宮頸癌術后容積旋轉調強治療與三維適形調強放療的臨床研究

楊心鳳 婁 俊 戴菱蔓 康恭禮 儲小燕

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宮頸癌術后容積旋轉調強治療與三維適形調強放療的臨床研究

楊心鳳 婁 俊 戴菱蔓 康恭禮 儲小燕

目的 評估宮頸癌術后盆腔放療中開展容積旋轉調強治療(VMAT)與三維適形調強放療(IMRT)的近期療效及不良反應。方法 選取30例宮頸癌術后盆腔腫瘤床及淋巴引流區預防性放射治療的患者，其中15例接受了VMAT治療,15例患者接受了IMRT治療。放療采用每周5次,每日1次,每次1.8 Gy。盆腔預防性放療處方劑量為45 Gy。根據RTOG評定指標評價放射治療反應。結果 至末次隨訪時間,VMAT組4例復發，IMRT組5例復發。骨髓抑制反應VMAT組11例，IMRT組12例。全部患者中,均未出現3級及以上胃腸道早期反應及泌尿道早期反應。結論

宮頸腫瘤；適形調強放療；容積旋轉調強治療

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1703～1705)

宮頸癌適我國女性生殖道惡性腫瘤最常見的疾病之一，每年新發病例約10萬例，其中近80%患者治療過程中需接受放射治療。三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy,IMRT)與普通全盆外照射治療相比，能更好的提高腫瘤受量，更好的保護危及器官，減少其受照體積及受量。但其缺點為照射野多，增加了機器的跳數及治療時間。容積旋轉調強治療(volumetric modulated arc therapy,VMAT)是在機架等中心旋轉照射的同時，通過改變多葉準直器射野形狀加速器輸出計量率和機架旋轉速度，完成在不同射野方向上線束調整，實現逆向計劃的優化強度分布，與固定野調強技術相比能更好地保護危及器官、減少治療時間及機器跳數。本文主要對兩種放療技術在宮頸癌術后中的應用進行臨床探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年6月1日至2015年12月31日在江西省腫瘤醫院就診的30例，年齡32～63 歲，中位年齡(56±3.5)歲，確定臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期的30例宮頸癌初診早期患者，KPS≥90分。均行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。術后放療入選標準：淋巴結陽性、腫瘤直徑>5 cm、宮旁浸潤、宮頸間質浸潤達肌層外1/3、脈管見癌栓、腺癌及切緣陽性者。其中鱗癌21例，腺癌9例。術后放療隨機分成2組，各15例。

1.2 外照射靶區勾畫及計劃設計

放療運用CT模擬定位掃描時之時，采用碘伏醇靜脈造影，掃描從患者第1腰椎上緣至坐骨結節下5 cm,層厚均為5 mm。IMRT采用5野治療模式(270°、216°、144°、72°、0°)，治療優先順序依次為：PTV-直腸-膀胱-小腸-盆骨-股骨頭。放療參數：直腸45 Gy<50%、膀胱45 Gy<50%、小腸35 Gy<40%，總劑量為45～50.4 Gy/25,1.8～2.0 Gy/次。VMAT計劃應用共面雙弧技術，各進行一次逆時針、順時針旋轉。順時針角度為181°～179°,逆時針角度179°～181°，床角設置為0°，小機頭角度順時針方向為10°，逆時針方向為350°。技術由瓦里安公司RapidArc的120片MLC的truebeam加速器開展治療。

1.3 腔內治療

采用荷蘭核通公司Ir后裝治療機進行治療，對陰道殘端陽性或切除范圍不夠者進行治療，1次/周，共2～3次。危及器官體積劑量限制：直腸D2cm3≤5 Gy,膀胱D2cm3≤5.5 Gy。

1.4 化療方案

術后3～5天患者肛門排氣后采用TP方案(多西他賽+奧沙利鉑)靜脈化療，每3～4周為1療程，共4個療程。用法：多西他賽75～100 mg/m2+奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈點滴。

1.5 評價指標

放射損傷：依據美國RTOG(放射治療腫瘤協作組)標準，在患者治療結束時及治療后評價皮膚、骨髓、泌尿系統、胃腸急慢性放射反應。

復發率：兩組患者均隨訪2年以上，比較1、2、3年復發率。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組放射反應比較

對比兩組放射反應情況，研究組Ⅰ、Ⅱ度胃腸道反應發生率為33.3 %,對照組為 46.7% ；研究組Ⅰ、Ⅱ度膀胱反應發生率為 13.3% 對照組為 20.0%；研究組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度骨髓抑制發生率為73.3%,對照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度發生率為80.0%；研究組較對照組均無明顯優勢，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組放療不良反應比較/例

2.2 復發率

兩組均隨訪3 年以上，VMAT組1年復發0例，2 年復發共3例 (20%)，3年復發4例(26.7%)；IMRT 組1 年復發1例 (6.00%)， 2 年復發4 例(26.7%)；3年復發5 例(33.3%)；WPRT 組與IMRT 兩組比較無明顯差異。

3 討論

宮頸癌的放射治療早期為普通外照射治療，即傳統的對穿中央檔鉛治療，由于胃腸、骨盆及泌尿生殖系統等鄰近臟器危機較大，臨床上對應的放射反應較大，隨著放療技術發展，三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy,IMRT)成為主要放射治療方法。2012年版NCCN指南明確IMRT在宮頸癌放射治療中的地位。IMRT可提高靶區的照射劑量。Paley等[1]認為控制腫瘤的最好方法就是加大放射劑量,宮頸癌術后常規放射治療通常為全盆設野照射,但由于受正常組織耐受量的限制,宮頸癌術后傳統的放射治療技術很難將照射劑量提高到50 Gy～55 Gy,因此腫瘤控制率也明顯下降,否則將明顯增加小腸和膀胱等器官的受量并引起嚴重的并發癥。利用IMRT射束強度可調的特點，不僅可降低正常組織損傷而且提高腫瘤靶區的照射劑量。盡管IMRT在減少危及器官受量上有明確的優勢。但是，仍然存在一些缺點，如IMRT為靜態多角度反射，明顯增加單次放療時間，而這些均影響患者治療時的舒適度、擺位的準確性、重復性及各器官之間的移動。尤其，IMRT比傳統的對穿照射機器跳數明顯增多，導致身體其他部分許多低劑量的照射增多。

VMAT已經在頭頸部、食管癌及直腸癌等多種惡性腫瘤的放射治療中均表現出一定的計量學優勢。Jia等[2-5]發現VMRT在保證相同照射劑量的基礎上，可以明顯減少周邊器官的受照射劑量及患者照射時間，而這有可能增加患者因放療而引起的二次腫瘤機會。與IMRT相比在不降低靶區劑量分布的同時，可明顯減少治療時間和機器跳幀次數，由于跳幀次數的減少，從而減少了機器的散射，使正常組織接受的散射量也相應減少，理論上可降低二次腫瘤的發生率。有學者[6]報道：Arc1 VMAT在子宮頸癌中，相對于常規的IMRT，不僅提高了靶區的CI和HI，而且一定程度上降低了小腸、直腸和膀胱等OAR的平均劑量，可能是由于計劃系統的優化算法以及機器參數設置不同。并有研究發現采用Arc2 VMAT計劃，相對于IMRT，不僅縮短了治療時間，而且提高了靶區的適行度和靶區劑量均勻性，從劑量學上降低了部分OAR的劑量。但亦有學者保持不一樣的觀點，Sharfo等[7]認為20束和12束IMRT計劃在計量學上比單、雙弧VMAT更有優勢。對于個體患者，最佳輸送技術取決于計劃的質量和處理時間可以與引入更快遞送系統的改變之間的復合物的權衡。

宮頸癌術后靶區形狀較復雜，靶區勾畫形狀以凹形為主，盆腔淋巴結引流區分布范圍廣，走形距離長，形狀不規則，常出現腸管下移，腸粘連等并發癥，比鄰組織小腸、直腸、膀胱受照體積增多，受量提高，周圍危及器官增多。本文針對上述觀點設計對宮頸癌術后患者行IMRT與VMAT的臨床放射反應及復發率的比較，結果表明：近期內兩者胃腸道反應、膀胱反應、骨髓抑制及復發率等方面無明顯差異，但IMAT治療時間明顯縮短。

綜上所述，盡管IMAT在劑量學上與IMRT相比降低了機器跳數，減少了機器磨損，縮短了治療時間，提高了工作效率。但在臨床上兩者治療功效及不良反應未見明顯差異。當然本研究忽略了擺位精確性、器官移動等因素。對于宮頸癌術后患者的放療，不同的體位固定方式、膀胱憋尿程度、直腸排空程度等都會對擺位誤差造成影響。且本研究病例較少，隨訪時間短，仍需大量病例和長期隨診來驗證其優越性。

[1] Paley PJ,Goff BA,Minudri R,et al.The prognostic significance of radiation dose and residual tumor in the treatment of barrel-shaped endophytic cervical carcinom〔J〕.Gynecol Oncol,2000,76(3):373-379.

[2] Jia MX,Zhang X,Yin C,et al.Peripheral dose measurements in cervical cancer radiotherapy:a comparison of volumetric modulated arc therapy and step-and-shoot IMRT techniques〔J〕.Radiation Oncology,2014,9:61.

[3] 李丹明,王 黎,孫新臣,等.中晚期宮頸癌適形調強放療與容積旋轉調強技術臨床效果比較〔J〕.中國醫學物理學雜志,2016,33(5):478-480.

[4] 楊 波,龐廷田,孫顯松,等.宮頸癌術后盆腔容積調強弧形治療與固定野調強放療計劃的劑量學研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志,2012,21(6):543-546.

[5] 裴忠玲,李丹明,孫新臣,等.宮頸癌術后容積旋轉調強放療與常規靜態調強放療劑量學分布及血液毒性分析〔J〕.江蘇醫藥,2015,41(9):1042-1044.

[6] Mundt AJ,Lujian AE,Rotmensch J,et al.Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies〔J〕.Int J Radiat Oncol Bio Phys,2002,52(5):1330-1337.

[7] Sharfo AW,Voet PW,Breedveld S，et al.Comparison of VM-

AT and IMRT strategies for cervical cancer patients using automated planning〔J〕.Radiother Oncol，2015,114(3):395-401.

(編輯：吳小紅)

Clinical Research of Volumetric Modulated Arc Therapy or Three Dimensional Conformal Radiotherapy for Postoperative Cervical Cancer

YANGXinfeng,LOUJun,DAILingman,etal.

JiangxiCancerHospital，Nanchang，330029

Objective To evaluate the short-term efficacy and side effects of volumetric modulated arc therapy(VMAT) and three dimensional conformal radiotherapy(IMRT) for postoperative cervical cancer.Methods 30 patients with cervical cancer were treated.15 patients received VMAT treatment and 15 patients received IMRT treatment.Radiotherapy was performed 5 times a week,once a day,each time 1.8 Gy.The prescribed dose of pelvic preventive radiotherapy was 45 Gy,according to the RTOG evaluation index,the radiotherapy response was evaluated.Results Until the time of last follow-up,4 cases had rucurrence in the VMAT group,and 5 cases in the IMRT group.11 cases had bone marrow inhibition reaction in VMAT group and 12 cases in IMRT group.There was no grade 3 and above early gastrointestinal tract reaction and early urinary tract response.Conclusion There has no significant difference in side effects and recurrence rates of postoperative cervical cancer between using VMAT and IMRT.

Cervical cancer;Volumetric modulated arc therapy(VMAT);Three dimensional conformal radiotherapy(IMRT)

江西省衛生廳基金資助課題(編號：20143151)

330029 江西省腫瘤醫院(楊心鳳，婁 俊，康恭禮，儲小燕)；330006 南昌大學醫學院臨床醫學系(戴菱蔓)

儲小燕

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.040

R737.33

A

1001-5930(2016)10-1703-03

2016-07-04

2016-09-14)

對宮頸癌術后應用容積旋轉調強技術及固定野調強技術進行照射治療，兩者在不良反應及復發率上無明顯差別。