紙質病案信息化管理的效果評價
——以福建三明市第二醫院病案信息化建設為例

姜月宜

三明市第二醫院 366000

紙質病案信息化管理的效果評價
——以福建三明市第二醫院病案信息化建設為例

姜月宜

三明市第二醫院 366000

隨著信息和計算機網絡技術的發展，為紙質病案管理改革提供了難得機遇。福建三明市第二醫院引進病案縮微數字一體化技術，對紙質病案進行信息化管理，檔案資源的共享，提高了病案檔案的利用效率及病案的安全性，并節省了大量存貯空間，取得良好的管理效益。

紙質病案；信息化；實踐效果

福建省三明市第二醫院始建于1937年，是一家集臨床、教學、科研于一體的三級綜合性醫院，醫院存有紙質醫療病案50余萬份。近年來，隨著信息化、大數據、互聯網+等各類有關醫院信息化概念的不斷出現，及醫院信息化建設的不斷深入推進，以及HIS、LIS、PACS、EMR等相關信息系統的陸續上線，為醫院的日常管理帶來了極大的方便，也為醫療病案管理手段的革新提供了難得的機遇。作為全國醫改的重點示范區三明市屬醫院，醫院抓住機遇、大膽改革，加快信息化建設步伐，率先采取縮微數字一體化技術對紙質醫療病案進行加工轉換，完成實現紙質病案縮微、數字化，納入縮微數字化管理系統進行信息化管理，取得了良好的管理效益。

一、紙質病案傳統管理向信息化管理模式轉變

2013年新頒發的醫療機構病歷管理條例明確規定：醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病案進行縮微處理后保存，為我們探索傳統紙質病案的管理改革提供了參考依據。有了政策依據，同時為盡快解決病案傳統管理方式帶來的不便，筆者醫院結合自身的實際情況，進行了廣泛深入的調研論證，適時引進了病案縮微數字一體化信息系統。

病案縮微數字一體化管理系統，是采用縮微技術與數字影像技術二者相結合的復合型技術，在對紙質的病案檔案原件進行拍攝的同時，同步產生一份縮微影像和一份彩色的數字影像，縮微影像用于病案原件具有法律效力的安全保存，數字影像用于醫院日常工作中的查詢與調閱。信息化條件下，這一管理系統起著紙質病案與電子病案的橋梁作用，可以有效地解決紙質病案存貯及利用等一系列問題，2015年醫院引進病案縮微數字一體化信息系統管理后，一舉實現了紙質病案傳統管理模式向信息化管理模式的轉變。

二、紙質病案縮微數字化的實施方案

結合醫院實際情況綜合考慮，計劃按階段分三期為期三年時間完成現存紙質老病案的縮微數字化處理，同時根據病案使用情況采取新老紙質病案同時進行數字化處理，第一期從2014年開始往前翻拍全本出院病案，第二期將2015年新紙質病案縮微完成后接著前期未做的老病案往前繼續翻拍，后期制作以此類推直至完成現存的所有紙質老病案。將縮微數字化系統與醫院電子病歷系統及實達老病案首頁管理系統有效對接，直接提取兩系統已有的電子首頁數據，實現資源共享的同時，可防止病案漏拍，保證縮微數據的準確，2002年以前沒有電子首頁的老病案，采用補錄的辦法完善首頁基本信息，并采用最新版疾病和手術操作ICD編碼對首頁疾病診斷及手術操作重新編碼，延續醫院整個病案數據的完整。縮微的紙質老病案下架打包異地存放，采用條形碼進行示蹤定位管理。專人負責做好與承包公司翻拍人員的病案交接工作，定期按一定比例抽查翻拍后的數字影像，缺陷數字病案及時重新翻拍，保證病案數字化影像的質量，目前已完成15萬份縮微病案。

三、縮微數字一體化技術管理的效果

病案縮微數字一體化信息管理系統經過一年多的運行，在極大提高醫院病案管理效益的同時，創造出可觀的經濟效益，得到了臨床科室及院內相關管理人員的一致認可，具體效果體現如下：

（一）提高病案應用效率。

1、提高復印效率。病案是患者在醫療機構診治情況的原始記錄，隨著醫改的深入及人們法律意識的不斷增強，病案資料作為醫療及保險付費、傷殘鑒定、法律訴訟的憑證更加廣泛地運用于社會，病案復印“窗口”也就成為醫院對外服務的重要窗口，病案檔案復印量不斷增加，傳統的病案復印模式已無法滿足當前人們對病案服務的需求，如遇丟失、錯位歸檔查找不到所需病案時易引起醫療糾紛。病案進行縮微數字化加工制作后，手工復印模式變為電腦打印，申請人需復印病案檔案資料時，病案管理人員只需通過系統進行快速檢索、選擇打印，系統設置了相應的打印套餐，如：醫保報銷、新農合、商業保險等，相關打印套餐的病案內容已全面設定好，同時在系統自動添加打印日志，準確記錄打印的相關內容，一鍵操作就可完成病案打印及登記工作，高效準確，簡化了原先查找、抽調、復印、歸位的病案復印環節，實現了真正意義上的信息化管理，復印一份病案約可節省十分鐘，縮短復印者排隊等候的時間，解決了擁擠現象，病案復印流程的改進，提高了復印效率，不僅減輕了病案管理人員的工作負荷，復印申請者同時也受益，服務滿意度提高，醫院取得良好的社會效益。

2、簡化借閱流程。系統實現了紙質病案信息的共享，醫護人員可通過網絡終端直接調閱病案，且可以多個用戶同時調閱同一份病案，不再局限于傳統的一本病案同一時段只能被一個用戶查閱的情況。當臨床醫生在對再入院的患者進行診療的過程中需要調取患者在本院的歷次病案時，可直接通過醫院HIS、電子病歷系統單點登錄，便捷的查詢到當前所需病案，并可根據需求定位到此病案的具體內容，如首頁、病程記錄、手術記錄等，只有當需借閱跨科以往病案時才需持審批單到病案室辦理借閱手續，為臨床醫護人員及病案人員節約了大量的寶貴時間，也為醫院節約了部分醫療資源，提高了醫療質量與管理效益。

3、方便科研。科研人員進行課題研究時，需調閱大量病案資料，傳統的病案查詢與利用主要依靠人力在庫房對病案進行逐份、逐架進行查找，即使經驗豐富的病案人員也很難高效查找大量的病案原件，使用后又需按順序逐份上架存放，科研數據需依靠手工整理匯總，不僅工作量大且效率低。病案縮微處理后，科研人員通過系統的病案號批量查詢、疾病名稱及編碼、手術名稱及編碼、診療情況等不同條件進行檢索，可快速從海量病案資料中獲取所需數據進行匯總統計分析，有利于醫院科研的開展。

（二）提高病案安全性

1、異質異地備份保證了病案的安全。紙質病案因其特殊性，不但怕火、怕水、怕霉變，而且是“孤本”僅有一份，一旦丟失或損毀，將無法彌補。傳統的病案管理模式，紙質病案原件頻繁的被利用，破損、遺失等是不可避免的，影響了病案的使用壽命。病案縮微數字一體化與信息管理系統上線以來，通過系統就可在線查閱所需的病案檔案資料，紙質病案原件基本不再使用，裝箱異地存放于庫房中，對原件起到了很好的保護作用，有效延長了病案的壽命，縮微膠片存放于恒溫存儲柜中，保存期限可達200年，異質存儲又進一步保證了病案的安全性。

2、多層面安全設置保證信息安全。系統同時對數字病案的使用進行相應的信息安全設置。一是調閱權限設置。不同的用戶或用戶組所對應的權限不相同，為便于使用，系統還設置了“本科病案”和“本人病案”。針對本科室病案或本人經治的病案，臨床醫生不需提交借閱申請，登錄后可直接進行查閱；當需要查閱跨科病案時，才需向病案管理部門提交借閱申請，病案管理部門后臺系統頁面每5分鐘進行一次自動刷新，當有新的借閱申請時將適時得到提示，病案人員就能及時進行審批處理。二是動態水印設置。前臺用戶在系統內瀏覽病案時設置了動態水印，將當前登錄用戶名稱、用戶賬號、IP地址、登錄時間均以水印的方式顯示在病案頁面上，防止病案資料被拍攝，且前臺用戶不開放打印權限，屏蔽了截屏功能，避免信息外泄。三是日志管理。病案縮微數字一體化與信息管理系統可對所有用戶在系統內所做的任何一步操作均有日志記錄，包括：登錄日志、查詢日志、病案瀏覽日志、調閱日志、打印日志等，打印日志可以監測到具體打印時間及具體內容，如首頁、入出院記錄、打印者等，切實保護了病案信息安全及病人隱私。

3、節省大量存貯空間

病案縮微數字一體化技術產生的縮微膠片保存空間僅相當于病案原件保存空間的5％，占地面積不到一平方米的檔案縮微品存儲柜可保存相當于10萬份病案的縮微膠片。經過縮微數字化制作完成后的病案原件，采用專用的檔案箱進行包裝，集中異地存貯，堆放可達八層，可節約35～40％的存貯空間，并采用條形碼進行定位管理，特殊情況下需要調取原件時可通過病案號、病人姓名等相關信息進行檢索并準確定位到相應的存放位置從而順利的進行調取。有效解決了日益增多的病案與庫房存放空間不足的矛盾。

紙質病案數字后，縮微系統與電子病歷系統的無縫對接，加強了電子病案的功能，解決了電子病案和紙質病案需要通過不同方式和方法才能實現利用的現狀，使兩者有效結合。醫院完成了網絡病案室的構建，病案檔案的全信息化管理，使病案信息得到有效的開發和利用，同時優化了病案管理流程，醫院的病案管理有了質的飛躍，縮微數字化必將成為今后一定時期內紙質病案管理的一種趨勢。

參與文獻

［1］唐獻策，曾軍杰，崔亞玲，等.病案數字化系統的實施及體會［J］.中國病案，2011，12（5）：34-35.

［2］趙亞懋.人性化服務在病案管理中的應用［J］.中國病案，2008，9（5）：9.

［3］李哲，傅濤.縮微數字一體化技術在檔案管理中的應用——西京醫院病歷檔案管理的實踐與經驗［J］.北京檔案，2011（03）：39-40.

［4］陳小琤，孫 濤.談紙質病案的數字化［J］.中國病案，2013，14（12）：28-29.