重癥監護病房血流感染的臨床特點和病原學分析

陳瑞娟， 芮慶林， 郭 濤， 望亭松， 李 潔， 楊之濤， 毛恩強， 陳爾真

重癥監護病房血流感染的臨床特點和病原學分析

陳瑞娟1， 芮慶林1， 郭 濤1， 望亭松2， 李 潔*， 楊之濤2， 毛恩強2， 陳爾真2

目的 分析重癥監護病房醫院獲得性血流感染（NBSI）患者的臨床特點、流行病學和病原菌對抗菌藥物敏感性，為NBSI的預防和經驗性用藥提供參考。方法 回顧整理2010年1月－2013年7月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥監護病房被診斷為NBSI患者的臨床資料和病原學結果并對其進行描述性統計分析。結果 共有239例患者發生285例次的NBSI，分離出318株病原微生物，其中復數菌感染者27例。男性158例（66.1 %），女性81例（33.9 %），平均年齡（62.5±14.8）歲。常見的基礎疾病為心血管病83例（34.7 %）和肺部感染54例（22.6 %）。最常見的誘發因素為留置中心靜脈導管212例（88.7 %），其次為留置導尿管187例（78.2 %），機械通氣174例（72.8 %）。患者存活114例（47.7 %），死亡125例（52.3 %），其中以合并鮑曼不動桿菌的復數菌感染者的病死率最高，達85.7 %。分離得革蘭陽性菌137株（43.1 %），革蘭陰性菌141株（44.3 %），真菌40株（12.6 %）。5種最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌68株（21.4 %），鮑曼不動桿菌35株（11.0 %），屎腸球菌27株（8.5 %），肺炎克雷伯菌26株（8.2 %）和金黃色葡萄球菌（金葡菌）20株（6.3 %）。凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌中甲氧西林耐藥菌株占各自菌種的82.4 %和75.0 %。鮑曼不動桿菌耐藥性嚴重，其對阿米卡星敏感率最高僅為22.9 %，其次為頭孢哌酮-舒巴坦，敏感率20.0 %。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南的敏感率分別為73.1 %、65.4 %和57.7 %。白念珠菌為最常見的念珠菌（14株, 4.4 %），對兩性霉素B的敏感率為100 %，對伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑的敏感率分別為92.9 %、85.7 %和71.4 %。結論 重癥監護病房NBSI中革蘭陰性菌的比率略高于革蘭陽性菌，NBSI的病死率高，因此嚴格的感染控制措施非常重要。

醫院獲得性血流感染； 重癥監護病房； 抗菌藥物敏感性試驗

醫院獲得性血流感染（nosocomial blood stream infection，NBSI）是一種全身性重癥感染疾病，病死率21 %～48 %[1]。近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應用以及侵襲性診療技術的開展，NBSI在重癥監護病房（ICU）的發生率逐年增高，引起血流感染的病原菌譜和耐藥性也不斷變化，研究血流感染的病原菌構成及耐藥性可為血流感染的經驗性治療提供依據。本研究對上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院2010年1月－2013年7月成人ICU中確診為NBSI的臨床和病原微生物資料進行回顧性統計分析。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2010年1月－2013年7月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科、呼吸科、外科和心胸外科ICU中發生血流感染患者的臨床資料，包括基礎疾病、誘發因素、疾病轉歸等進行回顧性調查。

1.2方法

1.2.1診斷標準 入住ICU 48 h后血培養分離出病原微生物，具有感染相應的臨床表現，同時參照我國衛生部醫院感染診斷標準診斷NBSI[2]。 常見皮膚定植菌需要至少2次血培養為相同菌株方診斷為陽性。

1.2.2復數菌感染 單次靜脈血培養分離出≥2種細菌或連續多次培養分離出≥2種細菌或其他病原微生物的血流感染統稱為復數菌感染。

1.2.3病原菌分離、培養、鑒定和藥敏試驗 所有血液標本按照醫院常規方法進行細菌分離、鑒定，去除同一患者同一次發作的重復菌株。所用BACTECTMFX血培養儀為美國BD公司產品。VITEK 2-compact全自動細菌鑒定儀， 原裝革蘭陽性菌（GNI）和革蘭陽性菌（GPI）鑒定卡為法國BioMérieux公司生產。藥敏質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212。VITEK 2-compact YST真菌鑒定卡為法國BioMérieux公司生產，質控菌株為白念珠菌ATCC 14053。使用ATB FUNGUS 3真菌藥敏試劑盒進行藥敏試驗，質控菌株為近平滑念珠菌ATCC 22019和克柔念珠菌ATCC 6258。藥敏結果遵循美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）規定的紙片法及當年更新的判斷標準認定敏感或耐藥。

2　結果

2.1臨床特點

2.1.1一般情況 239例患者中，男158例（66.1 %），女81例（33.9 %），平均年齡（62.5±14.8）歲，共發生285例次NBSI，培養獲得318株病原體。

2.1.2基礎疾病 基礎疾病中心血管疾病最常見，共83例（34.7 %，其中冠心病58例，心臟瓣膜病18例），肺部感染54例，腫瘤32例（包括實體瘤28例和血液系統惡性腫瘤4例）。其他基礎疾病包括糖尿病21例（8.8 %），腎功能不全9例（3.8 %），腦血管疾病7例（2.9 %）。

2.1.3誘發因素 手術97例（40.6 %），其中胸部手術34例，腹部手術30例，胸腹部聯合手術33例。留置中心靜脈導管212例（88.7 %），留置導尿管187例（78.2 %），機械通氣174例（72.8 %），血液透析37例（15.5 %）， 使用免疫抑制劑4例（1.7 %）。

2.1.4科室分布 239例患者分布在外科ICU 71例（29.7 %），急診ICU 57例（23.8 %），心胸外科ICU 79例（33.1 %），呼吸科ICU 32例（13.4 %）。

2.1.5病情轉歸 239例患者中存活114例（47.7 %），死亡125例（52.3 %）。

2.2病原學特點及分布

2.2.1病原菌檢出率 期間ICU共送檢血培養標本5 291份，其中陽性標本318份，血培養送檢標本數逐年增加但陽性率逐年下降，見表1。

表1　血培養病原菌檢出率Table 1 Prevalence of pathogens in blood samples [n（ %）]

2.2.2菌株種類和構成比 在檢出的318株臨床分離菌中，革蘭陽性菌137株（43.1 %），革蘭陰性菌141株（44.3 %），真菌40株（12.6 %）。其中2010、2011年革蘭陽性菌較革蘭陰性比例高，而2012、2013上半年革蘭陰性菌所占比例高于革蘭陽性菌。

最常見的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌68株（21.4 %），包括表皮葡萄球菌31株（9.7 %）、溶血葡萄球菌19株（6.0 %），鮑曼不動桿菌35株（11.0 %），屎腸球菌27株（8.5 %），肺炎克雷伯菌26株（8.2 %），金葡菌20株（6.3 %），大腸埃希菌16株（5.0 %），白念珠菌14株（4.4 %）。各種病原菌逐年分布見表2。

表2　2010－2013年血流感染病原菌構成Table 2 Distribution of 318 pathogenic isolates during the period of 2010 to 2013 [n（ %）]

2.2.3復數菌感染比率 在285例次NBSI中，復數菌感染27例（9.5 %），其中≥2種細菌21例（7.4 %），≥2種真菌2例（0.7 %），細菌和真菌混合感染4例（1.4 %）。復數菌感染中最常出現的合并菌為鮑曼不動桿菌共7例，其中死亡6例。

2.2.4各科室主要菌株分布 呼吸科ICU中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的比例相同，為39.0 %，但構成比最高的菌為肺炎克雷伯菌（12.2 %）和白念珠菌（12.2 %）；急診ICU中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌的比例分別為50.8 %、35.8 %和13.4 %，構成比最高的細菌為表皮葡萄球菌（11.9 %）和屎腸球菌（11.9 %）；外科ICU中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌的比例分別為44.1 %、46.1 %和9.8 %，構成比最高的細菌為鮑曼不動桿菌（17.6 %）；心胸外科ICU中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌的比例分別為38.9 %、50.0 %和11.1 %，構成比最高的細菌為表皮葡萄球菌（11.1 %）。

2.2.5死亡患者的病原菌分布及構成 在114例次革蘭陽性菌感染中，死亡52例（45.6 %），致死病原菌最多是凝固酶陰性葡萄球菌23例，其次為屎腸球菌14例；在113例次革蘭陰性菌感染中，死亡54例（47.8 %），致死病原菌最多為鮑曼不動桿菌（18例），其次為肺炎克雷伯菌14例；在31例次真菌感染中，死亡19例（61.3 %），病原菌最多為白念珠菌8例；復數菌27例次感染中，死亡13例（48.1 %）。

2.3藥敏試驗結果

2.3.1革蘭陽性菌 凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌中甲氧西林耐藥株分別占82.4 % 和75.0 %，甲氧西林耐藥株對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率較高，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對利福平的敏感率較甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）高；腸球菌屬中屎腸球菌和糞腸球菌僅對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的敏感率較高，見表3。

表3　革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率Table 3 Susceptibility of gram positive organisms to antimicrobial agents [n (%)]

2.3.2革蘭陰性菌 不發酵糖革蘭陰性桿菌中常見的有鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌耐藥最為嚴重，對阿米卡星的敏感率最高為22.9 %，其次是頭孢哌酮-舒巴坦20.0 %。銅綠假單胞菌對阿米卡星的敏感率最高為86.7 %，對哌拉西林、頭孢他啶、環丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率皆為80.0 %。腸桿菌科細菌常見的有肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，藥敏結果顯示前者對碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率明顯低于后者。肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感率最高為73.1 %，其次為亞胺培南65.4 %；大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南的敏感率皆為93.8 %，見表4。

表4　革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率Table 4 Susceptibility of gram negative organisms to antimicrobial agents [n（ %）]

2.3.3真菌 真菌中念珠菌共37株（11.6 %，37/ 318），占真菌血流感染的多數，其中白念珠菌最多為14株（4.4 %），其次為光滑念珠菌6株（1.9 %），熱帶念珠菌5株（1.6 %），近平滑念珠菌4株（1.3 %）。常見念珠菌對5- 氟尿嘧啶和兩性霉素皆敏感，白念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌對伊曲康唑的敏感性一般，熱帶念珠菌對氟康唑敏感率最低，近平滑念珠菌對常用抗真菌藥物敏感，見表5。

表5　念珠菌對抗菌藥物的敏感率Table 5 Susceptibility of Candida species to antifungal agents [n（ %）]

3　討論

血流感染為全身性的重癥感染，患者住院時間長，治療費用高，嚴重者可導致休克、彌散性血管內凝血和多臟器功能衰竭，病死率極高。血流感染病原菌的構成比和耐藥性不斷發生演變，耐藥菌、條件致病菌和其他少見細菌在血流感染中的分離率明顯增多，病死率也不斷增加，動態監測血流感染病原菌的分布和耐藥性既是臨床微生物學的重要課題也是進行醫院感染監測、指導合理選擇抗菌藥物、防止細菌耐藥的重要手段。

2010年1月－2013年7月上海瑞金醫院ICU239例患者血培養分離的318株病原菌中，革蘭陰性菌141株（44.3 %）略高于革蘭陽性菌137株（43.1 %），真菌40株（12.6 %），其中2010、2011年革蘭陽性菌較革蘭陰性菌比例高，而2012、2013年上半年革蘭陰性菌所占比例高于革蘭陽性菌，提示革蘭陰性菌的比例正逐年升高，這與國內外研究結果一致[3-5]，也有報道NBSI以革蘭陽性菌為主[6-8]。本研究結果顯示在285例次NBSI中，復數菌感染27例（9.5 %），低于WISPLINGHOFF等[8]報道的13 %復數菌血流感染和SANCHO等[9]報道的ICU患者復數菌血流感染20.2 %的比例，且他們還發現復數菌感染并沒有顯著增加病死率只是增加了住院天數和住院費用。本研究結果同樣顯示復數菌感染的病死率為48.1 %，略高于革蘭陰性菌的47.8 %和革蘭陽性菌的45.6 %，低于真菌感染病死率（61.3 %）。

革蘭陰性菌中最常見為鮑曼不動桿菌，該菌對阿米卡星敏感率最高（22.9 %），其次為頭孢哌酮-舒巴坦（20.0 %），耐藥頗為嚴重。鮑曼不動桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫院環境，易在住院患者皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[10]，是年老體弱、慢性疾病和免疫功能低下患者合并感染的常見病原菌。本研究鮑曼不動桿菌感染者多數為外科術后危重患者，住院時間較長、接受過機械通氣、深靜脈置管、導尿等侵襲性操作多，抗生素使用比率較高均可能導致鮑曼不動桿菌感染。“中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識”中指出鮑曼不動桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細菌和/或真菌的感染，鮑曼不動桿菌感染患者病死率高[11]，本研究結果顯示復數菌感染中最常出現的合并細菌為鮑曼不動桿菌，合并有鮑曼不動桿菌的復數菌感染病死率達85.7 %，遠高于復數菌感染的平均病死率48.1 %。

腸桿菌科細菌常見的有肺炎克雷伯菌（26株，8.2 %）和大腸埃希菌（16株，5.0 %）。肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感率最高（73.1 %），其次亞胺培南（65.4 %），而其對哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率分別為53.8 %、57.7 %和53.8 %。大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南的敏感率皆為93.8 %，其對頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率僅為56.2 %。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起臨床感染的重要條件致病菌，其耐藥機制與產質粒介導的超廣譜β內酰胺酶（ESBL）和頭孢菌素酶（AmpC）有關，而且細菌在產ESBL同時也可產碳青霉烯酶等，還可以伴有膜通透性改變等其他耐藥機制，導致對各類抗菌藥物出現不同程度的耐藥[12]。本次結果顯示大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦的敏感率高于頭孢哌酮-舒巴坦，這與陳梅莉等[13]報道的他唑巴坦的抗菌效果優于舒巴坦一致，但具體原因仍有待進一步的研究。

凝固酶陰性葡萄球菌共計68株（21.4 %），是最多見的NBSI致病菌，包括表皮葡萄球菌31株（9.7 %），溶血葡萄球菌19株（6.0 %），與WISPLINGHOFF等[8]報道相仿。近年來凝固酶陰性葡萄球菌已成為醫院感染的重要致病菌，但同時亦是最常見的污染菌，如何正確地鑒別感染菌與污染菌具有重要的臨床意義。污染菌至少應具備以下一項：①無明顯發熱及感染征象；②抽取血培養至藥敏結果回報7 d內患者體溫≤38 ℃，白細胞≤10×109/L；③根據患者血培養分離菌體外藥敏結果選擇敏感藥物治療無效；④長時間培養或連續多次多日培養，僅1次陽性且為皮膚正常菌群；⑤1次血培養分離出多于2種皮膚正常菌群；⑥分離到皮膚正常菌群后72 h內又分離出另一種細菌或真菌；⑦雙套血培養分離出不同種細菌。此外由于污染菌的菌量通常較少導致陽性檢出時間較長，因此血培養陽性報警時間長則提示可能是污染菌[14-15]。本結果顯示凝固酶陰性葡萄球菌為NBSI革蘭陽性菌中最主要的致病菌，與金葡菌同樣對萬古霉素、替考拉寧的敏感率較高，在90 %以上，但對其他抗菌藥物的敏感率不高。

本研究中念珠菌占NBSI的11.6 %，高于2014年CORZO-LEON等[16]報道念珠菌占血流感染的3.8 %：提示念珠菌血流感染的比例可能在上升，這與國內外的報道結果一致[17-19]。本研究以白念珠菌最常見（14株， 4.4 %）， 其次為光滑念珠菌（6株，1.9 %）。不同的是ADHIKARY 等[20]報道念珠菌血癥中最常見的為熱帶念珠菌（39.7 %）。中心靜脈置管被認為是NSBI最常見的誘發因素[21]，本研究中患者接受深靜脈置管、侵襲性操作、高能營養物質輸注等高危因素的比例較高，留置中心靜脈導管者達83.1 %，故臨床醫師對于真菌血流感染仍應保持足夠的警惕性。在我們的研究中白念珠菌對5- 氟尿嘧啶和兩性霉素B 100 %敏感，對氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感率分別為85.7 %、71.4 %和92.9 %。熱帶念珠菌對5- 氟尿嘧啶和兩性霉素B全部敏感，對伏立康唑敏感率一般、對伊曲康唑敏感率低。ADHIKARY等[20]研究提示盡管念珠菌對兩性霉素B的敏感率為92 %，但對伏立康唑敏感率為56 %，對氟康唑僅為36 %，這與本研究熱帶念珠菌的藥敏結果較為接近。本次結果顯示真菌NBSI的病死率高達61.3 %，遠高于COLOMBO等[22]描述的40 %真菌血癥病死率，這可能與近年來真菌耐藥性增加導致病死率隨之增加有關。

在NBSI患者中真菌感染的病死率最高為61.3 %，其次為革蘭陰性菌（47.8 %），最常見的致死細菌為凝固酶陰性葡萄球菌，其次為屎腸球菌和鮑曼不動桿菌。這可能與①凝固酶陰性葡萄球菌較高的檢出率和耐藥率；②外科ICU腹部手術較多，而腹部手術中受到屎腸球菌感染的概率較高；③鮑曼不動桿菌所致感染病死率高可能與其本身為條件致病菌容易導致免疫力低下人群致病以及近年來的耐藥率逐年提高，藥物抗感染治療效果差有關。

總而言之，ICU是NBSI的高發區，為減少血流感染的發生，應加強臨床無菌操作理念，嚴格執行洗手制度，盡量減少不必要介入性操作，對于確認血流感染者應根據藥敏結果選用適當的抗菌藥物治療；而且由于耐藥菌的不斷增加，感染控制措施的重要性將更加突出。

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Clinical and microbiological features of nosocomial blood stream infections in intensive care units

CHEN Ruijuan, RUI Qinglin, GUO Tao, WANG Tingsong, LI Jie, YANG Zhitao, MAO Enqiang, CHEN Erzhen. （Department of Emergency Medicine, Affi liated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China）

Objective To characterize the feature, prevalence and antimicrobial susceptibility of the pathogens isolated from patients with nosocomial blood stream infections (NBSIs) in intensive care units (ICUs) and provide evidence for prevention and empirical antimicrobial therapy of NBSIs. Methods Clinical and microbiological data were retrospectively collected from the ICU patients with NBSIs in Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2010 to July 2013. The data were subjected to descriptive statistical analysis. Results Two hundred and eighty fi ve episodes of NBSIs were identifi ed in 239 patients [158 males, 81 females; mean age (62.5±14.8) years]. A total of 318 strains were isolated from blood specimens, including multiple microorganisms from 27 patients. The common underlying diseases were cardiovascular disease (83 cases, 34.7 %) and pulmonary infection (54 cases, 22.6 %). Among the potential factors predisposing patients to BSI, central venous catheter was the most frequently identified factor (212 cases, 88.7 %), followed by urinary catheter (187 cases, 78.2 %), and mechanical ventilation (174 cases, 72.8 %). Finally, 114patients (47.7 %) were cured, while 125 patients (52.3 %) died. The highest mortality rate (up to 85.7 %) was found in the multipleorganism infection patients with A. baumannii infection. Among the isolates, gram-positive bacteria represented 137 (43.1 %), gramnegative bacteria 141 (44.3 %) and fungus 40 (12.6 %). The top fi ve microorganisms were coagulase-negative Staphylococcus (21.4 %, 68/318), A. baumannii (11.0 %, 35/318), E. faecalis (8.5 %, 27/318), K. pneumoniae (8.2 %, 26/318) and S. aureus (6.3 %, 20/318). A. baumannii showed higher resistance rate to the antibiotics tested than other microorganisms. About 73.1 %, 65.4 % and 57.7 % of the K. pneumoniae isolates were susceptible to amikacin, imipenem and meropenem, respectively. Candida albicans (4.4 %, 14/318) was the predominant fungal species. Conclusions Gram-negative bacilli were more prevalent than gram-positive bacteria in the BSIs acquired in ICU. NBSIs showed high mortality. Therefore, strict infection control measures are very important.

nosocomial blood stream infection; intensive care unit; antimicrobial susceptibility testing

R515.3

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0673-07

10.16718/j.1009-7708.2016.06.001

1. 南京中醫藥大學附屬醫院急診科，南京 210029；

2. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科；*微生

物科。

陳瑞娟（1979—），女，碩士研究生，副主任醫師，主要從事膿毒癥研究。

楊之濤，E-mail：yangzhitao@hotmail.fr。

2015-04-28

2016-05-31