分級診療政策中對病人擇醫行為影響因素的理論分析

左紹美 萬志紅 易思岑

(云南大學公共管理學院 云南 昆明 650000)

分級診療政策中對病人擇醫行為影響因素的理論分析

左紹美 萬志紅 易思岑

(云南大學公共管理學院 云南 昆明 650000)

1 分級診療

1.1 概念

分級診療制度，就是要按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。目標構建一個基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

1.2 分級診療政策產生的背景

政策的產生是由現實需求推動的，我國長期存在著“看病難、看病貴”，大醫院人滿為患，一號難求，基層醫院門可羅雀的現象。人們一有病大病小病都往大醫院看病也導致了大醫院人才資源等緊張和過渡使用，而基層的醫療資源卻存在擺而不用，造成了浪費。最終導致好的醫療資源都集中在大醫院里，往大醫院的病人越來越多，看病難看病貴的問題又進一步加劇。針對這個難題，2013年，黨的十八屆三中全會決定指出：完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系。2014年政府報告指出：健全分級診療體系，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業，讓群眾能夠就近享受優質醫療服務。由此我國在各省展開了分級診療的探討和試點，慢慢鋪開分級診療制度。隨著互聯網技術的不斷發展也為分級診療提供了必要的條件和可能性。

1.3 分級診療的具體實施方法

我國各省開展分級診療的具體辦法各有不同。但各省具體實施的方法一般包括：1、確定分級診療的科目(病種)；2、規范轉診程序；3、完善分級診療的報銷政策；4、規范雙向轉診制度；5、加強監管，實行違規處罰制度。概括起來分級診療的大概程序就是先確定好各級醫療機構治療的科目，病人先在基層首診，能在基層醫院治療就在基層醫院治療，根據病種和病情需要轉診的基層醫院通過轉診渠道將病人轉到合適的醫院，一旦病人進入康復和恢復階段，醫院再通過轉診渠道把病人轉回基層醫院，實現最有效率的使用醫療資源，配合相關的報銷政策來緩解看病難和看病貴的難題。

1.4 分級診療政策實施存在的困境(病人擇醫方面)

但我國分級診療政策從2013年開始試點實施起，各省取得的效果并不明顯，看病難看病貴，大醫院擁擠不堪，基層醫院冷冷清清的現象依然存在。這其中除了政策的保障機制不健全以外，關鍵還在于分級診療政策的主體病人對于政策以外的其他因素的考慮。第一，病人一旦生病，有了生命的威脅感，會不顧一切爭取最好的醫療服務。所以即使有分級診療的渠道，病人和家屬也不會冒險。第二，人是理性的人，在有生命威脅的存在時，會根據既有的信息作出對自己最有利的選擇，大醫院醫療設施最好，醫療技術最好，醫生最好，出于理性選擇，當然也會選擇大醫院，即使有分級診療政策也會主動選擇大醫院。第三，在一般情況下，病人和醫院醫生等信息都是不對稱的，即便基層醫院可以治療相關疾病，但病人對此事毫不知情，只能憑著猜測，所以一旦有生命的威脅，病人和家屬都不會愿意去冒險。因此，出于對生命價值的考慮，在理性人和信息不對稱的作用下，病人往往會不自覺的選擇大醫院，從而導致分級診療政策在實施過程中效果不不盡人意。

2 理論分析對病人擇醫行為的影響因素

2.1 生命價值角度的分析

2.1.1 生命價值的探討

關于生命價值的討論有很多經典的案例，其中有兩個分別是：1、你正在開著一列火車在你的軌道上行駛，突然在你行駛的軌道上有五個小孩正在軌道上開心的玩耍，就算你立馬剎車，也已經來不及了，她們必死無疑。而你發現軌道旁邊有另一條軌道，但那條軌道上玩耍著一個小孩，如果你走到側軌上你就可以避免五個小孩的犧牲但另外那個小孩她又必死無疑，但她本來不是在正軌上玩耍的小孩，她不應該犧牲。這時如果你是列車司機，你會怎么做？2、你是一名外科醫生，發生了一個嚴重的交通事故，五名嚴重的受傷者被送進手術室，而且他們必須馬上要接受器官移植手術才可以存活，如果不馬上接受移植手術，他們就會死亡。而這時你旁邊剛好有個昏迷的病人，他很健康，如果用他的器官你可以馬上救活其他五個人。這時你會怎么做？這兩個案例都是五和一的選擇。讓我們陷入了對生命價值的深深思考中。傳統的觀點是：人的生命不能用貨幣來計量，生命是無價的，因為人的生命只有一次，從倫理道德上人們不可能對人的生命進行定價。

2.1.2 生命價值與擁擠的醫療和昂貴的費用

既然生命的價值是無價的，特別是人的生命只有一次。那么在這種情況下，即便在病人尋求醫療服務時，肯定會尋求最好的醫院和醫生，而對于尋求最好的醫院和醫生所付出的成本，對病人來說是無不足道的。大醫院擁擠的人群、不遠萬里來尋醫治療、好幾天就開始排隊等號、幾分鐘的就診時間、昂貴的醫療費用等等對病人來說，如果與生命的價值相比較就是不值一提的，這也很好解釋了為什么即使大醫院擁擠不堪，大家一生病還是寧愿去大醫院擠也不愿在基層醫院治療。

2.1.3 生命價值與對地區醫療的信任

每個人的生命只有一次，沒有了就不能再重來了。你所有所擁有的一切都是基于你有生命。那么此種情況下，你愿意你拿你的生命冒險去基層醫院接受治療。而且基于經驗，在基層醫療治療，把病情托嚴重的案例也不在少數。所以病人和家屬對地區醫院是不信任的，大多是出于對生命價值的考慮，所有當病人和家屬在真正做出選擇時，肯定會寧愿付出更大的金錢和時間成本來保全自己的生命而不愿冒險去基層醫院治療。

2.2 理性經濟人角度分析

2.2.1 理性經濟人的探討

與社會人假設不同，理性經濟人認為，人是理性的經濟人，是精于計算的，會根據自己的利益最大化來作為行動的出發點，甚至不惜犧牲他人的利益。人們會根據自己所掌握的信息，做出最有利于自己的行動，使自己的利益最大化。會做出“兩害相權取其輕，兩利相權取其大”的決策。在做決定的過程中不會受情感因素的影響，是在理性的條件下做出的決定。

2.2.2 理性經濟人下病人的理性就醫行為

在理性經濟人的驅使下，人們一旦生病，就會對現有的醫療服務做出最有利于自己的判斷。與基層醫療機構相比大醫院擁有最好的醫療設備、最好的醫療服務、最好的醫療技術、有良好的康復環境等等，可信度更高，讓病人更加放心。所以只要是在理性思考下，只要有條件病人和家屬都會首選大醫院。因為這是經過理性思考的結果，是最有利于自己的。

2.2.3 理性經濟人病人對生命價值的收益所所付出成本的評估

人是理性的，能夠精確計算出自己所付出的成本和所得到的收益。當人們在決定選擇哪家醫院進行就診時，會根據自己的經濟基礎和自己對生命價值的判斷的選擇。生命是一切存在的基礎，對生命價值的考慮是：生命是無價的。那么所付出的成本是：高昂的醫療費，距離成本，時間成本等。那么兩者相比，顯而易見，人們肯定會選擇去大醫院就診。

2.3 信息不對稱角度的分析

2.3.1 信息不對稱探討

在經濟學中認為在交易過程中，交易雙方的信息是不對稱的，由此會形成信息優勢的一方和信息劣勢的一方。在信息不對稱的情況下，會導致資源的浪費和不優配置。會導致決策的失誤，因為雙方的信息是不對等的，很難根據對方的信息而做出自己的決定，最后做出的決策往往不是不足就是過多。

2.3.2 病人與地區醫院之間的信息不對稱

人們沒有非常值得信賴的渠道來獲得相關基層醫療服務質量的信息，即使有一些信息也是通過一些非正式渠道獲得的，而且獲得的也并非全都是客觀正確的，有可能被擴大或扭曲。所以正常情況下，人們對地區醫療機構的真正醫療服務質量和能力并不是十分的了解。反而對大醫院的醫療服務質量和能力有著比較充分的肯定和了解，是因為這些大醫院天生有著光環，醫院的醫療質量和醫療能力是有保障的，這種保障來自政策、地區等的授予。因此在這種情況下，人們會傾向于選擇自己掌握的信息多的一方。

2.3.3 病人與病情的信息不對稱

病人一般情況下都不知道自己的病情，只要疼痛厲害，人在正常情況下還會往更嚴重的方面想，病人不知道自己需要接受何種治療，何種醫療條件就可以治愈自己的疾病。在這種病人與自己的病情嚴重不對稱的情況下，人們肯定會不自覺的尋找最具醫療實力的醫院來治療。而相比大醫院那些基層醫療機構在醫療實力上要差于大醫院，那么人們當然要首先選擇大醫院。

3 病人擇醫行為的影響因素分析

經過以上分析我們可以知道分級診療政策的主要對象病人，在進行擇院時有自己的考慮和思考，而這些思考是理性和合理的。那么哪些因素會影響人們做出最后合理而理性的考慮的選擇呢。

3.1 醫院技術力量

醫院的技術實力是影響病人擇院的重要因素。病人的首要愿望是得到最好的治療，治愈疾病。在這種愿望的驅使下，人們必將要選擇醫療技術最好的醫院。這是最本能和最明智的選擇。這也就是為什么人們一生病就往大醫院的原因。

3.2 醫院的醫資力量

擁有治療相關疾病的技術力量往往是不夠的，這只是第二步，最重要的首先要診斷出疾病，現在的醫療技術設備盡管很先進，但在最初的診斷階段離不開醫生的精確診斷。所以一個醫院的醫資力量往往也決定著人們的擇醫行為。這樣的情況并不少見：人們對某個醫生慕名前來，即使這個的醫院的其他技術力量不強。有種酒香不怕巷子深的意味。

3.3 病人和醫院、醫生與病情的信息對稱程度

人們最初最后的擇醫行為往往是根據自己現有的信息來判斷如何使自己獲得最好的醫療服務的。那么那些人們所擁有的信息在很大程度上會決定人們的擇醫行為。信息包括對醫院的技術力量的信息、醫生診斷水平的信息、對自己病情的信息。如果人們對醫院的技術水平、醫生的診斷水平和自己的病情有一個很好的了解，那么人們就會產生信任，因為人們對自己病情的治愈希望有一個明晰的預測。

3.4 生命價值觀的因素

這是個重要因素，我們身邊有不少這樣的例子，為了治療疾病不惜一切代價。這個因素往往也是最具內動力的因素。出于生命價值的考慮，人們往往會不惜一切代價往最好的醫院接受治療。這就導致了人們紛紛往大醫院而基層醫院門可羅雀。

4 基于病人擇醫行為研究，完善分級診療政策的建議

4.1 進行廣泛宣傳，盡量改善雙方信息不對稱程度

通過學習教育、媒體宣傳等方法，深入群眾宣傳，改善人民群眾和醫院醫生信息不對稱情況。對基層醫院的醫療技術醫療設備和醫生水平進行廣泛宣傳，宣傳要通過人們放心可信的渠道宣傳。改善人們對基層醫院的信息，人們就會自覺主動的到基層醫院接受治療，因為人們對醫院有信心。

4.2 加大基層醫療機構的投入

基層醫療機構普遍存在著基礎設施不健全，醫療硬件軟件設備不完善等問題，導致人們不愿意去基層醫院治療，對基層醫療機構不放心。因此要想讓人們主動到基層醫院接受首診或治療，必須首先要把基層醫院的硬件軟件水平提高上去。加強對基層醫療機構的財政支持，改善基層醫療機構的整體治療環境。

4.3 加強基層醫療機構的人才培養

人們不愿意去基層醫療機構的原因一個重要因素是基層醫療機構沒有或者很少有有資質，讓人們信賴的醫生。很多人的一個擔心是“怕基層醫療機構沒有好大夫看病”，現實確實也是如此，我國基層醫療機構缺乏有能力有水平的醫生，甚至有些醫院一個醫生就是一個醫院的頂梁柱，大大小小的疾病全靠著他。要想讓人們到基層醫院去，必須配備讓人們放心信任的醫生，必須加強基層醫療機構的人才培養，提高基層醫療機構的醫生隊伍水平。

4.4 完善信息管理系統

分級診療政策主要是通過網上平臺來實現雙向轉診，只有及時通暢的轉診人們才會愿意通過這個渠道來接受治療。如果出現轉診緩慢，不及時，不通的情況。人們就會形成對雙向轉診的不信任，對政策的繼續實施是非常不利的。因此要完善和健全相關的信息管理系統來保障分級診療政策的實施。

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左紹美(1992.07-)，女，彝族，云南大理，云南大學公共管理學院社會醫學與衛生事業管理碩士研究生，研究方向：社會醫學和醫療改革。萬志紅(1991.12-)，女，漢族，云南昆明，云南大學公共管理學院社會醫學與衛生事業管理碩士研究生，研究方向：衛生事業管理。易思岑(1990.08-)，女，漢族，四川大竹，云南大學公共管理學院社會醫學與衛生事業管理碩士研究生，研究方向：衛生事業管理。

F207

A

1672-5832(2016)08-0100-02