精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療問(wèn)題之再探：現(xiàn)存問(wèn)題與權(quán)利救濟(jì)

劉軍業(yè)

精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療問(wèn)題之再探：現(xiàn)存問(wèn)題與權(quán)利救濟(jì)

劉軍業(yè)

《精神衛(wèi)生法》自實(shí)施至今已經(jīng)有三年時(shí)間，而“被精神病”與強(qiáng)制醫(yī)療問(wèn)題依然有待解決。精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題或者法律問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。我們需要突破現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)內(nèi)部救濟(jì)途徑，為疑似精神病患者構(gòu)建一套以法律救濟(jì)途徑和社會(huì)救濟(jì)途徑為主的救濟(jì)體系。

《精神衛(wèi)生法》；強(qiáng)制醫(yī)療；被精神病

近年來(lái)，我國(guó)精神衛(wèi)生問(wèn)題越來(lái)越凸顯。然而，中國(guó)現(xiàn)行的有關(guān)精神疾病診斷和治療的社會(huì)管理制度和法律規(guī)范卻極不完善，導(dǎo)致過(guò)去幾年里“被精神病”現(xiàn)象頻發(fā)。“被精神病”現(xiàn)象折射出的是對(duì)被送醫(yī)者基本人權(quán)的踐踏，是一種極為惡劣的人身侵犯行為。同時(shí)，“被精神病”現(xiàn)象也反映出相關(guān)公權(quán)力主體的嚴(yán)重不作為：立法缺位、行政不作為或者濫作為以及司法監(jiān)督形同虛設(shè)等多方面原因?qū)е隆氨痪癫　爆F(xiàn)象在過(guò)去幾十年里頻繁發(fā)生。在此背景之下，旨在保障精神病人基本權(quán)益的《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》（以下簡(jiǎn)稱《精神衛(wèi)生法》）終于于2013年5月1日出臺(tái)，可謂是千呼萬(wàn)喚始出來(lái)。

一、《精神衛(wèi)生法》實(shí)施三年之際的觀察和反思

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30條規(guī)定，“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則”。這就說(shuō)明，精神病患者被賦予了自主決定是否需要接受醫(yī)療救助的權(quán)利，在其尚未完全喪失民事行為能力的情況下，其他任何人無(wú)權(quán)強(qiáng)制其接受醫(yī)療。但該條隨后又規(guī)定，如果患者有如下兩種情況，可以被強(qiáng)制送醫(yī)：第一，已有自傷或傷人行為；第二，有自傷或傷人危險(xiǎn)。也就是說(shuō)，該法條在賦予精神病患者自主決定權(quán)的同時(shí)，又在其權(quán)利上加上了排除因素，使得患者的自主決定權(quán)可以在滿足一定條件時(shí)被剝奪。

（一）賦予精神病患者“自主決定權(quán)”的合理性

（1）“自主決定權(quán)”本身的合理性。

“自主決定權(quán)”的設(shè)計(jì)初衷在于賦予部分精神病患者自行決定是否需要接受醫(yī)療的權(quán)利，以此來(lái)避免強(qiáng)制醫(yī)療和“被精神病”現(xiàn)象的發(fā)生。這一制度設(shè)計(jì)是在近幾年來(lái)“被精神病”現(xiàn)象被高頻曝光之后應(yīng)運(yùn)而生的。然而，不容忽視的是，大部分精神病患者都是無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的法律主體，其中很大一部分并不具備相應(yīng)的相應(yīng)的認(rèn)識(shí)能力和判斷能力。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30條的規(guī)定，只要精神病患者未實(shí)施過(guò)自傷和傷人行為，并且沒(méi)有自傷或傷人的危險(xiǎn)性，那么包括患者監(jiān)護(hù)人在內(nèi)的任何主體都無(wú)權(quán)強(qiáng)制干涉其是否選擇就醫(yī)。暫且不論該條規(guī)定是否具有可操作性，如果將是否需要接受醫(yī)療的決定權(quán)完全賦予缺乏基本利弊權(quán)衡能力的精神病患者，那很有可能會(huì)導(dǎo)致一個(gè)結(jié)果：很多本應(yīng)盡快得到治療的精神病患者反而無(wú)法得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救治，①而一部分正在醫(yī)院接受治療的患者也可能選擇出院。在此情況，將精神病患者的“自主決定權(quán)”建立在其適當(dāng)?shù)摹熬歪t(yī)權(quán)”之上，是否合理？筆者認(rèn)為還是值得商榷的。

（2）“自主決定權(quán)”可能導(dǎo)致的社會(huì)問(wèn)題。

精神病患者被賦予“自主決定權(quán)”之后，必然導(dǎo)致大量的精神病患者游離于醫(yī)療體系之外，這個(gè)龐大且無(wú)法用一般社會(huì)規(guī)范和法律規(guī)范約束的特殊群體，是否會(huì)引發(fā)造成巨大的社會(huì)不穩(wěn)定因素？精神病患者的行為一般是缺乏可預(yù)測(cè)性的，而且精神病患者群體暴力犯罪的發(fā)生率較高，這對(duì)社會(huì)公共利益可能會(huì)是一個(gè)巨大的威脅。

另外，如果賦予精神病患者自主決定權(quán)，患者監(jiān)護(hù)人即無(wú)權(quán)強(qiáng)制其接受醫(yī)療，在此種情況下，患者的監(jiān)護(hù)人和近親屬是否有足夠的能力來(lái)照看和監(jiān)護(hù)精神病患者？事實(shí)上，精神病患者的監(jiān)護(hù)人和近親屬很多時(shí)候也只能通過(guò)限制其人身自由的方式以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)。那么，將精神病患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制醫(yī)療中解放，轉(zhuǎn)而將其送入家人和近親屬的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)中，旨在保護(hù)精神病患者基本人身權(quán)益的“自愿原則”的立法意義可能就需要大打折扣了。

（二）“自愿原則”缺乏可操作性

1.《精神衛(wèi)生法》中“自愿原則”的規(guī)定本身較為含糊不清。

如前所述，《精神衛(wèi)生法》中的“自愿原則”存在兩種例外情況，即已經(jīng)有過(guò)自傷或傷人行為，或者有自傷或傷人危險(xiǎn)性。對(duì)于第一種情況，筆者認(rèn)為并無(wú)不妥，因?yàn)橐呀?jīng)發(fā)生的傷害行為較為明確，其證明標(biāo)準(zhǔn)一般也較為清晰；但對(duì)于第二種情形而言，具有自傷或傷人危險(xiǎn)性本身是一個(gè)極為抽象的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐操作中，很難判斷一個(gè)精神病患者是否具有自傷或傷人危險(xiǎn)性。在實(shí)踐中，醫(yī)生一般是根據(jù)患者近親屬或者其他利害相關(guān)者的陳述來(lái)進(jìn)行判斷的，但遺憾的是，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的許多“被精神病”案例的始作俑者恰恰就是被強(qiáng)制送醫(yī)者的近親屬。那么自然可以得出以下結(jié)論：任何人都有可能隨時(shí)被以“具有自傷或傷人危險(xiǎn)”為由強(qiáng)制送醫(yī)。此時(shí)，原本旨在防止“被精神病”現(xiàn)象的《精神衛(wèi)生法》很有可能轉(zhuǎn)而演變?yōu)橛行┤藫舸白栽冈瓌t”的利器，成為“被精神病”合法化的工具。

2. 疑似精神病患者權(quán)利救濟(jì)途徑的缺失。

在現(xiàn)行的法律體制之下，疑似精神病患者一旦被以具有“自傷或傷人危險(xiǎn)”為由強(qiáng)制送醫(yī)，其權(quán)利救濟(jì)途徑將變得極為有限。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第32條規(guī)定，精神病患者或者其近親屬對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)果有異議，可以要求原醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)或者自行委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行再次鑒定。也就是說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)行的疑似精神病患者權(quán)利救濟(jì)的唯一途徑只能依靠相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，而行政救濟(jì)或者司法救濟(jì)途徑幾乎是被堵死了的。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就成為了疑似精神病患者是否應(yīng)當(dāng)被強(qiáng)制送醫(yī)的裁斷者。這難免讓人心生擔(dān)憂：因?yàn)槿狈λ痉ūO(jiān)督的醫(yī)療鑒定人員極易受利益驅(qū)使而損害疑似精神患者的基本權(quán)益，這在以往發(fā)生的“被精神病”案例中已多有驗(yàn)證。而鑒定人員的違法成本又相對(duì)較低，即使被法律追責(zé)，也完全可以以醫(yī)療差錯(cuò)為借口輕易逃避責(zé)任，這又進(jìn)一步增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害疑似精神病患者合法權(quán)益的可能性。

（三）相關(guān)責(zé)任主體的法律責(zé)任不盡完善

《精神衛(wèi)生法》第六章一共十一個(gè)條文對(duì)“被精神病”的違法主體的法律責(zé)任進(jìn)行了規(guī)定，看似涵蓋了所有可能的違法主體，但是通讀所全文之后發(fā)現(xiàn)，幾乎所有違法主體的法律責(zé)任都被限定在民事賠償和行政處罰的責(zé)任范圍之內(nèi)。在此種歸責(zé)體系之下，不免讓人產(chǎn)生質(zhì)疑：《精神衛(wèi)生法》中規(guī)定的違法責(zé)任是否能夠?qū)ο嚓P(guān)違法主體施以有效的威懾作用？

1.“被精神病”違法行為完全符合“非法拘禁罪”的構(gòu)成要件。

非法拘禁罪侵犯的客體是他人的人身自由權(quán)，而強(qiáng)制醫(yī)療也往往會(huì)涉及對(duì)疑似精神病患者長(zhǎng)期的人身自由限制。因此，精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療行為是完全符合非法拘禁罪的構(gòu)成要件的。另外，“被精神病”行為除侵犯被害人的人身自由權(quán)以外，往往還涉及到對(duì)他人身體權(quán)利和精神健康等其他法益的侵犯，那么根據(jù)刑法“舉輕以明重”的當(dāng)然解釋規(guī)則，較輕的違法行為尚且需要被刑法評(píng)價(jià)，強(qiáng)制醫(yī)療違法責(zé)任主體當(dāng)然應(yīng)當(dāng)被刑法處罰。僅對(duì)相關(guān)責(zé)任主體課以民事賠償責(zé)任或者行政處罰責(zé)任，不僅違背基本法理的要求，而且是與一般公平正義觀念相悖的。

2.相關(guān)主體的追責(zé)方式應(yīng)當(dāng)完善。

“被精神病”違法行為往往是由多方主體共同參與實(shí)施的，包括近親屬或其他利害關(guān)系人的強(qiáng)制送醫(yī)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虛假診斷和強(qiáng)制醫(yī)療行為，以及相關(guān)政府行政機(jī)關(guān)的行政不作為或?yàn)E作為行為。因此，在“被精神病”行為的追責(zé)過(guò)程中，需要根據(jù)不同主體在違法行為的實(shí)施過(guò)程中所起的作用來(lái)分配責(zé)任。例如，在一些情況中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)整個(gè)違法過(guò)程起到了支配控制作用，那么該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與強(qiáng)制送醫(yī)者就應(yīng)當(dāng)以共同正犯論處；而在其他情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能只起到了幫助作用，則應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)為強(qiáng)制送醫(yī)者的幫助犯。②

二、保障疑似精神病患者合法權(quán)益的幾點(diǎn)設(shè)想

（一）對(duì)疑似精神病患者的法律救濟(jì)途徑

1. 引入司法救濟(jì)途徑。

《精神衛(wèi)生法》將疑似患者是否應(yīng)當(dāng)被強(qiáng)制送醫(yī)的決定權(quán)排他性地授予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這顯然是太過(guò)隨意和草率的，極易損害患者的基本人身權(quán)利，于法于理皆有失合理性。筆者認(rèn)為，我們應(yīng)當(dāng)引入司法救濟(jì)途徑，并使司法程序成為決定疑似精神病患者是否應(yīng)當(dāng)被強(qiáng)制醫(yī)療的唯一合法途徑，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該司法程序中僅應(yīng)當(dāng)承擔(dān)輔助鑒定人的角色。

具體而言，在該司法程序中，各方主體必須嚴(yán)格按照法定程序進(jìn)行操作：第一，任何利害相關(guān)主體想要將疑似精神病患者強(qiáng)制送醫(yī)，只能通過(guò)申請(qǐng)啟動(dòng)司法程序的方式來(lái)完成。嚴(yán)禁任何人通過(guò)私力強(qiáng)行將疑似精神病患者送醫(yī)；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能以鑒定人的身份參加到司法程序中，而不能擔(dān)任裁決者的角色。其在司法程序中承擔(dān)的職責(zé)，嚴(yán)格按照《民事訴訟法》中對(duì)鑒定人的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行確認(rèn)，一旦其受利益驅(qū)使故意損害被鑒定人的合法權(quán)益，應(yīng)當(dāng)受到相應(yīng)的司法制裁和追責(zé)。第三，司法人員應(yīng)當(dāng)在全面審查案件所有相關(guān)情況之后，最終作出是否強(qiáng)制送醫(yī)的裁決。如果通過(guò)綜合判斷認(rèn)為不符合強(qiáng)制送醫(yī)的條件，則應(yīng)當(dāng)做出禁止強(qiáng)制送醫(yī)的裁定。這樣一來(lái)，精神病的認(rèn)定問(wèn)題就從一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題轉(zhuǎn)為司法問(wèn)題，將醫(yī)學(xué)鑒定置于司法監(jiān)督的框架之內(nèi)，有利于保障疑似精神病患者的基本人身權(quán)益。

2.精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療違法行為入刑。

如前所述，《精神衛(wèi)生法》將“被精神病”各方違法主體的法律責(zé)任限定在民事賠償和行政違法的責(zé)任范圍內(nèi)，無(wú)法對(duì)違法者起到相應(yīng)的威懾作用。事實(shí)上，強(qiáng)制醫(yī)療行為是對(duì)被害人身心的雙重摧殘，違法者理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。雖然精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療行為完全符合我國(guó)《刑法》中規(guī)定的“非法拘禁罪”的構(gòu)成要件，但是筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在《刑法》中專門規(guī)定用以評(píng)價(jià)違法強(qiáng)制醫(yī)療的行為的獨(dú)立罪名，而“非法拘禁罪”則應(yīng)當(dāng)作為相關(guān)犯罪的兜底罪名。原因在于：

第一，“被精神病”行為是對(duì)他人基本人身權(quán)益的嚴(yán)重侵犯，其侵犯的客體不僅包括被害人的人身自由權(quán)，還包括其身體和精神健康權(quán)。如果僅以“非法拘禁罪”對(duì)相關(guān)責(zé)任主體進(jìn)行定罪處罰，則只能評(píng)價(jià)對(duì)被害人人身自由法益的侵犯，而不能涵蓋其他方面的法益侵犯，這是有違法律基本原則和公平正義觀念的。

第二，以“非法拘禁罪”來(lái)評(píng)價(jià)精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療行為，不具有針對(duì)性，所以無(wú)法起到足夠的預(yù)防和警示作用。相反，如果能夠以一專門罪名將精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療行為在《刑法》中固定下來(lái)，相關(guān)責(zé)任主體自然會(huì)忌憚刑罰處罰，在實(shí)施違法行為前進(jìn)行相應(yīng)的厲害權(quán)衡，從而起到有效的威懾作用。

3.精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療的送入主體應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制

《精神衛(wèi)生法》并未規(guī)定應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)將需要進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的精神病患者送入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而現(xiàn)實(shí)情況是，疑似精神病患者一般是由其監(jiān)護(hù)人或近親屬，或者當(dāng)?shù)卣畯?qiáng)行送入的。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30條規(guī)定，如果精神病患者有自傷或者傷人危險(xiǎn)的，即可以將其強(qiáng)制送醫(yī)。這就導(dǎo)致送入主體極易以具有“自傷或傷人”危險(xiǎn)為借口，給正常人貼上精神病的標(biāo)簽，這樣一來(lái)，《精神衛(wèi)生法》反倒會(huì)成為“被精神病”現(xiàn)象的合法化依據(jù)。這也是在立法之處很多人擔(dān)憂的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)將疑似精神病患者的強(qiáng)制送醫(yī)權(quán)嚴(yán)格限定在法院等司法主體的權(quán)限范圍內(nèi)，這也是與前文所述的司法救濟(jì)程序相對(duì)應(yīng)的。其他任何主體，包括精神病患者的近親屬和監(jiān)護(hù)人，如果認(rèn)為該患者具有自傷或傷人危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)?shù)厮痉ㄏ到y(tǒng)提出申請(qǐng)，進(jìn)而轉(zhuǎn)入司法救濟(jì)途徑，禁止其使用私力將患者強(qiáng)行送入醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。

（二）對(duì)院外精神病患者的社會(huì)救濟(jì)途徑

《精神衛(wèi)生法》中的“自愿原則”賦予了一般精神病患者是否需要就醫(yī)的自主決定權(quán)，那么其邏輯結(jié)果就是，會(huì)有更多的精神病患者游離于精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外。③我國(guó)目前的實(shí)際情況是，精神病患者只有兩種生活狀態(tài)：要么被精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制收治，要么直接游離于普通大眾生活當(dāng)中，二者之間沒(méi)有任何過(guò)渡狀態(tài)。

然而，前文提出的法律救濟(jì)途徑，旨在避免“被精神病”現(xiàn)象的發(fā)生，使正常人免于被無(wú)端簽上精神病人的標(biāo)簽而被強(qiáng)制收醫(yī)。但其無(wú)法解決的問(wèn)題是，如果大量精神病患者因“自愿原則”的實(shí)行而脫離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，如何減緩或者消除因此而導(dǎo)致的對(duì)公眾安全造成的巨大隱患。

筆者認(rèn)為，法律救濟(jì)途徑需要有適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)救濟(jì)途徑來(lái)配合，二者雙管齊下，相輔相成，才有可能徹底解決精神衛(wèi)生強(qiáng)制醫(yī)療問(wèn)題。具體而言，我們應(yīng)當(dāng)完善精神衛(wèi)生社會(huì)福利系統(tǒng)的建設(shè)，為精神病患者建立一個(gè)有利于其身心健康的良性生活環(huán)境，在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大眾社會(huì)之間搭建一個(gè)緩沖區(qū)域，例如精神病人療養(yǎng)院，精神病患者關(guān)愛(ài)會(huì)等社會(huì)公益機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，這種社會(huì)救濟(jì)途徑是不可能一蹴而就的：一方面，適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)救濟(jì)途徑需要有國(guó)家政策和財(cái)政以及社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的支持，否則便無(wú)從談起；另一方面，社會(huì)救濟(jì)途徑有賴于完善的社會(huì)監(jiān)督和有效的管理模式，否則極易落入強(qiáng)制醫(yī)療的窠臼當(dāng)中，轉(zhuǎn)而演變?yōu)榫裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的替代品。

注釋

①馮林林：“論《精神衛(wèi)生法》的自愿治療原則”，載《法制博覽》2013年第2期，第21頁(yè)

②孫雁菁等：“被精神病現(xiàn)象的刑法規(guī)制”，載《法制博覽》，2016年第3期，第261頁(yè)

③李敬：“《精神衛(wèi)生法》實(shí)施后可能面臨的挑戰(zhàn)”，載《中國(guó)殘疾人》2013年第5期，第63頁(yè)

劉軍業(yè)，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院學(xué)士，中國(guó)政法大學(xué)法律碩士。