醫院病歷檔案管理現狀及對策研究

文/濟寧市第一人民醫院　孫丙須

醫院病歷檔案管理現狀及對策研究

文/濟寧市第一人民醫院孫丙須

當前隨著我國醫院信息化水平的不斷深化，醫院的病歷檔案建設取得了豐碩的成果，實現了由“手工管理”向“數字管理”轉變、由“分散管理”向“集中管理”轉變、由“封閉式管理”向“開放式管理”轉變。本文闡述了醫院病歷檔案管理現狀，分析了病歷檔案管理存在的問題，在此基礎上提出了醫院病歷檔案管理的對策。

病歷檔案；現狀；對策

病歷檔案是對醫務人員診治護理病患中形成的有效的原始資料，是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。當前隨著我國醫院信息化水平的不斷深化，對病歷檔案管理的要求也不斷提高。《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發［2015］38號）文件中對醫院信息技術標準建設、病歷電子檔案等方面提出了具體要求。可見，在信息化條件下，推進醫院病歷檔案管理已上升到國家醫療事業發展的戰略高度。

一、醫院病歷檔案管理現狀

我國自開展“金衛工程”以來，醫院的信息化建設取得了豐碩的成果，尤其是近年來，依托新一代信息技術，我國各地醫院都加快了病歷檔案的信息化建設步伐，醫院的病歷檔案管理實現了三個轉變：一是由“手工管理”向“數字管理”轉變。隨著計算機和新一代互聯網技術的發展，當前許多醫院實現了病歷檔案的數字建檔，告別了傳統的手工模式，使醫院擺脫了繁重的手寫工作任務，提高了建檔的工作效率。二是由“分散管理”向“集中管理”轉變。在傳統醫院病歷檔案管理中，按照門診、住院部門、檢驗部門等不同系統進行檔案的管理，病歷檔案較為“分散”，而當前隨著信息技術的應用，使得不同部門的檔案通過數據庫服務平臺進行集中管理，更有利于對于病歷檔案的調取和利用。三是由“封閉式管理”向“開放式管理”轉變。傳統的病歷檔案保存在醫院的病歷檔案室，是一種封閉的狀態，病歷檔案通常由主治醫生進行調取，當前許多醫院都將病歷檔案開放化，使得更有利于病歷檔案的共享，使檔案作為醫療診斷、醫患責任界定、醫學科研等重要依據。

二、醫院病歷檔案管理存在的問題

（一）病歷檔案收集不到位。病歷檔案涉及的內容較多，涵蓋了患者的出入院、護理、病程、常規檢查、醫學影像、醫囑等多方面內容。病歷檔案是對患者疾病情況的真實記錄，通過對醫療檔案的參考，醫務工作者可以確定正確的治療方案。雖然當前大多醫院都實現了這些病歷檔案內容收集的信息化，但是仍然存在病案收集不規范、質量不高的問題。各部門之間的檔案信息資源相對成為獨立的“孤島”，檔案信息資源不能實現有效共享。在檔案的收集中，由不同的部門負責錄入，但是由于各部門由不同的人員負責，對病案的完整性帶來了巨大的挑戰。

（二）病歷檔案的整理不完善。病歷檔案被收集后，需要對其進行有效的審核、整理，并按一定的順序進行錄入數據庫，形成相應的檔案卷宗。衛生部信息化工作領導小組辦公室2015年對國內6921家醫院進行了調查，根據調查結果，雖然我國當前75.52%的醫院都建設了醫院信息系統（HIS）、放射信息系統（RIS）、數字化醫院影像存檔與通信系統（PACS）、臨床信息系統（CIS），但是在病歷檔案的整理過程中，HIS、RIS、PACS 與CIS間缺少統一的檔案收集規范和標準，通常是采用“按資料來源進行結構型的數據排列”整理病歷，導致病歷檔案的整理困難。尤其是對視頻、音頻等非結構型數據的病歷檔案整理不健全，為檔案數據查詢帶來了巨大的困難。

（三）病歷檔案的利用不充分。在病歷檔案的應用方面，雖然許多醫院通過臨床信息系統（CIS）來對病歷檔案進行調取和利用，但是在利用的過程中過于注重臨床應用，而忽視對于病歷檔案的深度信息提煉，沒有與醫院的醫療研究相對接。許多醫院的病歷檔案，缺少數據挖掘與分析，許多檔案被收集和整理后，就被束之高閣、無人問津，缺少對病歷檔案的分類、匯總，無法將普通病案中蘊藏的信息價值進行開發。當前，醫院的病歷檔案在信息利用加工過程中，僅僅是以ICD-10 編碼（疾病和有關健康問題國際統計分類）為基準對病歷檔案首頁內容設置檢索，缺少詳細的分類，已不適應新時期病歷檔案管理的需要。

三、醫院病歷檔案管理的對策

（一）加強部門聯動與合作，推進病歷檔案的協同化收集。針對當前廣大醫院病歷檔案收集不到位、部門協同不足的問題，要進一步通過病歷檔案的信息化管理，打破醫院院內部門之間的“條塊分割”，實現各部門間病歷檔案收集的高度“協同”、即時歸檔、應收盡收。增強病歷檔案信息化建設的適用性，消除接口不一致、低效率重復收集，以及資源閑置等問題，加強檔案錄用人員的培訓，并探索為不同部門設立檔案收集工作人員，發揮醫師、質控員、科室部門負責人在檔案把關中的作用，保證病歷檔案能夠及時、準確、全面、客觀的錄用到病歷檔案管理系統。最終實現病歷檔案建設的發展速度與發展質量同步，為提高醫療服務水平打下堅實的基礎。

（二）建立信息標準與規范，推進病歷檔案的一體化整理。針對當前由于病歷檔案管理標準與規范不健全的問題，要不斷加強病歷檔案管理標準與規范建設，推進病歷檔案的一體化整理。2015年8月，在全國衛生信息技術交流大會上，國家衛計委統計信息中心主任孟群對“互聯網與醫療建設事業的融合”進行了解讀，他指出：“在醫院的信息化中，要加強信息化相關的標準和規范建設”。因此，在病歷檔案的整理過程中，不僅僅是簡單地將信息技術和系統搬到醫院，而是需要全流程的整體設計以及標準化和規范建設貫穿始終。在病歷檔案的收集過程中，有必要建立醫院信息系統（HIS）、放射信息系統（RIS）、數字化醫院影像存檔與通信系統（PACS）與臨床信息系統（CIS）統一的標準采集、存儲、分析、傳輸、分享數據標準和規范。大力推進云存儲在檔案整理和保存中的應用，實現大容量、高速度存儲，使病歷檔案能夠及時上傳到云服務器，實現定期檢查、易地備份、按時升級，增強病歷檔案整理與存儲的實效性。

（三）加快技術創新與共享，推進病歷檔案的智能化利用。在病歷檔案的利用中，要全面推進技術創新，實現檔案資源的共享，并與當前的智慧醫療、普惠醫療、精準醫療和移動醫療相結合。一方面，要深入挖掘病歷檔案的臨床應用功能。實現電子病歷與CIS系統、遠程會診等功能相融合。使患者可以自助查詢病歷檔案、了解健康指導類的消息資訊，以及提供自助化的病歷檔案導醫服務等。加強病歷檔案與互聯網醫療的銜接，通過病歷檔案管理的完善，為開展在線會診、診后隨訪、在線復診、患者管理、掌上醫院、自助就醫等系列服務提供條件。另一方面，要通過構建開放共享的病歷檔案系統。大力推進大數據、云計算等新技術在病歷檔案管理中的應用，對碎片化、非結構化的病歷信息進行篩選、挖掘，以檔案用戶的需求為導向，根據用戶對病歷檔案需求的信息、要求、目的、特征、偏好提供全方位的檔案服務。不但為廣大醫療工作者提供便捷的利用條件，更要將醫院的服務對象-患者，以及醫療科研納入檔案利用范圍。將病歷檔案作為臨床醫學、循證醫學、醫院管理、區域衛生政策制定、醫療責任認定等方面的重要參考資料，突破病歷檔案資源利用的局限性，全面提高病歷檔案的利用價值。

總之，病歷檔案是對醫務人員診治護理病患中形成的有效的原始資料，包括患者的個人信息、醫療、護理過程等方面的檔案記錄。當前隨著我國醫院信息化水平的不斷深化，醫院的病歷檔案建設取得了豐碩的成果，實現了由“手工管理”向“數字管理”轉變、由“分散管理”向“集中管理”轉變、由“封閉式管理”向“開放式管理”轉變。但是仍然存在著病歷檔案收集不到位、整理不完善、利用不充分等問題。在未來的發展中，只有進一步加強部門聯動與合作，推進病歷檔案的協同化收集；建立信息標準與規范，推進病歷檔案的一體化整理；加快技術創新與共享，推進病歷檔案的智能化利用；才能夠全面提高醫院病歷檔案管理效能。

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