急性冠脈綜合征患者接受經皮冠狀動脈介入治療前后抗凝策略探討

袁玉臣

【摘要】急性冠脈綜合征，包括ST段與非ST段抬高型心肌梗死以及不穩定型心絞痛等。急性冠脈綜合征治療主要包括抗凝與抗血小板兩大部分；強效抗凝與抗血小板藥物的使用，對急性冠脈綜合征患者缺血事件的減少有著很大作用；但急性冠脈綜合征患者接受PCI（經皮冠狀動脈介入治療），使用抗凝與抗血小板藥物，導致圍手術期的出血機率提高，且出血過度又會導致死亡、卒中、心肌梗死等發生。因此改變急性冠脈綜合征患者PCI治療前后的抗凝方案，對降低并發癥的發生與療效的提高均有重大的作用。

【關鍵詞】急性冠脈綜合征；PCI；抗凝治療；臨床分析

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.04.0.02

冠心病居目前臨床中人類死亡原因的首位，而其中的急性冠脈綜合征（ACS）極為兇險，致殘致死率極高；其主要病理機制是由于機體冠脈內十分不穩定，常發生破裂、潰瘍以及血小板激活聚集等情況，從而形成血栓。ACS患者出現急性心血管事件的原因主要是由于冠脈易損斑塊破裂以及斑塊的不穩定。PCI治療過程中由于支架的置入或者球囊的擴張必然發生醫源性的內皮損傷與血栓、斑塊碎片等脫落，且PCI治療操作相關器械等多種原因，會使機體凝血途徑啟動，致使血栓形成風險增加，因此PCI治療中抗凝藥物的使用十分關鍵；但抗凝藥物的使用，雖然使ACS缺血事件有所降低，同時也會患者提高出血的風險[1]。對于如何在出血風險與PCI不良事件發生的關系中權衡，目前已經成為醫學學者所研究思考的問題之一。近年來，不斷有新型的抗凝藥物出現，為行PCI治療的ACS患者提供了更好的選擇，筆者就急性冠脈綜合征患者行PCI治療前后抗凝藥物的使用進行分析與總結，現報道如下。

1 抗凝藥物直接抑制劑

1.1 阿加曲班

在抗凝藥物直接抑制劑中，阿加曲班屬于可逆性的藥物，主要是經肝臟進行清除代謝，因此肝功能不全的患者禁止使用此藥物，但對于發生HIT（肝素誘導血小板減少癥）與腎功能不全的患者卻十分使用。阿加曲班能夠對結合凝血塊的凝血酶與游離的凝血酶進行抑制，同時還能夠對凝血酶所誘導的血小板凝聚反應產生抑制。有研究通過對接受PCI治療的HIT的ACS患者進行研究發現，參與研究的患者約有97.8%患者可迅速有效的發揮抗凝作用，同時出血風險也無增加。提示，阿加曲班的抗凝作用顯著，且十分適用于HIT的ACS患者，但其安全性評估還有待進一步的研究。

1.2 比伐盧定

比伐盧定與阿加曲班同屬可逆性的凝血酶直接抑制劑，其雖屬于人工合成藥物，但相較于一般肝素，其優勢在于無需輔助因子便可起著抑制結合凝血塊的凝血酶的作用，不僅半衰期較短，還能不受血小板產物所影響。錢方毅[2]學者分別單用比伐盧定與肝素聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者進行研究，結果發現單用比伐盧定的患者發生不良臨床反應、出血、死亡的等事件的發生機率明顯降低，而24 h內發生急性支架內血栓風險高于應用肝素聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者，但數據比較，無統計學意義。錢方毅[2]學者還通過聯合應用比伐盧定與肝素發現，能夠明顯降低24 h內行PCI的ACS患者，急性血栓事件24 h內發生的機率。提示目前比伐盧定對于CTO病變的患者尚不食用，因此在行PCI治療前未使用氯吡格雷與普通肝素的患者使用比伐盧定應謹慎，避免出現急性支架內血栓。

2 抗凝藥物間接抑制劑

臨床中常使用的間接抗凝藥物抑制劑，如普通肝素、依諾肝素。其中普通肝素主要是通過同抗凝血酶Ⅲ的δ氨基賴氨酸殘基相結合從而形成的肝素凝血酶Ⅲ復合物，使凝血酶Ⅲ滅活凝血因子速度加快，以達到抗凝效果。在臨床PCI治療抗栓的重要輔助藥物中普通肝素占重要位置，但其也存在一定局限性，其抗凝的活性主要依賴與凝血酶相結合，對凝血酶原復合物中Xa與纖維蛋白以及內皮表面結合Ⅱa無法進行滅活，且不能與凝血塊結合的凝血酶相結合，結合血小板釋放血小板4因子會導致肝素抗凝效應出現較大的個體差異。因此對于普通肝素的使用必須對其劑量進行控制，監測其活化凝血的時間。依諾肝素相較于普通肝素，其半衰期較長，且同血漿蛋白的結合十分少，抗凝血因子Xa效果強，生物利用度也較高，個體間差異小，對普通肝素的局限性進行了補充。對于依諾肝素應用于腎功能正常者不需要進行實驗監測，對于進行保守治療的非ST段抬高型心肌梗死患者應用依諾肝素治療，相較于普通肝素而言發生缺血性事件的機率較小[3]。

3 Xa因子抑制劑

Xa因子抑制劑有磺達肝癸鈉、利伐沙班等。其中磺達肝癸鈉屬于簡直Xa因子抑制劑，相較于依諾肝素與普通肝素，凝血酶親和力更高，Xa因子的滅活活性更強。有研究顯示，在行PCI的ACS患者中，單用磺達肝癸鈉，半年內出血與死亡機率低于單用依諾肝素患者，且磺達肝癸鈉與依諾肝素均能使ACS短期缺血事件降低，且磺達肝癸鈉長期預后更好，風險更低；但也有研究發現磺達肝癸鈉與依諾肝素相比，其血栓形成機率更高，因此可聯合普通肝素治療。利伐沙班屬于新型口服的Xa因子直接抑制劑，其不僅起效快，其還能高度選擇性有競爭性地同Xa因子活性位點進可逆性的結合，對結合與游離的Xa因子與凝血酶原活性進行抑制。有研究將利伐沙班應用于ACS患者中，結果發現，在PCI治療中權衡出血風險與抗栓效應，其對ACS患者的臨床獲益顯著[4]。

4 結 語

根據ACS患者具體情況不同，在PCI治療前后可應用不同的抗凝藥物，如出血風險高者，更適用比伐盧定，而依諾肝素代替普通肝素進行治療；對非ST段抬高型的患者行PCI，應立即使用磺達肝癸鈉作為首選藥物[5]，且使用中可聯合普通肝素降低導管內血栓的形成機率；對于術后無并發癥者，抗凝藥物可停止使用。低于HIT行PCI的ACS患者，更加適用阿加曲班，但安全性有待進一步的研究。利伐沙班對ACS行PCI的患者，能夠更有效的平衡其出血與抗栓的

關系。

參考文獻

[1] 王小東，劉學波.急性冠脈綜合征新型抗凝藥物研究進展[J].國際心血管病雜志，2015，42（1）：6-9.

[2] 錢方毅.抗凝藥物在急性冠脈綜合征臨床應用的進展[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2012，07（2）：101-104.

[3] 楊超君，楊 俊.冠心病的早期干預及抗血小板、抗凝治療新進展[J].中國老年學雜志，2014，（18）：5292-5294.

[4] 馬 芬.急性冠脈綜合征患者抗凝、凝血、纖溶系統指標的變化及意義[J].中國醫藥導刊，2012，14（6）：1008-1009.

[5] 劉 靜，柴若楠，張明磊，陳渝寧.凝血指標、D-二聚體、FDP及抗凝血酶Ⅲ在肺癌診治中的意義[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（23）：3170-3171

本文編輯：孫春宇