精神衛生強制醫療問題之再探：現存問題與權利救濟

劉軍業

精神衛生強制醫療問題之再探：現存問題與權利救濟

劉軍業

《精神衛生法》自實施至今已經有三年時間，而“被精神病”與強制醫療問題依然有待解決。精神衛生強制醫療不僅僅是一個醫學問題或者法律問題，更是一個社會問題。我們需要突破現有的醫學內部救濟途徑，為疑似精神病患者構建一套以法律救濟途徑和社會救濟途徑為主的救濟體系。

《精神衛生法》；強制醫療；被精神病

近年來，我國精神衛生問題越來越凸顯。然而，中國現行的有關精神疾病診斷和治療的社會管理制度和法律規范卻極不完善，導致過去幾年里“被精神病”現象頻發。“被精神病”現象折射出的是對被送醫者基本人權的踐踏，是一種極為惡劣的人身侵犯行為。同時，“被精神病”現象也反映出相關公權力主體的嚴重不作為：立法缺位、行政不作為或者濫作為以及司法監督形同虛設等多方面原因導致“被精神病”現象在過去幾十年里頻繁發生。在此背景之下，旨在保障精神病人基本權益的《中華人民共和國精神衛生法》（以下簡稱《精神衛生法》）終于于2013年5月1日出臺，可謂是千呼萬喚始出來。

一、《精神衛生法》實施三年之際的觀察和反思

根據《精神衛生法》第30條規定，“精神障礙的住院治療實行自愿原則”。這就說明，精神病患者被賦予了自主決定是否需要接受醫療救助的權利，在其尚未完全喪失民事行為能力的情況下，其他任何人無權強制其接受醫療。但該條隨后又規定，如果患者有如下兩種情況，可以被強制送醫：第一，已有自傷或傷人行為；第二，有自傷或傷人危險。也就是說，該法條在賦予精神病患者自主決定權的同時，又在其權利上加上了排除因素，使得患者的自主決定權可以在滿足一定條件時被剝奪。

（一）賦予精神病患者“自主決定權”的合理性

（1）“自主決定權”本身的合理性。

“自主決定權”的設計初衷在于賦予部分精神病患者自行決定是否需要接受醫療的權利，以此來避免強制醫療和“被精神病”現象的發生。這一制度設計是在近幾年來“被精神病”現象被高頻曝光之后應運而生的。然而，不容忽視的是，大部分精神病患者都是無民事行為能力或者限制民事行為能力的法律主體，其中很大一部分并不具備相應的相應的認識能力和判斷能力。根據《精神衛生法》第30條的規定，只要精神病患者未實施過自傷和傷人行為，并且沒有自傷或傷人的危險性，那么包括患者監護人在內的任何主體都無權強制干涉其是否選擇就醫。暫且不論該條規定是否具有可操作性，如果將是否需要接受醫療的決定權完全賦予缺乏基本利弊權衡能力的精神病患者，那很有可能會導致一個結果：很多本應盡快得到治療的精神病患者反而無法得到適當的醫療救治，①而一部分正在醫院接受治療的患者也可能選擇出院。在此情況，將精神病患者的“自主決定權”建立在其適當的“就醫權”之上，是否合理？筆者認為還是值得商榷的。

（2）“自主決定權”可能導致的社會問題。

精神病患者被賦予“自主決定權”之后，必然導致大量的精神病患者游離于醫療體系之外，這個龐大且無法用一般社會規范和法律規范約束的特殊群體，是否會引發造成巨大的社會不穩定因素？精神病患者的行為一般是缺乏可預測性的，而且精神病患者群體暴力犯罪的發生率較高，這對社會公共利益可能會是一個巨大的威脅。

另外，如果賦予精神病患者自主決定權，患者監護人即無權強制其接受醫療，在此種情況下，患者的監護人和近親屬是否有足夠的能力來照看和監護精神病患者？事實上，精神病患者的監護人和近親屬很多時候也只能通過限制其人身自由的方式以實現對患者的監護。那么，將精神病患者從醫療機構的強制醫療中解放，轉而將其送入家人和近親屬的強制監護中，旨在保護精神病患者基本人身權益的“自愿原則”的立法意義可能就需要大打折扣了。

（二）“自愿原則”缺乏可操作性

1.《精神衛生法》中“自愿原則”的規定本身較為含糊不清。

如前所述，《精神衛生法》中的“自愿原則”存在兩種例外情況，即已經有過自傷或傷人行為，或者有自傷或傷人危險性。對于第一種情況，筆者認為并無不妥，因為已經發生的傷害行為較為明確，其證明標準一般也較為清晰；但對于第二種情形而言，具有自傷或傷人危險性本身是一個極為抽象的標準，在實踐操作中，很難判斷一個精神病患者是否具有自傷或傷人危險性。在實踐中，醫生一般是根據患者近親屬或者其他利害相關者的陳述來進行判斷的，但遺憾的是，曾經發生過的許多“被精神病”案例的始作俑者恰恰就是被強制送醫者的近親屬。那么自然可以得出以下結論：任何人都有可能隨時被以“具有自傷或傷人危險”為由強制送醫。此時，原本旨在防止“被精神病”現象的《精神衛生法》很有可能轉而演變為有些人擊穿“自愿原則”的利器，成為“被精神病”合法化的工具。

2. 疑似精神病患者權利救濟途徑的缺失。

在現行的法律體制之下，疑似精神病患者一旦被以具有“自傷或傷人危險”為由強制送醫，其權利救濟途徑將變得極為有限。根據《精神衛生法》第32條規定，精神病患者或者其近親屬對需要住院治療的診斷結果有異議，可以要求原醫療鑒定機構或者自行委托醫療機構進行再次鑒定。也就是說，我國現行的疑似精神病患者權利救濟的唯一途徑只能依靠相關醫療機構鑒定，而行政救濟或者司法救濟途徑幾乎是被堵死了的。這樣，醫療機構就成為了疑似精神病患者是否應當被強制送醫的裁斷者。這難免讓人心生擔憂：因為缺乏司法監督的醫療鑒定人員極易受利益驅使而損害疑似精神患者的基本權益，這在以往發生的“被精神病”案例中已多有驗證。而鑒定人員的違法成本又相對較低，即使被法律追責，也完全可以以醫療差錯為借口輕易逃避責任，這又進一步增加了醫療機構損害疑似精神病患者合法權益的可能性。

（三）相關責任主體的法律責任不盡完善

《精神衛生法》第六章一共十一個條文對“被精神病”的違法主體的法律責任進行了規定，看似涵蓋了所有可能的違法主體，但是通讀所全文之后發現，幾乎所有違法主體的法律責任都被限定在民事賠償和行政處罰的責任范圍之內。在此種歸責體系之下，不免讓人產生質疑：《精神衛生法》中規定的違法責任是否能夠對相關違法主體施以有效的威懾作用？

1.“被精神病”違法行為完全符合“非法拘禁罪”的構成要件。

非法拘禁罪侵犯的客體是他人的人身自由權，而強制醫療也往往會涉及對疑似精神病患者長期的人身自由限制。因此，精神衛生強制醫療行為是完全符合非法拘禁罪的構成要件的。另外，“被精神病”行為除侵犯被害人的人身自由權以外，往往還涉及到對他人身體權利和精神健康等其他法益的侵犯，那么根據刑法“舉輕以明重”的當然解釋規則，較輕的違法行為尚且需要被刑法評價，強制醫療違法責任主體當然應當被刑法處罰。僅對相關責任主體課以民事賠償責任或者行政處罰責任，不僅違背基本法理的要求，而且是與一般公平正義觀念相悖的。

2.相關主體的追責方式應當完善。

“被精神病”違法行為往往是由多方主體共同參與實施的，包括近親屬或其他利害關系人的強制送醫行為，醫療機構的虛假診斷和強制醫療行為，以及相關政府行政機關的行政不作為或濫作為行為。因此，在“被精神病”行為的追責過程中，需要根據不同主體在違法行為的實施過程中所起的作用來分配責任。例如，在一些情況中，醫療機構對整個違法過程起到了支配控制作用，那么該醫療機構與強制送醫者就應當以共同正犯論處；而在其他情形中，醫療機構可能只起到了幫助作用，則應當評價為強制送醫者的幫助犯。②

二、保障疑似精神病患者合法權益的幾點設想

（一）對疑似精神病患者的法律救濟途徑

1. 引入司法救濟途徑。

《精神衛生法》將疑似患者是否應當被強制送醫的決定權排他性地授予了醫療機構，這顯然是太過隨意和草率的，極易損害患者的基本人身權利，于法于理皆有失合理性。筆者認為，我們應當引入司法救濟途徑，并使司法程序成為決定疑似精神病患者是否應當被強制醫療的唯一合法途徑，而醫療機構在該司法程序中僅應當承擔輔助鑒定人的角色。

具體而言，在該司法程序中，各方主體必須嚴格按照法定程序進行操作：第一，任何利害相關主體想要將疑似精神病患者強制送醫，只能通過申請啟動司法程序的方式來完成。嚴禁任何人通過私力強行將疑似精神病患者送醫；第二，醫療機構只能以鑒定人的身份參加到司法程序中，而不能擔任裁決者的角色。其在司法程序中承擔的職責，嚴格按照《民事訴訟法》中對鑒定人的有關規定進行確認，一旦其受利益驅使故意損害被鑒定人的合法權益，應當受到相應的司法制裁和追責。第三，司法人員應當在全面審查案件所有相關情況之后，最終作出是否強制送醫的裁決。如果通過綜合判斷認為不符合強制送醫的條件，則應當做出禁止強制送醫的裁定。這樣一來，精神病的認定問題就從一個醫學問題轉為司法問題，將醫學鑒定置于司法監督的框架之內，有利于保障疑似精神病患者的基本人身權益。

2.精神衛生強制醫療違法行為入刑。

如前所述，《精神衛生法》將“被精神病”各方違法主體的法律責任限定在民事賠償和行政違法的責任范圍內，無法對違法者起到相應的威懾作用。事實上，強制醫療行為是對被害人身心的雙重摧殘，違法者理應承擔相應的刑事責任。雖然精神衛生強制醫療行為完全符合我國《刑法》中規定的“非法拘禁罪”的構成要件，但是筆者認為應當在《刑法》中專門規定用以評價違法強制醫療的行為的獨立罪名，而“非法拘禁罪”則應當作為相關犯罪的兜底罪名。原因在于：

第一，“被精神病”行為是對他人基本人身權益的嚴重侵犯，其侵犯的客體不僅包括被害人的人身自由權，還包括其身體和精神健康權。如果僅以“非法拘禁罪”對相關責任主體進行定罪處罰，則只能評價對被害人人身自由法益的侵犯，而不能涵蓋其他方面的法益侵犯，這是有違法律基本原則和公平正義觀念的。

第二，以“非法拘禁罪”來評價精神衛生強制醫療行為，不具有針對性，所以無法起到足夠的預防和警示作用。相反，如果能夠以一專門罪名將精神衛生強制醫療行為在《刑法》中固定下來，相關責任主體自然會忌憚刑罰處罰，在實施違法行為前進行相應的厲害權衡，從而起到有效的威懾作用。

3.精神衛生強制醫療的送入主體應當嚴格限制

《精神衛生法》并未規定應當由誰將需要進行強制醫療的精神病患者送入醫療機構就醫，而現實情況是，疑似精神病患者一般是由其監護人或近親屬，或者當地政府強行送入的。根據《精神衛生法》第30條規定，如果精神病患者有自傷或者傷人危險的，即可以將其強制送醫。這就導致送入主體極易以具有“自傷或傷人”危險為借口，給正常人貼上精神病的標簽，這樣一來，《精神衛生法》反倒會成為“被精神病”現象的合法化依據。這也是在立法之處很多人擔憂的問題。

筆者認為，應當將疑似精神病患者的強制送醫權嚴格限定在法院等司法主體的權限范圍內，這也是與前文所述的司法救濟程序相對應的。其他任何主體，包括精神病患者的近親屬和監護人，如果認為該患者具有自傷或傷人危險，應當及時向當地司法系統提出申請，進而轉入司法救濟途徑，禁止其使用私力將患者強行送入醫療機構接受治療。

（二）對院外精神病患者的社會救濟途徑

《精神衛生法》中的“自愿原則”賦予了一般精神病患者是否需要就醫的自主決定權，那么其邏輯結果就是，會有更多的精神病患者游離于精神衛生醫療機構之外。③我國目前的實際情況是，精神病患者只有兩種生活狀態：要么被精神衛生醫療機構強制收治，要么直接游離于普通大眾生活當中，二者之間沒有任何過渡狀態。

然而，前文提出的法律救濟途徑，旨在避免“被精神病”現象的發生，使正常人免于被無端簽上精神病人的標簽而被強制收醫。但其無法解決的問題是，如果大量精神病患者因“自愿原則”的實行而脫離醫療機構的監管，如何減緩或者消除因此而導致的對公眾安全造成的巨大隱患。

筆者認為，法律救濟途徑需要有適當的社會救濟途徑來配合，二者雙管齊下，相輔相成，才有可能徹底解決精神衛生強制醫療問題。具體而言，我們應當完善精神衛生社會福利系統的建設，為精神病患者建立一個有利于其身心健康的良性生活環境，在精神衛生醫療機構與大眾社會之間搭建一個緩沖區域，例如精神病人療養院，精神病患者關愛會等社會公益機構。當然，這種社會救濟途徑是不可能一蹴而就的：一方面，適當的社會救濟途徑需要有國家政策和財政以及社會福利機構的支持，否則便無從談起；另一方面，社會救濟途徑有賴于完善的社會監督和有效的管理模式，否則極易落入強制醫療的窠臼當中，轉而演變為精神衛生醫療機構的替代品。

注釋

①馮林林：“論《精神衛生法》的自愿治療原則”，載《法制博覽》2013年第2期，第21頁

②孫雁菁等：“被精神病現象的刑法規制”，載《法制博覽》，2016年第3期，第261頁

③李敬：“《精神衛生法》實施后可能面臨的挑戰”，載《中國殘疾人》2013年第5期，第63頁

劉軍業，北京大學醫學人文研究院學士，中國政法大學法律碩士。