經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡治療腎結石的臨床療效對比研究

皇甫佳文，顏 偉，張菊根，吳振啟，郭劍明

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700）

臨床研究

經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡治療腎結石的臨床療效對比研究

皇甫佳文1，顏 偉1，張菊根1，吳振啟1，郭劍明2

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700）

目的：通過采用兩種手術方法－經皮腎鏡碎石術或輸尿管軟鏡對腎結石患者進行治療，對其臨床療效和安全性進行探討和比較。方法：回顧性分析2015年1月至2015年11月接受腎結石治療的患者85例為研究對象，其中采用經皮腎鏡碎石取石術治療的患者43例，為PCNL組，42例腎結石患者采用輸尿管軟鏡治療，為URL組；比較2種治療方法的手術時間、手術出血率及結石清除率的差異。結果：兩種手術方法對腎結石患者的結石清除率進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05)；而兩組手術時間及手術出血率比較差異則具有統計學意義（P＜0.05)。結論：經皮腎鏡碎石術具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，但治療過程中可能導致大出血；輸尿管軟鏡治療腎結石則使傷口接近無創(chuàng)，同時具有出血少，療效確切等優(yōu)點，效果優(yōu)于經皮腎鏡碎石術，值得臨床推廣。

經皮腎鏡碎石術； 輸尿管軟鏡； 腎結石

本研究通過對腎結石患者使用經皮腎鏡碎石術或輸尿管軟鏡進行治療，以手術時間、手術出血率、結石清除率為觀察指標，對比研究了兩種不同手術方式治療腎結石的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 基本資料：選擇85例2015年1月至11月來我院進行診治并接受住院治療的腎結石患者為研究對象，其中男性50例，女性35例，年齡為35～69歲，根據手術方案的不同將85例研究對象分為兩組，采用經皮腎鏡碎石取石術治療的患者43例，為PCNL組，42例腎結石患者采用輸尿管軟鏡治療，為URL組。納入標準：①經B超、尿路平片、靜脈腎盂造影（IVU）或腎臟CT確診為腎結石，同時了解結石的大小、位置及腎功能等情況；②機體的主要臟器（包括心、腦、肺、腎等）功能基本正常，血糖及血壓平穩(wěn)，可耐受手術與麻醉。排除標準[1]：①伴有嚴重的心肺功能不全，無法進行麻醉及手術者；②伴有明顯或潛在的腎臟腫瘤患者；③尿常規(guī)白細胞2＋以上者、尿培養(yǎng)陽性、膿腎者。結合兩種手術適應癥及臨床經驗同受試患者及家屬溝通其利弊后自行選擇手術方式并簽署知情同意書，且院倫理委員會同意此研究方案。兩組患者一般資料（年齡、性別、結石直徑）之間進行統計學分析和比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具體結果見表1。

表1 兩組患者基本資料（±s)

表1 兩組患者基本資料（±s)

組別　　例數　　男/女　　平均年齡（歲）結石直徑（mm）PCNL組　43　28/15　48.3±16.9　18±5 URL組　42　29/13　45.9±18.2　19±5 t/χ2值　?。?.551　0.613　0.299 P值　?。?.682　0.602　0.965

1.2 方法[2]：輸尿管軟鏡組（URL組）：應用連續(xù)硬膜外或氣管插管對行全身麻醉后，采用截石位，由尿道將輸尿管硬鏡插入后檢查尿道和膀胱，對可能存在的異常進行觀察，確定病變類型（狹窄或迂回等）。對于有輸尿管支架管留置的患者，先移除輸尿管支架管后在患側輸尿管置入斑馬導絲。將輸尿管軟鏡安裝在專用的腔鏡設備架上，連接相關設備，組裝輸尿管軟鏡，進入膀胱找到輸尿管開口，將導絲插入后在其順引的情況下置入輸尿管軟鏡，至腎盂將導絲拔出后找尋結石。對于存在于腎盞的結石患者，應對腎盞進行逐個尋找，需要時對鏡體進行旋轉及緩慢彎曲。結石找到后，插入200μm鈥激光光纖，頻率設定為10～25Hz，能量設定為1～1.5J、光纖直接將結石擊碎，碎成＜3mm的碎塊或成粉末狀，經輸尿管導引鞘將碎石通過擠壓水管沖出后，用輸尿管軟鏡繼續(xù)檢查，確保無結石殘留，將導絲插入，在其引導和監(jiān)測下將輸尿管軟鏡和導引鞘慢慢退出。然后將6F輸尿管支架管通過導絲置入，留置16F導尿管。患者術后應用抗菌素48h，3d后復查KUB，并隨訪術后4周清石率。

經皮腎鏡碎石術組（PCNL組）：應用連續(xù)硬膜外麻醉行全身麻醉后，對患者取截石位，術者操作輸尿管硬鏡置入尿道，檢查輸尿管開口有無病變特征。借助于膀胱鏡的監(jiān)測，將6F輸尿管導管逆行插入于患側，留置腎盂。完成后將輸尿管硬鏡退出，留置16F導尿管，改變體位，俯臥位將腰部墊高，常規(guī)進行消毒，經輸尿管導管末端加壓注入生理鹽水，制造“人工腎積水”。在B超的導引定位下，經穿刺架采用18G針對目標腎盞進行穿刺，穿刺成功則有尿液流出（若出現落空感則拔出針芯）。通過穿刺針在腎集合系統置入導絲后，將穿刺針退出。穿刺成功后，沿導絲運用12F筋膜擴張器擴張通道，引出尿液后將筋膜擴張器退出，然后將球囊擴張器置入，沿球囊把24F金屬鞘管套入至腎集合系統，引出尿液后，將球囊擴張器退出。通過鏡鞘把腎輸尿管軟鏡置入，觀察并發(fā)現結石后，運用EMS系統超聲探針負壓吸石、碎石。對于較硬的結石，則先將結石擊碎，鉗取取出或灌注水壓沖洗，取石完成后腎鏡復查，確保無殘留。找到輸尿管上端開口，于輸尿管置入導絲，然后通過導絲將6F輸尿管支架管置入輸尿管內，留置22F腎造瘺管?；颊咝g后應用抗菌素48h，3d后復查KUB，術后5～7d若無出血、梗阻和發(fā)熱等臨床癥狀出現，可拔除腎造瘺管，并隨訪術后4周清石率。

1.3 統計學處理：數據統計與分析應用SPSS17.0數據包，計量資料以（±s）表示并進行兩獨立樣本t檢驗，計數資料以率描述并進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

PCNL組的手術時間低于URL組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；PCNL組術中及術后共有5例患者出血，而URL組術中均未出血，且術后僅有1例患者出血，出血率與PCNL組比較差異具有統計學意義（P ＜0.05）；兩種手術方式治療腎結石的術后4周結石清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），具體結果見表2。

表2 兩組患者的手術結石清除率、手術時間及術中與術后出血發(fā)生率的比較n（％)

3 討 論

結石病是人體異常礦化所致的一種以鈣鹽或脂類積聚成形而引起，是一種全球性疾病，多發(fā)于泌尿系統。因此治療該種疾病一直是泌尿外科醫(yī)生的工作重心。雖然現今對引起泌尿系結石形成的原因研究尚不透徹，但是近年來研究表明腎結石的發(fā)病主要與食物擁有過量的高鈣和高蛋白有關，這些物質可使人體中的尿草酸、尿鈣及尿酸的含增加，而酸性環(huán)境則更加容易生長腎結石。

對于可以耐受外科手術或藥物緩解無效的患者，其為主要治療方法。而隨著醫(yī)學技術的不斷研究，外科治療措施也不斷發(fā)展，包括：逆行輸尿管軟鏡碎石術、開放取石術、ESWL、腹腔鏡取石術、PCNL[3]。但開放性治療腎結石手術都存在一些明顯的缺點，例如損傷大，術中出血量大，解剖結構復雜，并且術后對腎功能以及患者的恢復速度都具有不同程度的影響。但20世紀90年代以來隨著泌尿內鏡技術的不斷發(fā)展，治療腎結石的主要手段為經皮腎鏡碎石術及輸尿管軟鏡取石術。經皮腎鏡碎石術雖是治療復雜性腎結石的金標準，但其臨床仍有具有術中及術后出血量以及對腎實質有一定損害的缺點，因此在治療非復雜性腎結石時仍需慎重考慮該種方法的可行性。

本研究對比了經皮腎鏡碎石術及輸尿管軟鏡取石術兩種不同手術方式治療腎結石的療效和安全性，結果表明兩種手術方式治療腎結石的術后4周結石清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05），PCNL組的手術時間雖低于URL組，差異具有統計學意義（P＜0.05），但URL組的術中及術后出血率卻低于PCNL組，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明輸尿管軟鏡取石術在治療非復雜性腎結石治療效果與經皮腎鏡碎石術相當，但前者的安全性卻高于后者。

在治療非復雜性腎結石時，經皮腎鏡碎石術雖具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點，但治療過程中可能導致大出血；而輸尿管軟鏡治療腎結石則使傷口接近無創(chuàng)，并且也具有出血少，療效確切等優(yōu)點，其應用安全性優(yōu)于經皮腎鏡碎石術，值得臨床推廣，對臨床上制定高效、合理的治療手段具有積極意義。

[1]王一行，關超.PCNL與FURL在腎結石治療中的應用進展[J].海南醫(yī)學院學報，2014，22（4)：414～416.

[2]喬明洲，張海芳，周晨龍，等.腎結石患者經皮腎鏡碎石術后結石殘留影響因素分析[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95（44)：3617～3619.

[3]Rastinehad A R，Andonian S，Smith A D，et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy[J].Journal of endourology，2009，23（10)：1763～1767.

上海市醫(yī)學重點?？平ㄔO計劃資助，（編號：ZK2012A29）

1006－6233（2016)10－1683－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.041