自擬益氣活絡方聯合利伐沙班片預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果

黨德軍 劉喜軍 王甲鵬 吳大靜 劉斌

自擬益氣活絡方聯合利伐沙班片預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果

黨德軍 劉喜軍 王甲鵬 吳大靜 劉斌

目的 觀察自擬益氣活絡方聯合利伐沙班片預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果。方法 選取2013年3月至2015年7月就診于本院的92例髖關節置換術后患者,將其隨機分為對照組和觀察組,每組46例。對照組患者給予利伐沙班片口服,觀察組患者則加用自擬益氣活絡方內服治療,15天為1個療程,兩組均連續治療1個療程。統計治療期間及隨訪3個月后患者下肢深靜脈血栓的發生情況,測量治療前后下肢周徑,檢測治療前后血液流變學指標變化,監測治療前后超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平變化。結果 (1)觀察組的下肢深靜脈血栓發生率為10.9%,顯著低于對照組的30.4%,差異性顯著(P＜0.05);(2)與治療前比較,兩組患者經治療后下肢大腿周徑差和小腿周徑差均有所縮小,而觀察組患者的下肢周徑差縮小較對照組患者更為明顯,差異性顯著(P＜0.05);(3)觀察組患者的血液流變各指標改善優于治療前及對照組患者,差異性顯著(P＜0.05);(4)觀察組患者經治療后炎性細胞因子hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與對照組相比顯著降低(P＜0.05)。結論 自擬益氣活絡方聯合利伐沙班片預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的療效確切,能顯著降低術后下肢深靜脈血栓發生的風險,縮小下肢周徑,其機制與藥物協同作用改善髖關節術后患者的血液高凝狀態、發揮抗炎作用有一定的相關性,值得臨床深入探究。

下肢深靜脈血栓; 髖關節置換術后; 自擬益氣活絡方; 利伐沙班片

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是關節置換術后嚴重的并發癥之一。近年來臨床統計顯示,髖關節術后未采取抗凝措施的患者并發深靜脈血栓的幾率高達43.2%[1]。下肢深靜脈血栓患者診治不及時會引起肢體腫脹、疼痛、功能受限之象,甚至誘發肺動脈栓塞和血栓后綜合征,為臨床上關節置換術后患者死亡的重要危險因素[2]。因此,髖關節術后積極采取措施降低DVT發生的風險對于提高臨床療效及改善患者術后的生活質量非常關鍵。筆者結合多年臨床經驗,充分考慮術后患者“氣虛血瘀”的病機特點,自擬益氣活絡方聯合利伐沙班片對髖關節置換術后患者進行治療,探討其預防下肢深靜脈血栓形成的臨床效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究所選擇病例均為自2013年3月至2015年7月于本院治療的髖關節置換術后患者,共計92例。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。其中對照組46例,男26例,女20例;年齡55～80歲,平均(65.5±3.7)歲;病程3～23年,平均病程(11.5±2.8)年;病種:骨性關節炎者7例,股骨頸骨折者27例,股骨頭缺血性壞死者12例;觀察組46例,男28例,女18例;年齡55～80歲,平均(67.2±3.5)歲;病程3～25年,平均病程(12.3±2.5)年;病種:骨性關節炎者8例,股骨頸骨折者28例,股骨頭缺血性壞死者10例;兩組患者的一般資料統計學分析,差異性不顯著(P＞0.05),具有可比性。

1.2 篩選標準

納入標準:(1)參照《骨科疾病診療指南》[3]中有關骨性關節炎、股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死的診斷確診;(2)患者年齡＞55歲,病程＞3年;(3)髖關節骨性關節炎患者經Harris髖關節評分系統評定分數＜70分;(4)用AO分型[4]評價股骨頸骨折患者B3型者;(5)股骨頭缺血性壞死者則為Ficat-Ariet分類中4期患者;(6)患者均為初次行髖關節置換術;(7)術前血細胞分析及各項凝血指標正常;(8)未服用過相關的抗凝藥物;(9)患者簽署知情同意書。

排除標準:(1)排除依從性差、資料不全、存在藥物禁忌癥、藥物耐受性差的患者;(2)排除治療前存在靜脈血栓病史或下肢血管病變的患者;(3)排除合并有嚴重心肺、肝腎

器質性病變、凝血功能障礙的患者;(4)排除精神病、癡呆患者。

1.3 治療方法

兩組患者均在術后進行鎮痛、抗感染等基礎治療。

對照組:給予利伐沙班片(批號:H20140132)10 mg/次于術后12小時口服,1次/天,15天為1個療程,連續治療1個療程。

觀察組:口服自擬益氣活絡方,方藥組成:炙黃芪15 g、炒黨參10 g、白茯苓30 g、薏苡仁30 g、蒼術9 g、金銀花9 g、黃柏12 g、當歸15 g、雞血藤15 g、丹參15 g、川牛膝15 g、川芎15 g、三棱12 g、莪術9 g、陳皮8 g、甘草6g。隨癥加減,氣虛體弱者,加白術;血瘀甚者加乳香、沒藥;腫脹甚者加澤瀉、車前子;熱盛則加蒲公英、紫花地丁;每天1劑,水煎服,15天為1個療程,連續治療1個療程。

1.4 療效評價指標

1.4.1 下肢深靜脈血栓的發生情況 統計治療期間及隨訪3個月后應用雙下肢超聲多普勒和靜脈造影檢查患者下肢深靜脈血栓的發生情況。

1.4.2 下肢周徑 治療前(術后24小時)、治療1個療程后測量大腿周徑(髕骨上緣15 cm處)、小腿周徑(髕骨下緣10 cm處),計算大腿周徑差、小腿周徑差。

1.4.3 血液流變學 治療前、治療1個療程后空腹抽取患者靜脈血,采用血液流變學檢測儀檢測全血高、低切黏度、紅細胞壓積、血漿黏度、纖維蛋白原等血液流變學指標變化。

1.4.4 炎性因子 治療前、治療1個療程后采用酶聯免疫吸附試驗ELISA法監測超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平變化。試劑盒由上海恒遠生物科技有限公司提供,操作嚴格按照說明進行。

1.5 統計學處理

數據使用SPSS 20.0軟件進行分析,計數資料采用χ2檢驗,計量資料均以均數±標準差(±s)表示。組間數據比較采用重復測量數據的方差分析,組內比較則采用配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05,雙側檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓發生情況比較

觀察組的下肢深靜脈血栓發生率為10.9%,顯著低于對照組的30.4%,差異性顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓發生情況比較(%)

2.2 兩組髖關節置換術后患者治療前后下肢周徑差比較

與治療前比較,兩組患者經治療后下肢大腿周徑差、小腿周徑差均有所縮小,而觀察組患者的下肢周徑差縮小較對照組患者更為明顯,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組髖關節置換術后患者治療前后下肢周徑差比較(cm,±s)

表2 兩組髖關節置換術后患者治療前后下肢周徑差比較(cm,±s)

注:與同組治療前比較,aP＜0.05;與對照組比較,bP＜0.05。

組別例數大腿周徑差小腿周徑差觀察組46治療前3.24±0.422.47±0.39治療后1.25±0.27ab0.78±0.25ab對照組 46治療前3.20±0.382.42±0.41治療后2.23±0.31a1.42±0.34a

2.3 兩組髖關節置換術后患者血液流變學指標比較

觀察組患者血液流變各指標改善優于治療前及對照組患者,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組髖關節置換術后患者炎性因子水平比較

觀察組患者經治療后炎性細胞因子hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與對照組相比顯著降低,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組髖關節置換術后患者血液流變學指標比較(±s)

表3 兩組髖關節置換術后患者血液流變學指標比較(±s)

注:與同組治療前比較,aP＜0.05;與對照組比較,bP＜0.05。

組別例數全血高切黏度(mPa/s)全血低切黏度(mPa/s)紅細胞壓積(%)血漿黏度(mPa/s)纖維蛋白原(g/L)觀察組46治療前6.24±1.3521.83±3.5062.25±6.341.86±0.424.85±0.71治療后4.11±0.85ab17.14±1.86ab44.02±4.13ab1.28±0.25ab3.11±0.34ab對照組 46治療前6.20±1.3221.79±3.5260.87±6.401.84±0.404.87±0.62治療后5.07±1.16a18.53±2.26a51.26±5.29a1.57±0.31a3.75±0.40a

表4 兩組髖關節置換術后患者炎性因子水平比較(±s)

表4 兩組髖關節置換術后患者炎性因子水平比較(±s)

注:與同組治療前比較,aP＜0.05;與對照組比較,bP＜0.05。

組別例數hs-CRP(mg/L)IL-6(pg/mL)IL-8(ng/mL)TNF-α(ng/mL)觀察組46治療前6.75±0.83135.23±11.460.45±0.071.68±0.15治療后2.48±0.36ab102.55±8.53ab0.27±0.03ab1.42±0.07ab對照組 46治療前6.67±0.78133.47±11.500.46±0.051.65±0.14治療后3.53±0.42a124.49±9.06a0.32±0.04a1.57±0.09a

3 討論

近年來,隨著關節置換技術的成熟與推廣,相關術后并發癥的報道愈來愈多,其中深靜脈血栓形成是影響術后患者康復的主要危險因素而備受臨床關注[5]。現代醫學研究認為,髖關節置換術后DVT的發生是性別、年齡、脂質代謝異常、血流動力異常、血液流變、術后創傷應激反應等多種因素綜合作用的結果[6],尤其是血液流變學與血栓形成的關系受到廣泛的研究與重視。本研究顯示,髖關節置換后DVT發生率高的患者其血液流變各指標均處于升高狀態,這進一步說明,置換術后患者的血液高凝狀態的程度與下肢深靜脈血栓的發生密切相關[7]。另外,本次研究結果顯示,髖關節置換后DVT發生率高的患者hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著升高,而經藥物治療后,其水平均明顯降低,由此可以進一步證明,術后炎性因子水平愈高,DVT發生的可能性就越大,不僅如此,血栓形成會對血清中炎性因子含量產生影響,因此,炎癥因子的表達可作為髖關節置換術后DVT發生的預測因子[8-9]。在治療方面,術后抗凝藥為臨床預防深靜脈血栓所常用,但是其久用又會引起自發性出血等不良反應[10]。本研究所用藥物利伐沙班是一種Xa因子抑制劑,其具有高選擇性、直接抑制凝血因子Xa的優勢,從而抑制凝血酶產生,防治血栓形成。近年來臨床研究認為,利伐沙班用于初次髖關節置換患者的術后抗凝治療安全性好,可有效預防下肢深靜脈血栓形成的發生[11-12]。

從中醫角度來講,下肢靜脈血栓屬于“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等范疇。究其病因病機,筆者認為血瘀貫穿于該病的全過程,不同時期表現有不同程度的熱、濕、虛之證[13]。一方面考慮到人工髖關節置換術過程中不可避免會傷及氣血、津液,導致機體陰津虧虛而血液濃稠,處于高凝狀態,加之術后患者長期臥床休息,進一步傷及氣血,氣血虛而不行,導致長時間的滯澀血脈,形成瘀血;另一方面,髖關節置換術本身會傷及機體脈絡,導致血液溢出脈外,離經之血久之成瘀,進一步阻滯氣血運行,氣機不暢,水液代謝障礙,聚而成濕,流注下肢而引發腫脹[14]。因此,術后氣虛血瘀為其主要病機特點。臨床須結合舌、脈、癥,審因辨證,分證論治。筆者自擬益氣活絡方中炙黃芪、炒黨參主大補氣血,使氣血生化有源;白茯苓、薏苡仁、蒼術均可健脾燥濕,有扶正祛邪之效;金銀花、黃柏主清熱解毒,利濕消濁;當歸、雞血藤、丹參主入血分,功可養血活血;川牛膝、三棱、莪術重在活血,尤其是后二者活血力強,可破血消癥,善治一切血凝氣滯之癥;川芎辛溫升散,為“血中氣藥”,長于活血行氣;陳皮健脾氣、行脾氣,還可燥濕祛痰;甘草健脾和中,調和諸藥。多藥配伍,標本兼治,謹守病機,共奏益氣養血、活血通絡、利濕解毒之效。

本次研究結果顯示,用自擬益氣活絡方聯合利伐沙班片辨治的髖關節置換術后患者臨床下肢深靜脈血栓發生率較低,其下肢大腿周徑差和小腿周徑差縮小明顯,且患者的血液流變各指標改善明顯,炎性細胞因子hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著降低(P＜0.05)。可以總結出:自擬益氣活絡方聯合利伐沙班片預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的療效確切,能顯著降低術后下肢深靜脈血栓發生的風險,減輕下肢腫脹,其機制與藥物協同作用改善髖關節術后患者的血液高凝狀態、發揮抗炎作用有一定的相關性,值得臨床深入探究。

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R269

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.025

2016-04-07)

(本文編輯:韓虹娟)

710068 中鐵一局集團西安中心醫院骨科

黨德軍(1970-),碩士,主任醫師。研究方向:關節置換。E-mail:cishenxie512@163.com