日本長期照護保險制度改革及啟示※

李俐燕王 磊

日本長期照護保險制度改革及啟示※

李俐燕1王 磊2

（1．沈陽師范大學，遼寧沈陽110034；2．遼寧社會科學院，遼寧沈陽110031）

日本是世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，老年人的生活保障與照護問題一直備受重視。始于2003年的長期照護保險制度改革是日本為應對老齡化程度不斷加深構建綜合性可持續照護保障體系的一次重要探索和嘗試。本文對日本長期照護保險制度改革過程進行了較為系統的評析，重點探討了日本長期照護保險制度改革的特點、成效與不足，在此基礎上，提出了日本長期照護保險制度改革對完善我國殘疾人養老服務的啟示。

長期照護保險；老年殘疾人；養老服務

殘疾老齡化和老年殘疾化是我國人口老齡化過程中一個不容忽視的問題。第二次全國殘疾人抽樣數據顯示，我國60歲及以上的殘疾人口數量為4416萬，占殘疾人口總數的53．24％，占60歲以上老年人口總數的29．6％。與一般老年人相比，殘疾老人對照護服務需求更為迫切。然而，國家統計局數據顯示，2014年我國擁有老年人與殘疾人服務機構33043家，老年及殘疾人床位390．3萬張，而同期完全或部分喪失生活自理能力的老年人已達到3750萬人，這意味著我國老年人養老服務發展明顯滯后于養老服務需求，即使是從較低水平的養老服務供給來看我國殘疾老人的養老服務需求也是無法獲得充分滿足的。

日本是世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，截至2000年日本65歲及其以上的老年人口占總人口17．2％。為應對人口老齡化程度不斷加深以及傳統家庭護理功能弱化等帶來的養老服務供給不足問題，從2000年開始日本實行長期照護保險制度（日本法律定義為“介護保險制度”）。但進入21世紀以后，日本老年人口的增長速度遠遠超過預期，高齡老人、獨居老人、失能老人以及殘疾老人所占比重不斷攀升，長期照護保險制度的可持續發展受到嚴峻挑戰。鑒于此，2003年開始日本對長期照護保險制度進行多次調整、改革。本文系統分析了日本長期照護保險制度改革過程，對日本長期照護保險制度改革的特點、成效與不足進行了探討，在此基礎上，提出了日本長期照護保險制度改革對完善我國殘疾人養老服務的啟示與借鑒。

一、日本長期照護保險制度改革及特點

（一）日本長期照護保險制度改革歷程

2000年日本頒布的《護理保險法》標志著長期照護保險制度正式建立。日本長期照護保險制度兼顧了非老齡殘疾人和老年殘疾人的群體，該制度規定參保者的身份、等級認定、給付方式、補償措施等各方面。護理保險法規定40歲以上國民為受保人，市町村為投保人。受保人分為第一受保人和第二受保人，第一受保人是指居住在市町村65歲以上的老人，只要處于需要被護理的狀態即可得到護理給付。第二受保人是指居住在市町村并加入醫療保險的40歲以上65歲以下居民。受保人在認定為需要接收護理后，繳納10％的護理費即可享有護理服務、使用護理用具。護理保險制度區別于其他行政主導的制度，被認定可以接受護理的受保人可以自主選擇服務，直接與護理服務提供者簽訂合同。在殘疾人長期護理保險法與自立支援法銜接問題上，以長期護理保險法規定的保險給付為優先、殘疾人自立支援法為基礎，以維護所有殘疾人享有人權和自由平等的康復理念，促進日本殘疾人平等享受權利。

經過2000～2003年的制度實踐，日本國民雖然對長期照護保險制度實施效果總體評價較高，但日益加深的老齡化程度卻給制度的穩定性和可持續性帶來嚴峻挑戰。為實現制度健康可持續發展，政府也采取了諸多改進措施，具體包括提高收費、減少保險津貼、增加有效新藥物和醫療設備等。從2003年開始對長期照護保險制度進行了改進和完善，可劃分為三個階段。

第一階段（2003～2005年），進一步完善照護保險制度體系。2005年修訂法案，圍繞如何完善照護保險制度體系展開，強調預防系統構建，包括將護理對象新劃為7級，由市町村護理認定審查委員進行級別鑒定；增加新的預防服務項目；提供給付項目的服務；處理好照護保險和醫療保險銜接問題，在各市町村建立社區綜合援助中心，并創設社區緊密型服務。預防體系的構建緩解輕度護理需求快速增長的問題，創設護理預防體系意味著日本照護保險制度理念從重護理型到護理與預防并重的轉變，實現長期照護保險制度主動預防的功能，既能滿足輕度護理需求者的需求，增強他們的歸屬感和認同感，防止其護理需求等級上升，又能控制照護保險支出增長、節約成本，保障長期照護保險制度長期可持續發展。

第二階段（2006～2011年）明確保險是為需要最低水平照護的人們提供服務，解決照護人員流失問題。2011年6月頒布的《長期照護保險法局部修改法案》加深了長期護理和醫療服務的合作，提出改善老年人的住房條件、提高老年癡呆癥患者的服務措施；對于需要最低水平照護的低收入者，提供高額護理支出和特定入所者服務支出，如2005年、2007年和2011年高額護理支出分別為513．58億日元、970．67億日元和1353．45億日元，2005年、2007年和2011年特定入所者服務支出分別為847．97億日元、2261．27億日元和2831．64億日元。照護保險制度改革以來這兩項支出都穩定增長，并通過減免部分費用來減輕低收入者的經濟壓力，保障低收入者享受服務的權利。照護從業人員流失問題本質是照護人員付出與得到不匹配，日本政府調整了護理保險報酬的標準，增加了護理從業人員的待遇，2003年、2007年和2011年護理從業人員收入分別為88．5萬、124．2萬和156．3萬。

第三階段（2012年至今）對前期改革進行拓展及延伸。增加第一號被保險人個人繳費基數。如2006年第一號被保險人繳費基數為4090日元，2009年和2012年則分別上漲為4160日元和4972日元。與此同時，明確了機構照護保險的給付項目不再包括伙食費、住宿費，此類費用由被照護人員承擔。這在一定程度上平衡了機構照護與居家照護服務使用者之間的付費公平性，也在一定程度上降低了保險金額的支出。此外，還加強長期照護服務基礎設施的建設，護理服務供給者范圍擴大，包括社會福利法人、醫療法人、非營利組織法人、營利組織法人等。這使得更多企業和民間團體進入護理產業，并引起各個參與主體的相互競爭。

（二）日本長期照護保險制度改革特點

2003年開始的日本長期照護保險制度改革的基本著眼點是維持制度的可持續性，實現老年人照護服務的地區化、社會化。該制度在改革過程中具有以下幾個特點。

1．照護保險制度將老年照護內容從醫療保險中剝離。2003年改革徹底將老年照護從老年人醫療保險制度中剝離出來。老年照護從老年人醫療保險制度中剝離減輕財政壓力。改革后的照護保險制度強調照護只對“因老年疾病”致殘進行保障。比如老年癡呆和中風［1］，尤其注重老年人癡呆病癥的預防，通過建立“癡呆病人的生活支持體系”，為其提供綜合的生活照料支持。

2．政府、個人與基層行政組織單位共同承擔保費。日本長期照護保險制度發展的關鍵是政府主導，運營主體是所在基層行政組織單位市町村及特區，中央政府、都道府縣為其提供財政等方面的支持和幫助。被保險人繳納50％的保險費（第一號保險人承擔17％，第二號保險人承擔33％），國家、都道府縣、市町村承擔剩余50％（按照2：1：1的比例分別承擔總資金的25％、12．5％、12．5％），市町村照護保險費出現收支缺口時通過申請都道府縣的“財政穩定金”予以彌補。

3．以居家照護和社區照顧為主，照護預防服務為輔。社區在殘疾人養老服務網絡中具有增能效用，它可以整合養老服務的資源，彌補家庭養老的缺陷，為老年人提供多元化的專業服務內容。比如醫療康復、法律維權等，是殘疾人養老服務的基本依托。改革后上門生活照護、康復訓練和醫療照護等居家養老服務項目及照護預防，更重視老人獨立生活能力恢復，以確保老人的生命支持服務和保護其權利。

4．多措并舉扶持照護產業良性發展。日本中央政府和地方政府通過財政稅收和許可制度對照護產業發展進行扶持。相關行業協會對參與居家上門照護服務、長期照護服務、預防保健服務以及小型設施服務的企業進行行業指導。老齡產業振興會還會針對從事調查研究及人員培訓、搜集并公布居家照護服務的企業和民間團體照護服務信息，制定和實施老齡產品認證制度。這些制度措施有利于照護產業提供高效優質養老服務。此外，日本還采取了“機器人革命”戰略，應對護理等領域照護人員日益不足的問題。

二、日本長期照護保險制度改革成效和不足

（一）日本長期照護保險制度改革成效

1．明確照護服務責任歸屬，充分調動各級政府積極性。日本長期照護保險制度改革以后增設了地區緊密型服務和預防服務等。地區緊密型服務對象是需要照護的居家老年人，市町村就近提供靈活、多樣化的服務確立新的服務體系，進一步推動地區服務體系的建設。預防服務把輕度失能老人納入介護保險中，以市町村政府的照護預防為主體，負責本區域內綜合預防體系的建設。日本照護保險制度貫徹中央政府進行宏觀領導和控制、基層政府市町村負責實施，實行市町村區域的社會統籌，有效地調動了市町村政府的主動性、能動性，兼顧公平與效率，調動地方的積極性，有利于照護保險制度的可持續運營。

2．日本居家照護和社區服務快速發展，逐步實現從被動照護到主動預防。根據日本厚生勞動省公布，居家照護服務支出2003年、2006年、2011年分別為23568．04億日元、27467．14億日元、37828．28億日元；社區服務支出2006年、2011年分別為3483．73億日元、7010．24億日元；機構服務支出2003年、2006年、2011年分別為27085．16億日元、24760．66億日元、27097．26億日元。研究還發現，自照護預防服務體系設立后，預防服務支出2003年、2006年、2011年分別為1521．19億日元、1640．29億日元、4104．48億日元。“2005年‘要支援’認證者人數僅為72萬人，2006年照護預防體系建立之后，‘要支援1’和‘要支援2’的認證者人數就達到了104萬人，到2011年已經達到了140萬人。”［2］從上述分析可以發現，日本照護保險的支出狀況，居家和社區服務支出增長速度遠超預防服務支出增長速度，但自2006年照護預防服務體系設立后，預防服務支出快速增長。這映射出日本照護保險以居家照護和社區照顧為主，照護預防為輔的發展趨勢。

3．專業化照護提高了老人的生活質量。日本《照護保險法》于2009年和2012年進行修訂，逐步提高看護報酬和診療報酬。專業照護人員從2000年的54．9萬人，增加到2005年的112．5萬人，2011年156．3萬人。日本第一生命保險株式會社調查，認為“照顧老人自己沒有自由時間”的比例2001年為56．6％，2010年則下降為50．5％；認為“照顧老人經濟負擔重”的比例2001年為40．4％，2010年則下降為38．2％。可見，雇傭專業照護人員一方面減輕了家庭負擔，使得家庭成員一定程度上從繁重的家庭工作中解脫，另一方面專業人員照護有利于家庭受照顧者享受專業的醫療康復，更好的保障其生活質量。

4．老年照護產業形成了人性化的服務模式。日本老年照護保險服務制度的設計過程，實際上是一個“利益相關者”權益博弈過程，按照需求類型，提供多元化、多樣化的照護服務項目，主要是體現人人平等、社會公平的老年照護服務原則。“如政府與企業合作創辦照護服務機構，既有照護對象為個人收入水平較高、照護需求也較高的‘高檔服務’的照護機構，也有專門為較貧困老年照護對象提供一般照護服務的‘老年之家’。但無論是高檔的公寓式照護，還是相對貧困老年照護對象的‘老年之家’，其服務質量、服務宗旨都是一樣的。”［3］另外，照護產業經濟效果顯著，已成為日本經濟新的增長點。

（二）日本長期照護保險制度改革不足

1．長期照護保險制度設計仍存在疏漏。日本長期照護保險具有全面強制性、更高的福利性特點，但是全面強制性降低了購買和給付的靈活性；在殘疾人自立支援法之間的制度和長期照護保險制度銜接仍存在問題；殘疾人自立支援給付與長期照護給付目標應是服務使用者本人，但對于部分判斷能力低下的殘疾人由其家人代理進行協議商定和說明，照護服務過程中存在家庭責任問題，代理簽名也易產生無權代理之類的問題；都道府縣的監督管理過程和市町村給付存在責任分配不清問題。

2．政府和個人照護保險支出負擔日趨加重。一方面，基層財政負擔壓力過大。日本照護保險統籌層次低，運營主體是基層行政單位，中央統籌力削弱，并且市町村承擔12．5％的照護保險費，這樣容易加重老年人口多的市町村的財政負擔。比如2012年東京都各市町村照護保險財政支出的基尼系數是0．525，同期日本各都道府縣照護保險財政支出的基尼系數是0．386［4］。另一方面，個人照護服務費用急速上漲。隨著服務使用人數的增加，服務給付費用逐年上升。根據厚生勞動省老健局公布，2000年、2006年、2012年第一號被保險者繳費負擔比例分別為17％、19％和21％，第一號被保險者照護保險費第一期（2000－2002）為2911日元、第三期（2006－2008）為4090日元、第五期（2012－2014）為4972日元。照護保險費用水平上升給被保險者特別是低收入群體生活帶來一定壓力，而這是與制度的初衷相悖的。［5］

3．專業照護人員缺失嚴重問題依然未解決。根據日本厚生勞動省調查，2003年、2006年、2010年和2013年日本照護人員分別為88．5萬人、118．6萬人、147．9萬人和176．5萬人，而要被照護人員分別為349萬人、435萬人、487萬人、564萬人。2003年、2006年下調了整體護理報酬雖然一定程度控制保險費增長，但也意味著護理行業的收入和護理員工的報酬降低，雖然在此之后改革中再次調整照護人員報酬，使得照護人員數量有明顯增加，但隨著日本老齡化推進，對照護人員的需求仍不能得到滿足。2014年日本的基本工資結構調查顯示，照護管理者平均每人每月支付的現金工資額281．6千日元，年度獎金和其他薪酬為594．2千日元，而2014年日本平均每人每月支付的現金工資額則為320．2千日元，平均每人年度獎金和其他薪酬為872千日元［6］，照護管理者工資、薪金和其他薪酬水平均低于社會平均值，照護人員從照護行業離職情況比較常見，高校相應專業招生難問題也無法解決。

4．照護服務供給增長受限。2005年，日本照護保險改革將“認知癥對應型共同生活照料之家”劃分為緊貼社區型服務。根據厚生勞動省指示，在市町村照護保險計劃中開設機構的參考標準是老年人口的3．4％，并要求截至2014年，需要接受照護等級2以上的老年人口要控制在該基層行政單位老年人口的37％，市町村采取總量控制制，導致“認知癥對應型共同生活照料之家”、“特別養護老人之家”、“收費老人之家”等機構都受到總量控制影響，不能隨便增加機構數量。結果，很多地區照護服務供不應求、服務質量下降、機構數量短缺等現象，從而引起受保人的不滿。

三、日本長期照護保險制度改革啟示

2003年開始的照護保險制度改革是日本為應對老齡化社會到來構建綜合性可持續照護保險體制的一次重要嘗試。雖然改革中還存在很多的困難和問題，但照護保險改革的理念、模式及具體措施等對建立健全我國殘疾人養老服務體系具有重要的參考價值。

（一）殘疾人養老服務體系建設與發展要循序漸進

殘疾人養老服務體系建立與完善需要經歷一個不斷改革與完善的過程，不能一蹴而就要。由于我國區域、城鄉、群體差距明顯，改革要循序漸進，殘疾人養老服務制度模式設計既要重視一體化，又要關注分級化、差異化。探索我國殘疾人養老服務制度模式，關鍵是可持續的資金渠道和合理穩定服務供給體系。探索可以分成試點推行和推廣兩個階段，試點及推進過程中需要避免局部改革觀念，防止制度設計上的“碎片化”，保證殘疾人養老服務制度與養老保險、醫療保險等協調統一。要完善殘疾人養老服務等級標準，構建健全的殘疾人養老服務供給體系，形成多元化的殘疾人養老服務籌資渠道，支持引導社會助殘組織，鼓勵非正式組織參與。

（二）健全老年殘疾人社會養老服務網絡，重視老年殘疾人獨立生活能力恢復

殘疾人社會養老服務網絡以社會支持理論為基礎，是殘疾人養老服務的重要補充，本質是為了實現殘疾人的自我發展。殘疾人社會養老網絡是以老年殘疾人為中心的立體多維互動支持網絡，并在非正式組織的積極參與下，各個社會養老服務的主體之間彈性互補，既要考慮殘疾人基本生存需求，也要考慮發展需求。

一方面，應提供殘疾人養老社會支持服務，比如日間照料、醫療康復以及無障礙環境等服務；提供殘疾人發展服務，比如參與社區活動、心理慰藉以及文化活動等。另一方面，應建立殘疾人養老服務需求表達——回復機制，重視老人獨立生活能力恢復，實現信息的有效溝通，滿足其真實的需求，從而形成家庭、社區、機構相互銜接的殘疾人社會養老服務網絡，自主開展養老服務互助與自助，從而實現老年殘疾人參與社會的目標。

（三）重視專業人才的培養

專業照護人才與一般志愿者相比，能為殘疾人提供更具針對性、長期穩定、規范的專業性服務，可以說專業照護人才的素質直接影響殘疾人養老服務的水平。在日本，照護管理者要具備護士、照護工作者、社會工作者、藥劑師、語言聽力治療師和營養師等廣泛的專業背景，要求其至少具備5年的健康和照護領域工作經驗。然而，據《養老藍皮書（2014－2015）》公布，我國對養老照護人員需求為1300萬，但已有的100萬照護人員中持證上崗者不足5萬，我國現有照護人員數量遠不能滿足市場需求。提高我國照護專業人才至少需要重視三方面工作：第一，重視照護專業人才培訓和在崗人員的職業培訓，既要懂得老年殘疾人心理需求，又掌握醫療、照護知識；第二，通過政策或制度設計預防道德風險，加強監管，避免照護管理者與服務機構“合謀”。第三，吸取日本照護從業者離職率居高不下的經驗，提高養老照護員的工資待遇，防止人員流失，吸納專業人員進入，保證照護服務隊伍的穩定，提高殘疾人養老服務的水平和質量。

（四）按照“以老為本”理念推動照護服務產業健康發展

現階段我國老年照護服務正處于自發雇傭狀態。老年照護服務模式、人性化服務管理缺失，已經造成一定程度的老年照護服務市場的互信缺失。作為“看得見的手”的公共管理部門必須有所作為，一是在國家立法管理背景下，在充分結合地方實際得調研基礎上，有針對性地出臺相關立法的細則；二是整頓現有老年照護產業，打擊非法的所謂“養生大師”等的欺騙、詐騙活動；三是支持大眾媒體宣傳“以老為本”行業服務理念，對老年照護產業進行全方位客觀報道；四是加強殘疾人養老服務網絡平臺建設。運用互聯網的思維、渠道、平臺對現有老年殘疾人養老行業就行升級改造。在政府引導支持下，通過O2O［7］等技術構建殘疾人養老服務網絡平臺，整合社區殘疾人服務信息、社會資源和社會力量，利用離線商務模式搭建老年殘疾人養老服務網絡平臺，滿足老年殘疾人的多元需求，為老年殘疾人搭建專業化、個性化的養老服務平臺，為他們的養老服務提供更好的社會支持。

［1］Matsuda S．Long－term care insurance and integrated care for the aged in Japan．International Journal of Integrated Care 2001;1(e28)．

［2］周婭娜．日本長期護理保險制度改革跟蹤研究［J］．經濟研究導刊，2016，（2）．

［3］趙清瑩．日本岡山老年護理產業人性化服務模式的啟示［J］．勞動保障世界，2015，（6）．

［4］朱秋蓮，譚睿．日本護理保險制度的發展趨勢、問題及啟示—基于保險支出狀況的分析［J］．老齡科學研究，2015，（2）．

［5］王磊，林森，趙曄．日本介護保險制度改革及其啟示［J］．地方財政研究，2013，（5）．

［6］童玉林，石人炳．日本長期護理保險中的護理管理者角色研究［J］．社會保障研究，2016，（1）．

［7］O2O（Online To Offline），又稱離線商務模式，是通過指線上營、銷線上購買來帶動線下經營和線下消費．

責任編輯 魏亞男

F843／847

A

1672－2426（2016）11－0046－04

李俐燕（1992－），女，遼寧大連人，沈陽師范大學碩士研究生，主要從事社會保障研究。

王磊（1977－），男，遼寧遼陽人，遼寧社會科學院社會學研究所所長、研究員，主要從事社會保障研究。

※本文系國家社科基金項目“基于發展型社會政策視角的農村低保制度建構研究”（項目編號：14CSH077）；“貧困農戶可持續生計與社會救助制度轉型研究”（項目編號：16BSH029）；2016年度遼寧經濟社會發展立項課題“遼寧省新型城鎮化進程中的城市貧困及其治理研究”以及2016年遼寧省社科基金項目“遼寧城市家庭貧困脆弱性及消減政策研究”的階段性成果。