陳立：非酒精性脂肪性肝病的分層管理和個體化治療

本刊記者:陳詞

非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病（NAFLD）是臨床上最常見的慢性肝病之一，目前發病率已經超過病毒性肝炎，成為中國第一大肝病。然而，當前普通老百姓對脂肪肝的知曉度仍然不高， 認為NAFLD沒什么大不了的，甚至認為肥胖是營養好的表現， 對NAFLD的治療依然停留在“管住嘴、 邁開腿” 的認識階段。NAFLD是一組高度異質性的疾病，表面上看都是脂肪肝，但實際上不同的脂肪肝患者之間肝臟病變程度差別很大。NAFLD包括了單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，就是說肝臟已經出現了不同程度的炎癥壞死和纖維化。約有15%-20%的脂肪性肝炎患者可以進展至脂肪性肝硬化，少數患者最終可以演變至肝癌。另外不同脂肪肝患者的合并癥及其嚴重程度也并不一樣，例如有的患者合并有糖尿病，有的患者合并有冠心病，病情的不同決定了治療上不能采用 “一刀切”的方法，而應該按照具體病情進行分層管理和個體化治療。

分層管理首先要識別出具有不同臨床特征和預后的脂肪肝患者。通常來說，脂肪性肝炎比單純性脂肪肝患者危害更大，目前臨床上主要還是通過肝功能指標如丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶是否異常來判斷是否已經進入脂肪性肝炎階段。然而，不少脂肪性肝炎患者肝功能可以正常，甚至在進展至肝硬化階段后仍未發現肝功能異常。因此，簡單以肝功能是否異常來判斷脂肪性肝炎很可能會漏診一部分已經發生肝臟炎癥和纖維化的患者。遺憾的是，目前還沒有非常好的血液診斷指標可以準確地區分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，甚至進展到肝硬化也很難通過B超、CT或磁共振檢查發現，因此肝穿刺活檢仍然是診斷脂肪性肝炎的金標準。通過肝組織病理學檢查，可以清楚地了解肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化的程度。但肝穿刺畢竟是一種有創的檢查方法，所有脂肪肝患者都進行肝活檢即不必要也不現實。肝臟瞬時彈性硬度檢查是一種無創的肝臟纖維化診斷方法，可以方便快捷的幫助臨床醫生識別肝臟脂肪變和纖維化程度，因此推薦脂肪肝患者有條件都應該做肝臟彈性硬度檢查。

脂肪肝患者常常伴有肥胖、高血壓、糖尿病等代謝綜合征，有的患者還可能合并有睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合癥、甲狀腺功能異常、動脈粥樣硬化和冠心病等，因此全面檢查評估病情對于診斷以及后續制定治療方案至關重要。所有脂肪肝患者都應該進行血脂血糖、胰島素、甲狀腺激素的檢測，以了解糖脂代謝狀況，有條件者應檢測C反應蛋白、鐵蛋白、角蛋白18等了解全身和肝臟炎癥程度。對于肥胖患者，有條件應進行人體成分分析，了解體脂分布狀況和基礎代謝率。對于空腹血糖受損的患者，應該進行餐后血糖檢測以早期發現糖尿病；對于女性患者，還應該注意檢測性激素以除外多囊卵巢綜合癥；對于血脂顯著紊亂的患者，應進行頸動脈彩超檢查，必要時行冠脈CT血管造影動態檢查以早期發現動脈粥樣硬化和冠心病。對于打呼嚕較為嚴重的患者，應進行睡眠呼吸監測以早期發現睡眠呼吸暫停綜合征；少數患者經全面檢查后未發現典型的代謝紊亂，應注意是否有繼發性脂肪肝的可能，如肝豆狀核變性、自身免疫性肝病、垂體功能減退等。

按照患者的體重指數（BMI）、年齡、是否合并糖尿病或代謝綜合征、肝臟彈性硬度值等指標可以將脂肪肝患者分為低危、中危和高危組。 如BMI＜30kg/m2，年齡＜40歲，無糖尿病或代謝綜合征，肝硬度值＜5Kpa者屬于低危組；如BMI＞30 kg/m2，年齡＞40歲，伴有糖尿病或代謝綜合征，肝硬度值介于6～11Kpa者屬于中危組,建議肝穿刺活檢； 如血小板低于150×106/L, 肝硬度值＞11Kpa者屬于高危組，除了應當肝穿刺活檢之外，還應當進行肝臟核磁共振明確是否有肝硬化，必要時行胃鏡檢查明確是否已經出現門脈高壓。

對于低危患者，一般建議以飲食控制和運動為主。飲食上建議每天減少500～1000千卡的總熱量攝入，同時要注意減少膽固醇的攝入。增加玉米、雜糧等粗糧和水果蔬菜，多吃“白肉”，少吃“紅肉”，減少米面等主食攝入，同時避免煎炸燒烤等烹飪方式，遠離酒精、含糖飲料和奶茶甜品等。運動上建議以有氧運動為主，阻抗運動為輔，在減脂的同時注意增肌，增加基礎代謝率。一般建議遵循“3-5-7”的原則，即每次運動30分鐘以上，每周5次以上，每次運動心率增加應達到（140-年齡）次/分。推薦慢跑、快步走和游泳等方式，建議減少體重5～10%，不提倡短時間內迅速降低體重。對于中危患者，運動方式建議以游泳為宜，以減少膝關節運動損傷風險。在飲食控制和運動的基礎上，應積極保肝抗炎治療。合并糖尿病患者，可以予以二甲雙胍、吡格列酮或利拉魯肽等降糖治療。合并多囊卵巢綜合癥患者，可予以二甲雙胍改善高胰島素血癥；合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應積極予以呼吸機治療，改善缺氧和全身炎癥狀態；如B M I ＞4 0 k g/m 2，或B M I ＞3 5 kg/m2且同時合并多個嚴重代謝紊亂如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停和冠心病等，經運動和飲食控制無改善，可考慮袖狀胃減容手術治療。對于高危患者，除飲食控制、運動和保肝抗炎之外，很重要的是加強抗肝纖維化的治療。盡管目前尚未有藥物證實對脂肪肝肝纖維化有確切的逆轉作用，在臨床實踐中，可以嘗試應用水飛薊素、扶正化瘀膠囊等藥物進行治療。高危患者常常合并冠心病，此類患者應注意適度運動，有條件者應進行運動平板試驗確定安全運動強度，以免誘發心肌缺血。同時應長期降脂和抗血小板治療，必要時行冠脈支架置入手術，減少心血管事件的發生；高危患者發生結直腸癌的風險增加，應行內鏡篩查結直腸癌；定期復查肝功能、血常規、甲胎蛋白、肝臟彈性硬度檢查、胃鏡和肝臟核磁共振等監測肝硬化失代償和肝細胞癌的發生。