深化醫(yī)改解決“看病難，看病貴”

李若舟 魏學(xué)禮

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇無錫 241000

深化醫(yī)改解決“看病難，看病貴”

李若舟 魏學(xué)禮

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇無錫 241000

“看病難，看病貴”為中國當(dāng)前醫(yī)療體系的主要矛盾。“看病難”指由于我國醫(yī)療資源分布不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)集中在大中城市的三級(jí)以上醫(yī)院，廣大的鄉(xiāng)村和基層依然存在醫(yī)療資源不足，群眾為了得到高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)不得不在大醫(yī)院排著長隊(duì)，大醫(yī)院一號(hào)難求、一床難求的現(xiàn)象普遍存在。而“看病貴”則指醫(yī)療保障水平低，給低收入人群尤其是廣大農(nóng)民帶來的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

醫(yī)藥衛(wèi)生；體制改革；醫(yī)療體系

一、新醫(yī)改初見成效

圍繞這個(gè)核心問題，新醫(yī)改提出了五大改革任務(wù)：完善全民醫(yī)保制度，建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。1994年我國開始城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并于1998年全國推開。2003年開始試點(diǎn)新農(nóng)合制度，并于2008年全國推開。2007年開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2011年在全國范圍內(nèi)推開。在這三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，中國嘗試建立多層次的保障制度，分別是大病醫(yī)療保障制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。經(jīng)過30多年的改革，全民醫(yī)保制度的框架已經(jīng)基本形成。截至2014年，中國醫(yī)療支出占GDP的比例已到5.55％，和2012年香港5.6％的水平持平，接近2014年臺(tái)灣6.2％的水平。2014年，中國3.5萬億人民幣支出中，個(gè)人衛(wèi)生支出占32.0％。我國出臺(tái)了《基本藥物目錄》，還制定了一系列基本藥物制度，內(nèi)容包括：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用基本藥物，藥品招標(biāo)采購實(shí)施雙信封制度，藥品銷售零加成。2014年9月國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。政府一方面解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)危機(jī)，一方面改善基本建設(shè)和硬件設(shè)施。中國居民享受到了免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、結(jié)核病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。公立醫(yī)院改革逐步深入，取消了藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，醫(yī)保兜底。截至2015年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革已經(jīng)全部推開，100個(gè)城市開展了公立醫(yī)院改革。

二、深化醫(yī)改任重道遠(yuǎn)

表面上，醫(yī)療體系改革是在解決“看病難、看病貴”的問題，但真正的目標(biāo)是建立效率高、質(zhì)量好、多元化、資金可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。

首先是讓醫(yī)療資源配置更加有效。公立醫(yī)院內(nèi)大規(guī)模取消編制的改革已經(jīng)開始，不同于體制內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生正在積極探索更好的服務(wù)模式。臺(tái)灣在上世紀(jì)80年代也曾出現(xiàn)過“醫(yī)患矛盾”、“看病難”等問題，后因臺(tái)灣當(dāng)局進(jìn)行了醫(yī)療改革，才使得這些問題逐步解決。首先做的是提升臺(tái)灣整體醫(yī)療服務(wù)水平，減少品牌效應(yīng)。其次是增設(shè)一些小型診所、私人診所，但他們中間從事醫(yī)療服務(wù)的人員要具備與大醫(yī)院相同科室同樣的技術(shù)水平，才可開業(yè)。這就使看病的人分散開，大病、小病不需要再去同一間醫(yī)院，讓醫(yī)生擁有充裕的時(shí)間為病人就診，病人得到了高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，就不會(huì)再與醫(yī)生產(chǎn)生糾紛。

其次要想切實(shí)解決百姓看病貴的難題，必須從根本上降低患者醫(yī)藥支出，一方面要堅(jiān)決抵制過度醫(yī)療，建立用藥監(jiān)督機(jī)制，制止大處方，濫檢查，做好醫(yī)療監(jiān)管，保障患者利益不受損失；另一方面是，無論診費(fèi)，藥費(fèi)，都應(yīng)該盡量照顧到患者的經(jīng)濟(jì)能力，更多的體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和人道主義關(guān)懷。臺(tái)灣從1995年開始實(shí)施健康保險(xiǎn)，目標(biāo)是用最少的錢辦更多的事，不僅政府不需要支付過多費(fèi)用，同時(shí)還能減輕民眾看病的費(fèi)用。臺(tái)灣健康保險(xiǎn)由臺(tái)灣健保局和醫(yī)策會(huì)兩個(gè)部門共同承擔(dān)，這兩個(gè)部門決定了在醫(yī)療領(lǐng)域政府的支出和民眾的承擔(dān)份額。醫(yī)策會(huì)的主要責(zé)任就是監(jiān)督、評(píng)估各個(gè)醫(yī)院、診所的看病就診費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)等，它每年會(huì)定期對(duì)島內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)他們的醫(yī)療品質(zhì)、技術(shù)設(shè)備、團(tuán)隊(duì)人員能力、綜合性服務(wù)水平、價(jià)格等方面進(jìn)行考核，如有不合格者，健保局會(huì)降低他們相關(guān)的檢查費(fèi)用或取消相關(guān)檢查項(xiàng)目”。目前臺(tái)灣民眾對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療服務(wù)的滿意度高達(dá)88.2％，但醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于世界其他發(fā)達(dá)國家卻十分低廉。臺(tái)灣民眾每人每年平均醫(yī)療花費(fèi)982美元，以醫(yī)療費(fèi)用占GDP計(jì)算，臺(tái)灣只占6.1％。這是臺(tái)灣多年醫(yī)療改革的成果，值得大陸醫(yī)改借鑒。

再次，我國人口紅利的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，老年人的數(shù)量將會(huì)在未來幾十年內(nèi)井噴。老齡化加劇，社會(huì)疾病譜變化，醫(yī)療需求也隨之變化，這些大環(huán)境對(duì)醫(yī)療體系的挑戰(zhàn)可能是致命的。以大型公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療體系無法良好地應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)，如果醫(yī)療體系不做轉(zhuǎn)型，大型公立醫(yī)院會(huì)面臨越來越嚴(yán)重的擁擠和不良醫(yī)患關(guān)系，民眾就醫(yī)的滿意度也會(huì)進(jìn)一步下降。所以通過加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，通過“醫(yī)聯(lián)體”等創(chuàng)新做法使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”，滿足基層群眾的醫(yī)療需求。

最后，解決廣大人民群眾“看病難”，必須提高我國整體醫(yī)療服務(wù)水平。目前基層醫(yī)生的臨床能力并無巨大飛躍，特別是農(nóng)村，城鄉(xiāng)差異嚴(yán)重。正在進(jìn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，都是非常正確的應(yīng)對(duì)策略。此外公立醫(yī)院的激勵(lì)模式、人事制度依然沒有根本改變，公立醫(yī)院更趨向于過度醫(yī)療獲得收入，醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值過低，往往體現(xiàn)在藥品和耗材當(dāng)中，醫(yī)生更容易去開貴藥、用昂貴的耗材、開過量檢查，所以必須通過創(chuàng)新公立醫(yī)院的激勵(lì)模式等方面的配套改革才能解決“看病貴”的現(xiàn)象。

［1］國家衛(wèi)生計(jì)生委2015年6月11日《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)13項(xiàng)43類基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號(hào)）.

［2］國家衛(wèi)生計(jì)生委2015年5月17日《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）.