霧化吸入高滲鹽水治療小兒毛細支氣管炎的臨床觀察

李延琪，楊拴盈

(1.西安交通大學附屬兒童醫院呼吸內科，陜西 西安710003；西安交通大學第二附屬醫院呼吸內科，陜西 西安710004)

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霧化吸入高滲鹽水治療小兒毛細支氣管炎的臨床觀察

李延琪1，楊拴盈2

(1.西安交通大學附屬兒童醫院呼吸內科，陜西 西安710003；西安交通大學第二附屬醫院呼吸內科，陜西 西安710004)

目的 對比3%高滲鹽水霧化吸入及異丙托溴銨聯合布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入治療小兒毛細支氣管炎的臨床療效。方法 120例毛細支氣管炎患兒，隨機分為對照組及治療組，兩組均給予對癥綜合治療，治療組應用3%高滲鹽水霧化吸入治療，對照組應用異丙托溴銨、布地奈德及沙丁胺醇聯合霧化吸入治療。觀察比較兩組患兒用藥后臨床癥狀緩解、肺部體征消失時間、住院天數、住院花費以及臨床療效。結果 治療后兩組患兒臨床癥狀及體征均有不同程度改善；治療組在咳嗽、喘息、呼吸困難緩解時間方面短于對照組，差異均無統計學意義(t值分別為-1.263、-0.294、-0.605，均P>0.05)，在肺部哮鳴音消失時間以及住院天數、住院花費也短于對照組，差異均具有統計學意義(t值分別為-4.368、-2.77、-4.913，均P<0.05)，兩組的治療有效率無明顯差異(χ2=0.319，P>0.05)。結論 3%高滲鹽水霧化吸入治療小兒毛細支氣管炎可明顯改善臨床癥狀，并能縮短住院日，減少住院治療總費用。

毛細支氣管炎；高滲鹽水；異丙托溴銨；沙丁胺醇；霧化吸入

毛細支氣管炎是嬰幼兒時期非常常見的下呼吸道感染性疾病，可嚴重危害小兒健康，多見于2歲以下的嬰幼兒，多數為1～6月小嬰兒。北方地區以冬春季多發，南方則以春夏或夏秋為多，呈散發。毛細支氣管炎的臨床癥狀與小兒肺炎很類似，但患兒喘憋更為突出，以流涕、咳嗽、呼吸急促、陣發性喘息、三凹征為主要臨床表現。其病理生理改變為氣道被增多的粘性分泌物及大量壞死脫落的上皮細胞堵塞，同時毛細支氣管因炎癥發生水腫、支氣管平滑肌收縮，加重氣道梗阻，因而導致喘息乃至肺氣腫或肺不張。目前毛細支氣管炎治療主要為對癥支持治療，維持水、電解質平衡，吸氧和吸痰等。臨床上常采用支氣管擴張劑和糖皮質激素霧化吸入來治療小兒毛細支氣管炎。3%高滲鹽水霧化吸入常被用于成人痰液誘導，同時可促進氣道粘液的清除能力。結合毛細支氣管炎的病理改變，對西安交通大學附屬兒童醫院收住的毛細支氣管炎患兒在常規綜合治療的基礎上給予3%高滲鹽水霧化吸入治療，觀察對比其與常規霧化治療的療效差異，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇2015年9月至2016年3月西安交通大學附屬兒童醫院呼吸內科收治的小兒毛細支氣管炎患兒120例，入選病例均符合小兒毛細支氣管炎的臨床診斷標準[1]。病例隨機分為治療組和對照組，治療組64例，其中男39例，女25例；對照組56例，男30例，女26例。年齡為3～18個月的嬰幼兒，其中治療組年齡平均9.22±3.93個月，對照組平均8.99±4.02個月；患病病程為1～3天?；純壕锌人?、發作性喘憋、呼吸困難等臨床癥狀，肺部聽診有明顯的喘鳴音，有的伴有濕性啰音。胸部X線示肺紋理增粗或有小的點片狀陰影或肺氣腫。兩組病例在性別、年齡、病程等具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法

兩組病例均采用相同的常規綜合支持治療，包括吸氧、祛痰、止咳、抗病毒、控制感染、鎮靜等處理，使用百瑞公司(德國)的空氣壓縮泵機進行霧化吸入。治療組使用3%高滲鹽水2mL霧化吸入，每日3次，每次5分鐘，霧化完畢后即給予吸痰，清理呼吸道分泌物。對照組使用吸入用異丙托溴銨溶液(勃林格殷格翰，進口藥品注冊證號H20100681)、吸入用布地奈德混懸液(阿斯利康，進口藥品注冊證號H20140475)及吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(葛蘭素史克，進口藥品注冊證號H20140029)聯合霧化吸入，每日3次，每次5分鐘(布地奈德0.5mg，沙丁胺醇0.5mL，異丙托溴銨2mL)。兩組療程均為5～7天。

1.3臨床觀察及療效評價標準

臨床觀察項目包括喘息、咳嗽、氣促、肺部哮鳴音的持續時間，并統計住院天數及住院花費。療效評定標準如下：①臨床緩解：用藥2天內氣促、氣喘緩解，三凹征消失，能安靜進食及休息，動脈血氧飽和度(SPO2)>90%，咳嗽及肺部哮鳴音基本消失；②有效：5天內氣促、氣喘緩解，咳嗽及哮鳴音基本消失或減少；③無效：5天后臨床癥狀無改善，甚至出現惡化，肺部哮鳴音持續存在。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患兒臨床癥狀及肺部體征持續時間的比較

治療組治療后在咳嗽持續時間、喘息持續時間及氣促持續時間均短于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。治療組在肺部體征持續時間及住院天數及住院花費方面均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組主要癥狀、體征持續時間及住院天數比較±S)

2.2兩組患者的療效評定

兩組患兒治療觀察期間均未出現不良反應。治療組總有效率與對照組總有效率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療組與對照組的療效比較[n(%)]

Table 2 Comparison of effectiveness between treatment group and control group [n(%)]

3討論

毛細支氣管炎為小兒呼吸系統常見病，僅見于2歲以下的嬰幼兒，發病高峰年齡為2～6個月，其中80%以上病例發生在1歲以內。發病與該年齡支氣管的解剖學特點有關，微小的官腔易由粘性分泌物、水腫及肌收縮而發生梗阻，并可引致肺氣腫或肺不張。小兒毛細支氣管炎主要由呼吸道病毒感染引起，呼吸道合胞病毒(RSV)是其最常見的病原體，也可由副流感Ⅲ型病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、博卡病毒等引起。發病率男女相似，但男嬰重癥較多。幾乎所有嬰幼兒出生后第一年都感染過RSV。1歲以下的毛細支氣管炎的50%，肺炎的25%都是由RSV所致。但大多數毛細支氣管炎僅有輕微癥狀。美國1997至2000年間超過70萬兒童參與調查顯示僅有約29%嬰幼兒因下呼吸道合胞病毒感染被收入院。呼吸道感染合胞病毒的病死率不足1%。在我國北方多發生于冬季和初春，南方流行高峰主要在夏秋季。病變主要侵及直徑75～300μm的毛細支氣管，黏液分泌增加，有細胞破壞物、纖維素堵塞，出現上皮細胞壞死及支氣管周圍淋巴細胞浸潤，炎癥可波及肺泡、肺泡壁及肺間質。治療RSV引起的嬰幼兒毛細支氣管炎包括補充氧氣，補充液體，以防止脫水，及其他支持療法。美國兒科學會對RSV感染性細支氣管炎的推薦意見與國內的臨床實踐差異很大。

3.1高滲鹽水霧化吸入的藥理作用

近年來高滲鹽水霧化吸入在毛細支氣管炎治療中的作用受到國內外學者的關注，甚至成為美國兒科學界近幾年十大重要事件之一[2]。關于高滲鹽水霧化吸入治療毛細支氣管炎受到廣泛關注[3-4]，高滲鹽水在霧化吸入后的藥理作用為，可使支氣管氣道腔內的滲透壓明顯增高，支氣管腔內產生的高滲環境可以促使支氣管黏膜下水分流向管腔，從而發揮滲透性脫水的作用．以此達到有利于呼吸道水腫的減輕及氣道腔內分泌物的排出，并能促進患兒咳嗽反射的形成，增強氣道的清除能力[5]，有利于清除壞死的纖毛上皮等物質，緩解氣道阻塞癥狀；另外，高滲鹽水還有濕化氣道的作用，能稀釋支氣管氣道內的分泌物，并有利于其排出。高滲鹽水在支氣管管腔內產生高張信號還可通過一系列生化反應減少細胞內彈性酶的釋放和超氧陰離子的產生，并抑制其遷移和破裂而發揮抗炎作用，減少局部感染的發生。美國兒科學會關于毛細支氣管炎的臨床管理指出，霧化高滲鹽水可改善肺黏膜纖毛對黏液的清除，改善輕中度毛細支氣管炎臨床癥狀，對住院患兒使用是安全有效的，并可縮短患兒的住院時間[6]。

3.2臨床常用霧化吸入治療藥物的作用

異丙托溴銨是一種強效高選擇性抗膽堿藥。霧化吸入后能阻斷節后迷走神經通路，降低迷走神經興奮性，阻斷因吸入性刺激引起的反射性支氣管收縮，從而起到舒張大中支氣管的作用。異丙托溴銨還可作用于肥大細胞表面的M受體和呼吸道黏膜下腺體的M受體，減少肥大細胞釋放炎性反應介質與呼吸道分泌物。沙丁胺醇為選擇性β2受體激動劑，其藥理作用為松弛支氣管平滑肌，增加氣道纖毛運動，抑制炎癥介質釋放，吸藥后數分鐘即可起效，與異丙托溴銨合用可達到最大解痙效果。美國兒科學會(AAP)建議，支氣管擴張劑不應當被用于治療毛細支氣管炎，是由于嬰幼兒細支氣管平滑肌較稀疏，喘息并非完全由于氣道痙攣所致，多由氣道分泌物增多，阻塞氣道所致。Gadomski等2006年的試驗表明支氣管擴張劑雖可改善小的短期(24小時)臨床分數，但在縮短住院時間及住院費用方面并無明顯優勢。小兒毛細支氣管炎的發病在很大程度上還包含有免疫細胞介導的氣道炎癥反應，在患兒氣道分泌物及血中均發現大量類似哮喘患者特有的炎性物質，這些炎性物質可致平滑肌痙攣、腺體分泌、黏膜水腫、炎性細胞浸潤，同時引起氣道慢性炎癥，與哮喘有著相同或相似的病理改變[7]。患兒易于在病后數年間反復發生喘鳴，長期隨訪觀察表明，有22.1%～53.2%患兒可能發生哮喘[1]。有研究認為布地奈德霧化吸入可以降低組胺及乙酰膽堿引起的氣道反應性增高，抗炎效果強[8]。

3.3高滲鹽水霧化吸入治療的優勢

目前臨床對于小兒毛細支氣管炎常用異丙托溴銨聯合沙丁胺醇及布地奈德霧化吸入治療[9]。本研究結果顯示，單純高滲鹽水霧化吸入療效與異丙托溴銨聯合沙丁胺醇及布地奈德霧化吸入的臨床療效無明顯差異，兩者效果基本等同，都是臨床上治療小兒毛細支氣管炎的有效治療辦法。但高滲鹽水霧化吸入明顯縮短了住院時間，降低了臨床醫療費用，節約了醫療成本，減少了異丙托溴銨和沙丁胺醇的副作用，包括小肌肉震顫、面色潮紅等阿托品樣反應以及心動過速等。臨床治療中高滲鹽水霧化吸入組明顯縮短了肺部體征消失時間，其原因是因為由于高滲鹽水的高張作用，使得支氣管的病理性滲出得到了更強的稀釋和清除。支氣管腔內產生的高滲環境可以產生滲透性脫水的作用，以此達到有利于呼吸道水腫的減輕及氣道腔內分泌物的排出，同時能促進患兒咳嗽反射的形成，有利于清除壞死物質，緩解氣道阻塞癥狀，從而使得毛細支氣管炎的臨床癥狀得到更快的改善，縮短了患兒住院時間，并且降低了臨床治療費用。但能否在不增加不良反應的同時，通過增加霧化頻次、提高高滲濃度至5%[10]，以此提高臨床療效，值得進一步臨床試驗探討。

綜上所述，高滲鹽水霧化治療毛細支氣管炎可明顯改善臨床癥狀，縮短住院日，減少住院治療的總費用，臨床使用中未出現嚴重不良反應，是對毛細支氣管炎安全有效的治療方法，值得臨床廣泛推廣使用。

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[10]Al-Ansari K, Sakran M, Davidson B L,etal. Nebulized 5% or 3% hypertonic or 0.9% saline for treating acute bronchiolitis in infants[J]. J Pediatr ,2010,157(4):630-634.

[專業責任編輯：肖延風]

Clinical observation of the efficacy of hypertonic saline aerosol inhalation in treating infant bronchiolitis

LI Yan-qi1，YANG Shuan-ying2

(1.Department of Respiration Medicine, Affiliated Children’s Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710003, China;2. Department of Respiration Medicine, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710004, China)

Objective To compare the therapeutic efficacy of 3% hypertonic saline to that of ipratropium bromide combining salbutamol and budesonide inhalation in treating infant bronchiolitis. Methods A total of 120 infants with bronchiolitis were randomly divided into control group and treatment group. Both two groups were treated with comprehensive treatment and antiviral therapy. The treatment group was treated with 3% hypertonic saline aerosol inhalation, and the control group was treated with ipratropium bromide combining salbutamol and budesonide inhalation. The clinical symptom relief time, the pulmonary sign vanishing time, the hospital duration and clinical efficacy of two groups were evaluated after medication. Results After the treatment, the clinical symptoms and signs of two groups were improved to different degrees. In the treatment group, cough, asthma and dyspnea relief time were shorter than those in the control group with no significant differences (tvalue was -1.263, -0.294 and -0.605, respectively, allP>0.05), and pulmonary signs vanishing time, hospital duration and medical expenses were less than those in the control group with significant differences (tvalue was -4.368, -2.77 and -4.913, respectively, allP<0.05). The clinical therapeutic efficacy was not significantly different (χ2=0.319,P>0.05). Conclusion Treating infant bronchiolitis with 3% hypertonic saline aerosol inhalation can significantly improve clinical symptoms, shorten hospital stay and reduce total cost of hospitalization.

bronchiolitis; hypertonic saline; ipratropium bromide; salbutamol; aerosol inhalation

2016-05-05

陜西省衛生科研資助項目(2014D48)

李延琪(1977-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事小兒呼吸系統疾病及哮喘的防治與研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.032

R725.6

A

1673-5293(2016)09-1124-03