PCIA及PCPB對肺癌根治術患者鎮痛效果及免疫功能的影響

蘇鴻莉 李玲霞 高 慧

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PCIA及PCPB對肺癌根治術患者鎮痛效果及免疫功能的影響

蘇鴻莉 李玲霞 高 慧

目的 探討自控靜脈鎮痛及自控椎旁神經阻滯鎮痛對肺癌根治術患者的鎮痛效果及免疫功能的影響。方法 60例肺癌根治術患者，均給予相同的麻醉誘導及維持麻醉方法，根據不同的術后鎮痛方法，分為自控靜脈鎮痛(A組)及自控椎旁神經阻滯鎮痛(B組)，觀察兩組患者T0、T1、T2、T3點的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞，觀察術后T2、T3的Ramsay鎮靜評分及惡心嘔吐發生率。結果 T1、T2、T3點時A組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞明顯低于T0點(P<0.05)，CD8+明顯高于T0點(P<0.05)；T1、T2點時B組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞明顯低于T0點(P<0.05)，而T3點時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞與T0點時相比無明顯差異(P>0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞與A組相比差異顯著(P<0.05)。兩組術后Ramsay鎮靜評分對比無統計學意義(P>0.05)，B組惡心嘔吐發生率明顯低于A組(P>0.05)。結論 自控椎旁神經阻滯鎮痛可以快速恢復肺癌手術患者術后的免疫功能，同時不引起患者術后惡心嘔吐的發生，值得臨床推廣應用。

自控靜脈鎮痛；自控椎旁神經阻滯鎮痛；肺癌根治術；免疫功能

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1627～1630)

肺癌占世界惡性腫瘤死因的第一位，其主要治療手段為手術、放療、化療、靶向分子治療等，其中手術為最有效的方法。惡性腫瘤患者常伴有免疫功能低下及營養不良。有研究發現，惡性腫瘤患者外周自然殺傷細胞及自然殺傷細胞T細胞數量減少[1]。NK細胞及T淋巴細胞為外周血循環的重要效應細胞，其數量、功能異常會影響腫瘤的發生、發展、預后及轉歸[2]。而不同的術后鎮痛方式及鎮痛藥物鎮痛效果不一，對機體免疫功能影響也不一，不好的術后鎮痛會對患者免疫功能造成較大影響，甚至影響患者預后[3]。因此，選擇1種合適的術后鎮痛方式非常重要。因此，本文探討了自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)及自控椎旁神經阻滯鎮痛(automatic control by the vertebral nerve block analgesia,PCPB)對肺癌根治術患者術后鎮痛效果及免疫功能的影響，為肺癌根治術患者選擇合適的術后鎮痛方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2015年1月收治的60例行肺癌根治術患者，所有患者均經病理診斷確診。本研究經醫院倫理委員會同意，所有患者知情同意。其中男性41例，女性19例，年齡為45～65歲，BMI<30 kg/m2，ASA分級為Ⅰ級32例，Ⅱ級28例。排除標準：心、肝、腎、凝血功能異常者；貧血、內分泌、免疫及循環系統有明顯異常者；術前接受放、化療手術者；近期服用激素類藥物、非甾體抗炎藥者或免疫抑制劑者。根據隨機數字表法，將所有患者平均分為兩組，每組30例，A組為患者自控鎮痛組，B組為患者自控椎旁神經阻滯組。

1.2 麻醉方法

所有患者術前12 h禁食禁飲。所有患者入室后開放靜脈通路，并檢測患者的血壓、血氧飽和度及心率，局部麻醉下橈動脈穿刺并置管，術中監測平均動脈壓。使用BIS麻醉深度檢測儀對圍術期麻醉深度進行檢測。使用0.5 μg/kg舒芬太尼、0.8 mg/kg羅庫溴銨、0.2 mg/kg依托咪酯進行麻醉誘導，誘導后行氣管插管，之后進行機械通氣，設置為VT 8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，RR 12～14次/min，空氣流量2 L/min，氧氣流量為2 L/min。麻醉維持：丙泊酚2～4 μg/ml，芬太尼2～4 ng/ml，吸入1%七氟醚，使BP及HR波動維持在20%以內，BIS維持在40～50。術畢待患者恢復自主呼吸后拔除氣管。

術后鎮痛方法：A組患者給予2 μg/kg舒芬太尼，輸注速率2 ml/h，鎖定時間15 min，首劑量為2 ml。B組患者行患側T5椎旁神經阻滯，患者取側臥位，于T5椎旁橫突平面定位，中線旁2～3 cm，注入5 ml 0.2%羅哌卡因，置入硬膜外導管超過針尖2～3 cm，使用無菌敷貼固定皮膚，之后鏈接鎮痛泵，使用60 ml 0.75%羅哌卡因，輸注速率5 ml/h，鎖定時間15 min，首次劑量5 ml。術后使用VAS評分評價患者的疼痛程度，VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，所有患者維持VAS≤3分。

1.3 觀察指標

分別于術前(T0)、術畢(T1)、術后24 h(T2)、術后72 h(T3)使用美國Becton Dickinson公司生產的流式細胞儀檢測兩組患者血液中的T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及NK細胞的變化，使用的試劑盒為配套試劑盒，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

觀察記錄兩組患者術后T2、T3點的Ramsay鎮靜評分。清醒、煩躁不安為1分；清醒、安靜合作為2分；欲睡、對指令反應敏捷為3分；入睡、喚之立刻反應為4分；入睡、呼吸反應遲鈍為5分；深睡、呼喚不醒為6分。

觀察記錄兩組患者術后的惡心嘔吐發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中指標及一般資料對比

兩組患者術中的麻醉時間、手術時間、性別、平均年齡、BMI對比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術中指標及一般資料對比±s)

2.2 兩組患者不同時間點T細胞亞群對比

T1、T2、T3點時A組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞明顯低于T0點(P<0.05)，CD8+明顯高于T0點(P<0.05)；T1、T2點時B組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞明顯低于T0點(P<0.05)，而T3點時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞與T0點時相比無明顯差異(P>0.05)，B組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞與A組相比差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的T細胞亞群對比±s，%)

注：與T0點相比，*為P<0.05；與A組相比，#為P<0.05。

2.3 兩組患者術后Ramsay鎮靜評分對比

兩組患者的Ramsay鎮靜評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的Ramsay鎮靜評分/例

2.4 兩組患者的術后惡心嘔吐發生率對比

A組T2點時6例發生惡心嘔吐，占20.0%；T3點時5例發生惡心嘔吐，占16.7%，而B組T2、T3點均無惡心嘔吐發生，兩組對比差異有統計學意義，P<0.05。

3 討論

肺癌是1種發病率、死亡率都較高的惡性腫瘤，對人類的生命、生活都產生了巨大威脅[4]。

迄今為止，手術仍是治療肺癌的1種非常重要的手段，但手術對患者創傷大，術后會產生劇烈疼痛[5]。有研究表明術后疼痛會降低患者免疫功能[6-7]，其作用機制可能為：疼痛刺激患者中樞神經系統及下丘腦-垂體-腎上腺素軸，從而增加內源性糖皮質激素、兒茶酚胺及前列腺素。T淋巴細胞、NK細胞及巨噬細胞表面均表達糖皮質激素受體、β腎上腺素受體，其與相應受體結合后，會作用于轉錄因子而激活蛋白，抑制細胞內信號轉導通路，從而抑制機體的免疫功能[8]。

CD3+細胞在所有成熟的T細胞表面均有表達，可以協助T細胞抗原受體識別抗原呈遞細胞上主要組織相容性復合物的抗原決定簇，其減少會降低T細胞抗原受體識別主要組織相容性復合物的能力，從而降低機體的免疫功能；CD4+在誘導細胞和輔助性T細胞表面表達，在腫瘤免疫中有免疫記憶及直接殺傷腫瘤細胞的作用；CD8+可以抑制抗體的合成、分泌及T細胞的增殖[9]。CD4+及CD8+相互制約、相互協調，若其活性、比例、數量失衡，會引起免疫功能的紊亂。NK細胞有非特異性殺滅循環系統中腫瘤細胞的作用，其可以控制腫瘤生長[10]。因此，本文選擇T淋巴細胞及NK細胞作為觀察指標。表2結果表明，T1、T2、T3點時A組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞明顯低于T0點，CD8+明顯高于T0點；T1、T2點時B組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞明顯低于T0點，而T3點時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞與T0相比無明顯差異，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞與A組相比差異顯著，說明在術畢及術后24 h時患者的免疫功能均下降，術畢時降至最低，而B組患者在術后72 h時免疫功能恢復至術前水平，表明B組可以快速恢復患者的免疫功能，其作用機制可能為：PCPB會阻斷胸椎旁間隙內Na+的內流，使得神經細胞突觸前膜減少興奮性遞質的釋放，阻斷痛覺沖動的產生與傳導，從而降低術后疼痛，且其不用阿片類藥物，也避免了阿片類藥物對機體的免疫抑制作用。而A組使用舒芬太尼，其在鎮痛的同時，會通過與μ阿片受體相結合抑制機體的免疫功能。

A組患者術后(T2、T3)點的惡心嘔吐發生率明顯高于B組，是由于阿片類藥物作用于μ受體的同時，作用于第四腦室的催吐化學感受器，從而引起惡心嘔吐。

綜上所述，PCPB可以快速恢復肺癌手術患者術后的免疫功能，同時不引起患者術后惡心嘔吐的發生，值得臨床推廣應用。

[1] 陸海波,陳 默,司 波,等.多模式鎮痛對肺癌根治術患者術后疼痛和免疫功能的影響〔J〕.中國臨床研究,2015,28(11):1493-1495.

[2] 胡灼軍.肋間神經阻滯復合靜脈鎮痛對肺癌根治術患者T細胞免疫功能的影響〔D〕.寧夏醫科大學,2014.

[3] 張云霄,陳冀衡,萬 有,等.針藥復合麻醉對胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮痛效果的影響〔J〕.中國疼痛醫學雜志,2015,21(3):206-209.

[4] 張云霄,陳冀衡,范志毅,等.羥考酮與舒芬太尼用于胸腔鏡肺癌根治術后病人靜脈鎮痛效果的比較〔J〕.中華麻醉學雜志,2015,35(10):1228-1230.

[5] 丁明霞,張興梅.預注右美托咪定聯合氟比洛芬酯用于肺癌根治術患者的效果觀察〔J〕.臨床肺科雜志,2015,20(10):1920-1922.

[6] 姜慧芳,周惠丹,連燕虹,等.右美托咪定預處理對老年肺癌根治術后舒芬太尼靜脈自控鎮痛時患者細胞免疫功能的影響〔J〕.中國新藥與臨床雜志,2015,34(2):112-115.

[7] 羊黎曄,肖 健,李永華.肺癌根治術后自控靜脈地佐辛復合舒芬太尼鎮痛對患者T細胞亞群和NK細胞含量的影響〔J〕.臨床軍醫雜志,2015,43(6):613-616.

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[9] 趙 輝,王 勝.不同鎮痛方法對肺癌術后患者肺功能及內分泌功能影響研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2015,22(B22):137-138.

[10] 杜 麗,唐育民.曲馬多聯合羅哌卡因行肋間神經阻滯用于肺癌患者術后鎮痛的臨床研究〔J〕.東南大學學報:醫學版,2015,56(2):235-239.

(編輯：吳小紅)

The Influence of PCIA and PCPB on Analgesic Effect and Immune Function of Lung Cancer Patients Treated with Radical Prostatectomy

SUHongli,LILingxia,GAOHui.

Yan’anUniversityAffiliatedHospital,Yan’an,716000

Objective To investigate the influence of PCIA and PCPB on analgesic effect and immune function of lung cancer patients treated with radical prostatectomy.Methods 60 cases of pulmonary carcinoma treated with radical resection were chosen and given the same anesthesia narcotic induction and maintenance methods,they were divided into controlled intravenous analgesia group(A group) and automatic control by the vertebral nerve block analgesia group(B group) according to different postoperative analgesia methods,CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+and NK cell of the 2 groups at T0、T1、T2、T3 were observed,the Ramsay score and nausea and vomiting incidence at T1、T2 were observed.Results CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell of group A at T1、T2、T3 were lower than T0(P<0.05),CD8+ was higher than T0(P<0.05).CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell of group B at T1、T2 was lower than T0(P<0.05),while CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell of group B at T1、T2 had no significant difference with T0(P>0.05),CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK cell had significant difference with group A (P<0.05).Ramsay score after surgery of the 2 groups had no significant difference(P>0.05).Conclusion PCPB has rapid recovery of immune function of pulmonary carcinoma after radical resection,without nausea and vomiting,it is worthy of clinical application.

Patient controlled intravenous analgesia( PCIA);Patient controlled paravertebral block(PCPB);Pulmonary carcinoma radical resection;Immune function

716000 延安大學附屬醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.017

R734.2

A

1001-5930(2016)10-1627-04

2016-05-04

2016-09-12)