原發性侵襲性肺曲霉病2例

劉本洪， 于 佳， 趙景全， 高松鳳， 王玉新， 徐永運

·病例報告·

原發性侵襲性肺曲霉病2例

劉本洪， 于 佳， 趙景全， 高松鳳， 王玉新， 徐永運

原發性； 肺疾病； 曲霉病

曲霉是條件致病真菌，多在免疫功能缺陷的人群致病。發生于無任何基礎疾病、免疫功能正常宿主的侵襲性肺曲霉病稱為原發性侵襲性肺曲霉病[1]，臨床罕見，且病死率高，極易誤診。現報道我院收治原發性侵襲性肺曲霉病2例，結合相關文獻進行分析，以提高對原發性侵襲性肺曲霉病的診斷意識。

1　臨床資料

病例1，患者男，61歲，因“發熱、咳嗽、咯痰1周，胸痛1 d”入院。患者為污水處理廠工人，平素體健。患者1周前受涼后出現發熱，體溫最高達39 ℃，伴咳嗽、咯痰、胸痛。胸部CT示：雙肺多發斑片狀高密度影，右肺下葉見厚壁空洞（圖1A）。體格檢查：體溫37 ℃，心率80 次/ min，心律齊，心臟各瓣膜區無雜音。血壓146/72 mmHg。呼吸 20次/min，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕啰音。實驗室檢查：白細胞 15.77×109/L， 中性粒細胞 12.44 ×109/L，淋巴細胞 1.52 ×109/L ，血小板350×109/L；超敏C反應蛋白 140 mg/L；降鈣素原＜0.1 μg/L；結核抗體陰性。診斷為肺部感染，予左氧氟沙星0.4 g，每日1次靜脈滴注癥狀無緩解，體溫最高達39 ℃。支氣管鏡檢查示支氣管黏膜炎癥，反復痰細菌培養、痰找抗酸桿菌、痰找真菌檢查均陰性，血培養陰性。1周后復查胸部CT示雙肺多發片狀實變影伴磨玻璃密度增高影，范圍較前擴大（圖1B），改用美羅培南1.0 g，每8小時1次靜脈滴注。半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）為1.073 μg/L（參考范圍：0～0.8 μg/L），1，3-β-D- 葡聚糖檢測（G試驗）陰性。考慮原發性侵襲性肺曲霉病可能性大，予伏立康唑第1天負荷量 400 mg，每12小時1次，靜脈滴注，第2天起維持量200 mg，每12小時1次，靜脈滴注，合并美羅培南抗細菌治療。2 d后患者體溫正常，10 d后復查胸部CT示雙肺高密度實變影較前吸收，2周后患者癥狀緩解，復查超敏C反應蛋白、血常規正常，好轉出院。出院后口服伏立康唑，200 mg，每12小時1次，隨訪期間無發熱，無咳嗽、咯痰等癥狀，復查胸部CT示雙肺高密度影逐漸吸收（圖1C，圖1D），3個月后停藥。

病例2，患者男，41歲，因“咳嗽、咯痰、發熱1周”入院。患者1周前無明顯誘因出現咳嗽，咯黃痰，痰液黏稠，伴發熱，最高體溫38.8 ℃，無咯血，無胸痛，院外靜脈滴注左氧氟沙星治療2 d無效。患者為銅廠廢棄銅處理工人，平素體健。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏82次/min，血壓132/82 mmHg，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及固定性濕啰音。胸部CT示雙肺炎癥，左肺支氣管擴張（圖2A）；實驗室檢查：白細胞 31.33×109/ L， 中性粒細胞 27.00×109/L，淋巴細胞 1.97 ×109/L，血小板 234×109/L；超敏C反應蛋白 194.9 mg/L；降鈣素原 4.28 μg/L；結核抗體陰性。 診斷為支氣管擴張并感染，予左氧氟沙星0.4 g/d靜脈滴注、哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g，每日2次靜脈滴注10 d，患者體溫降至37.5 ℃左右，但仍有咳嗽、咯大量黃痰，復查血常規：白細胞 20.42×109/L， 中性粒細胞 17.17 ×109/L，淋巴細胞 2.32 ×109/L，血小板 266×109/L；超敏C反應蛋白 61.6 mg/L。胸部CT示雙肺炎癥較前明顯進展（圖2B），考慮抗感染效果差，改用美羅培南1.0 g，每8小時1次靜脈滴注聯合萬古霉素1 g，每12小時1次靜脈滴注治療，1周后患者咳嗽、咯痰加重，體溫升至38 ℃左右。入院后連續2次痰培養曲霉陽性，G試驗277.2 ng/L（陽性＞100 ng/ L），GM試驗為1.08 μg/ L。考慮患者原發性侵襲性肺曲霉病可能，加用伏立康唑第1天負荷量400 mg，每12小時1次，第2天起予維持量200 mg，每12小時1次，同時合并美羅培南抗細菌治療。抗真菌治療7 d后患者癥狀緩解，復查超敏C反應蛋白、血常規正常，胸部CT示雙肺高密度實變影較前略吸收（圖2C），好轉出院。出院后繼續口服伏立康唑，200 mg，每12小時1次，隨訪期間無發熱，無咳嗽、咯痰等癥狀，復查胸部CT示雙肺高密度影逐漸吸收（圖2D），3個月后停藥。

圖1　胸部CT：雙肺實變影Figure 1 Chest CT images showing consolidations in both lungs

圖2　雙肺多發斑片影Figure 2 Chest CT images showing multiple patchy opacities in both lungs

2　討論

曲霉廣泛存在于自然界， 侵襲性肺曲霉病主要由煙曲霉引起，占85 %以上，其次為黃曲霉、黑曲霉，多在免疫功能缺陷或慢性病抵抗力低下時致病[2-3]。原發性侵襲性肺曲霉病主要發生于免疫功能正常的宿主，病情進展迅速，未經治療者病死率高達90 %以上[4-5]。患者多有霉菌環境暴露史，當人體長期處于存在大量曲霉孢子的環境，吸入的曲霉孢子量超過機體的防御能力時，便會導致肺部感染，并可能播散導致全身播散性感染。2例患者均為接觸曲霉孢子的工人，我們認為其主要致病因素為吸入職業環境中大量曲霉孢子。曲霉具有很強的嗜血管性，侵襲性肺曲霉病的主要病理特點表現為曲霉菌絲侵犯血管導致的血栓、壞死及出血性梗死等改變。CLANCY等[6]報道的12例原發性侵襲性肺曲霉病患者均死亡，其中有10例患者出現雙側肺浸潤，3例發生肺部空洞，2例出現淋巴結侵犯情況，經病理分析，4例患者是播散型曲霉病，3例患者出現肺栓塞及壞死改變。

原發性侵襲性肺曲霉病的臨床表現缺乏特異性，因真菌種類、病情輕重、病理類型的不同各異，VAIDEESWAR等[7]的研究表明發熱、氣短、咳黏液膿性痰、胸痛及咯血是最常見癥狀， 亦有40 %患者缺乏呼吸道癥狀或僅為發熱，另有部分患者因僅表現為喘息、呼吸困難而被誤診為支氣管哮喘。本文2例患者均以發熱、咳嗽、咯痰為主要表現，1例伴有胸痛，臨床表現與細菌性或病毒性肺炎難以區別。

侵襲性肺曲霉病患者胸部CT表現多變，以伴有暈輪征及空洞的結節影和以胸膜為基底的楔形實變影為最常見的征象，在疾病的不同階段，CT征象有所不同。暈輪征常在發病后5～7 d出現，對侵襲性肺曲霉病的早期診斷極其重要，新月征多在病后2～3周出現，為晚期征象。研究指出[8]，結節、實變及磨玻璃影3種病灶在不同免疫狀態的侵襲性肺曲霉病患者發生率無明顯差異，但免疫抑制者更容易出現多發病灶，可理解為免疫抑制的患者病變更易發生肺內播散。本組2例患者入院時均處于疾病早期，胸部CT以雙肺多發實變影、空洞為主要表現，1周后復查胸部CT病灶明顯進展，提示病情進展迅速，因此，對疑診侵襲性肺曲霉病的患者，胸部影像學的動態變化極其重要。

侵襲性肺曲霉病確診有賴于組織或除血液外的無菌體液分離或培養出非腐生曲霉，因此，當胸部CT有典型表現時，盡早行CT引導下經皮肺穿刺活檢對于疾病的診斷具有重要意義。此外，氣管鏡檢查可直觀地觀察病變的鏡下改變，并在病變部位抽吸分泌物或灌洗液培養，對診斷同樣具有很大幫助。研究表明[9]， 在診斷侵襲性肺曲霉病時，呼吸道標本培養的靈敏度僅為30 %，但對于多次痰培養曲霉陽性的肺炎患者，特別是抗感染治療無效時，一旦下呼吸道分泌物連續培養曲霉陽性，無論宿主免疫狀態如何，都應考慮侵襲性肺曲霉病的可能。而且，對于反復痰培養陰性的患者，也同樣不能排除侵襲性肺曲霉病的可能。體液GM試驗對診斷侵襲性肺曲霉病靈敏度達80.7 %，特異度達89.2 %，而G試驗對系統性真菌病的診斷有重要的篩查意義。不足之處在于2種方法均可受到藥物、食物、交叉感染等因素的影響而出現假陽性結果。

侵襲性肺曲霉病患者初始治療首選靜脈或口服伏立康唑，病情嚴重者首選靜脈方式。如初始治療失敗或對藥物不耐受，可選擇卡泊芬凈、米卡芬凈、兩性霉素B脂質體、泊沙康唑進行補救治療。初始治療不推薦常規采用聯合治療，而在標準治療不能耐受、多重耐藥菌感染或廣泛感染時可考慮聯合治療。

綜上所述，原發性侵襲性肺曲霉病發病快、病死率高，應引起臨床醫師的高度重視。對于廣譜抗生素治療無效或合并哮喘的肺炎患者，特別是有霉菌環境暴露史者，在積極抗感染及規范平喘治療無效時，均應想到合并曲霉感染的可能，做到及時診治，降低病死率。

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Primary invasive pulmonary aspergillosis: a report of 2 cases

LIU Benhong, YU Jia, ZHAO Jingquan, GAO Songfeng, WANG Yuxin, XU Yongyun. （Department of Respiratory Medicine, Dongying General Hospital, Dongying Shandong 257000, China）

R519.8

D

1009-7708(2016)06-0797-03

10.16718/j.1009-7708.2016.06.023

山東省東營市人民醫院呼吸內科，山東東營 257000。

劉本洪（1980—），男，醫學碩士，主治醫師，主要從事呼吸內科臨床工作。

于佳，E-mail：29way@163.com。

2015-09-28

2016-03-03