“分解住院”是騙保還是無奈

“分解住院”是騙保還是無奈

只住了一次院，醫院卻開了兩次出入院手續——通過“分解住院”，本應由醫院承擔的超額費用就變為新農合基金報銷。近日，南寧一鄉鎮衛生院被舉報通過上述手段“套取”新農合基金。而近年來類似違規現象時有出現，這究竟是為了騙保還是出于無奈呢？

200多人出院又入院藏何貓膩

有網友近日發帖稱，南寧市邕寧區蒲廟鎮衛生院通過“分解住院”等方式套取新農合資金。舉報人發給了記者蒲廟鎮衛生院2015年11月和12月的“分解住院”詳表。

記者看到，11月的表里共有30多人70多次的住院記錄，涉及新農合補助金額9萬多元，12月的表里包括200多人400多次的住院記錄，涉及的新農合補助資金達到44萬多元。名單上每名患者都有兩次住院記錄，而且絕大多數人兩次住院記錄相隔在一兩天之內；患者住院費用從幾百元到幾千元不等。

舉報人表示，2015年廣西鄉鎮衛生院出院病人人均醫藥費用僅有1200多元，但上述兩張圖中很多患者住院費用達到1800多元，質疑衛生院存在用高價藥、濫檢查、小病大治等問題。“以12月的統計來看，200多人分解出的400多人次已占到當月住院人次數的60%左右，明顯存在嚴重造假行為”，舉報人說，當地政府部門對于平均每人次住院費用有明確限額，蒲廟鎮衛生院將一次住院分為兩次，目的就是分解高額收費、“套取”新農合資金。

記者根據舉報人提供的名單進行了隨機調查，發現確實存在一次住院被分為兩次記錄、結算的情況。去年12月，家住邕寧區蒲廟鎮龍崗村的楊先生在蒲廟鎮衛生院住院兩次，兩次花費分別為1208元和1963.3元，報銷比例為88%。楊先生提供的病歷同樣記錄了兩段住院經歷，并有兩張新農合住院補償審批單。楊先生說，去年12月他曾因頸椎病到蒲廟衛生院住院一個多星期，其間并未出院，對于為何一次住院變成了兩次，楊先生表示并不知情。

另一位家住蒲廟鎮和合村的村民則這樣介紹她的兩段住院記錄：去年12月她因婦科病到蒲廟鎮衛生院住院，住了幾天之后，醫生告訴她要給她再辦一次入院手續，“說這樣可以多得補助”，最后她分兩次報銷了住院費1000多元。

“分解住院”因“時間緊急”？

針對舉報，邕寧區衛生和計劃生育局、蒲廟鎮衛生院負責人均表示“分解住院”、“分段報銷”情況的確存在，但是因慢性病患者增多等特殊情況引起，并不存在“惡意套取”新農合資金的“主觀故意”，而且新農合經辦機構審核發現問題后也并未支付相關費用。

邕寧區衛計局局長韋熙介紹，為確保新農合基金合理開支，遏制醫療機構濫檢查、小病大治等問題，邕寧區結合城區實際制定了新農合基金控費辦法，對醫療機構補償總額和住院人均費用等進行了控制，其中規定中心衛生院的住院人均費用標準為1800元/人次，超出這個標準的費用就須由醫療機構自身承擔。

蒲廟鎮衛生院院長黃冠瑛在接受記者采訪時承認“分解住院”違反規定。他稱，去年下半年，受天氣變化、政府給精神病患者發放住院補助、醫院新增數百張病床等因素影響，到醫院住院的重病患者和慢性病患者人數增加，這些患者治療費用較高、時間較長，每次住院費用大多超過人均限額。由于月底就要上交統計表、時間緊急，經醫院領導班子討論，便打算先將病人床位分解，之后再向主管部門請示。

據介紹，目前當地新農合結算方式采取的是醫院先墊付、之后再與新農合管理中心結算的辦法。邕寧區新農合管理中心主任黃翰親介紹，中心在審核蒲廟鎮衛生院上報數據中發現“分解住院”異常信息后進行了梳理統計，并拒絕支付相關費用，未造成新農合基金損失。

“分解住院”分走了誰的利益

“分解住院”不僅嚴重違反了醫療保險政策的規定，同時還侵犯了患者和醫保中心的利益，是相關政策明令禁止的做法。然而，“分解住院”如此折騰病人，卻是醫生知道，醫院知道，衛生主管部門知道，醫保中心都知道的事。近年來，相關部門已經習慣了這么做，醫保部門如此，醫院亦如此，沒有誰去主動改進這一制度糾正偏差，也沒有誰去認真研究、細化方案以更好地方便患者。面對質疑，相關部門習慣推諉，并且在習慣中麻木了，又在這種麻木中進一步放大了這一現象的不合理性。

我們不禁要問：“分解住院”究竟是分走了誰的利益呢？為何沒有誰去主動改進這一制度？

帶著疑惑，記者走訪了幾家醫院。在同某醫院的一位護士攀談時，記者了解到，醫院之所以會這樣做，是為了規避醫療保險的最高限額。醫保部門對醫院治療都有最高限額的規定。比如在三級醫院，交1500元的起付款，就可以花銷5000元左右的藥品和治療費用。然而當病人的開銷超過這5000元時，多出的部分醫保部門就不予報銷了。“如果病人花超了，多出的部分就要醫院來承擔，大多數醫院都不愿意承擔這筆費用，于是就想出這樣的‘土辦法’，來回避這筆額外費用帶給醫院的壓力。”

按照規定，定點醫療機構每年度對參保人員在規定的診療項目內合理醫療費實際支出額不到定額費用總額的90%的，按實際支出額計算；支出額在90%-100%之間的，按實際發生額結算后，另以節約部分70%的比例，獎勵定點醫療機構；當實際支出超過定額費用總額15%以內的，超支部分由定點醫療機構負擔20%，統籌基金負擔80%；當實際支出超過定額費用總額15%以上至30%的，超支部分由定點醫療機構負擔40%，統籌基金負擔60%；而當實際支出超過定額30%以上，超支部分全部由定點醫療機構負擔。這種做法很大程度上防止了定點醫療機構濫用藥、用貴藥等狀況，保證參保人員利益不受侵害。但對于醫院來說，超出的這筆費用無疑是一個很大的負擔。因此，才催生了“分解住院”現象的出現與蔓延。

“分解住院”對于醫院來說，是回避醫保超額費用的手段，那么回避的這部分費用，又“分解”去了哪里？病人在其中又扮演著怎樣的角色呢？一位曾負責過醫保工作的醫院工作人員表示，由于辦理了兩次或兩次以上入院手續，病人重復繳納了“門檻費”，這樣不僅加重了病人的負擔，也增加了醫療保險基金的支出。也就是說，醫院將原本應該自身承擔的這一部分超額費用，轉嫁到了病人和醫保基金的頭上。

如何斬斷“套取”新農合的手

另外，近年來，各地為控制醫保費用開支，對人均住院費用、住院時間、年度費用總額等均進行了不同形式的限制，一些醫療機構或患者出于自身利益考慮，除采取“分解住院”外，還采取“棄門診改住院”、“掛床住院”、“頻繁住院”甚至“虛造病歷”等手段“套取”新農合基金。

中國人民大學中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，相比于醫療和管理水平較高、患者集中的城市醫院，鄉鎮衛生院醫療水平有限、接收病人相對較少，但小病大治、虛開治療費用、掛床住院等不規范問題十分突出。

去年，貴州安順就破獲系列騙取新農合基金案件，涉案資金高達3400余萬元，當地一些新型農村合作醫療定點機構以看病專車接送、住院伙食免費等“好福利”招攬病人，背后卻通過偽造病歷、虛構治療過程、虛開賬單等大肆騙取新農合基金。

專家表示，針對種種“套取”新農合基金的問題，既要提升監管能力，加大處罰力度，也需調整和完善新農合基金使用、支付相關辦法，以實現控制新農合基金開支與保障實際醫療服務需求的平衡。

楊立雄表示，目前基層新農合經辦機構存在人手不足、專業性欠缺、信息化手段滯后等問題，下一步應對癥施策、加大投入，提升監管能力與水平，并進一步完善信息公示、社會誠信等制度，加大處罰力度；與此同時，也應根據基層醫療服務實際情況適當提升縣鄉一級醫療機構的費用限額，對于精神病、慢性病等特殊病種還應出臺專門的報銷支付辦法。

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會相關部門負責人表示，未來應不斷完善新農合支付方式改革政策，適應多元醫療衛生需求，動態調整支付標準，科學合理引導參合人員分級進行診療，并繼續加大對定點醫療機構監管、嚴肅查處各種違規違紀行為。

（新華網2016.8.8、《安徽日報》2009.8.11等）