限制會陰切開在巨大兒經(jīng)陰道分娩中的應(yīng)用

魯花麗，于堅偉，郭愛芹

(山東省單縣東大醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 單縣 274300)

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限制會陰切開在巨大兒經(jīng)陰道分娩中的應(yīng)用

魯花麗，于堅偉，郭愛芹

(山東省單縣東大醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 單縣 274300)

目的 探討限制會陰切開在巨大兒頭位經(jīng)陰道分娩中的應(yīng)用，比較其實施前后母兒的結(jié)局。方法 收集2013年1月至2015年6月經(jīng)陰道分娩的533例單胎頭位巨大兒孕婦的臨床資料進行回顧性分析，將其中行限制會陰切開的295例患者納入觀察組，將其中未行限制會陰切開的238例患者納入對照組，比較兩組母兒的妊娠結(jié)局。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2h出血量均無顯著性差異(t值分別為1.458、0.457、0.512，均P>0.05)。觀察組會陰切開率為62.04%(183/295)，對照組會陰切開率為76.89%(183/238)，觀察組顯著低于對照組(χ2=24.236，P<0.01)，兩組會陰裂傷、會陰完整發(fā)生率均無顯著性差異(χ2值分別為4.379、2.901，均P>0.05)。觀察組產(chǎn)婦的盆底肌力略差于對照組，但兩組I類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力均無顯著性差異(χ2值分別為2.568、1.296，P>0.05)。兩組新生兒均未發(fā)生重度窒息，觀察組發(fā)生6例(2.03%)輕度新生兒窒息，對照組發(fā)生5例(2.10%)；觀察組發(fā)生2例(0.07%)新生兒產(chǎn)傷(臂叢神經(jīng)損傷和鎖骨骨折)，對照組發(fā)生2例(0.08%)。將兩組新生兒輕度窒息率和產(chǎn)傷發(fā)生率相比較，觀察組的并發(fā)癥略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.560、5.112，均P>0.05)。結(jié)論 限制會陰切開不增加巨大兒產(chǎn)婦嚴重會陰裂傷與新生兒窒息率，且不延長產(chǎn)程，巨大兒經(jīng)陰道分娩過程中，應(yīng)進行動態(tài)、持續(xù)、準確的母兒評估，在保證母兒安全的前提下，有經(jīng)驗的助產(chǎn)人員應(yīng)盡量降低會陰切開率。

限制會陰切開；巨大兒；自然分娩；會陰切開率

巨大兒(macrosomia)是指出生時新生兒體重≥4 000g。隨著人們生活水平的提高，由于營養(yǎng)過剩、妊娠期糖尿病、認識誤區(qū)等因素，導致巨大兒的發(fā)生率有逐年增多趨勢。有研究顯示，國外巨大兒占出生新生兒總數(shù)的8.74%，而且呈逐年增加的趨勢[1]。相當多的醫(yī)院對擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦都會常規(guī)施行會陰切開術(shù)(episiotomy，EP)，但EP產(chǎn)時出血量較大，且局部水腫和疼痛發(fā)生率較高。但在臨床實際工作中，自然分娩巨大兒的初產(chǎn)婦，沒有行EP者也很少會發(fā)生會陰嚴重裂傷、新生兒窒息及損傷等情況。因此，為了減少醫(yī)源性損傷等相關(guān)問題，有必要對EP采取限制性政策，即適合實施限制會陰切開(restrictive episiotomy，RE)，以最大程度維護會陰的完整性。本研究旨在總結(jié)和評估巨大兒分娩時的合理接生方法，在保證母嬰安全的前提下，以降低會陰切開率，減少其并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究對山東省單縣東大醫(yī)院婦產(chǎn)科2013年1月至2015年6月間自然分娩巨大兒孕婦及其巨大新生兒共計533例的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)會陰側(cè)切方法不同分為觀察組295例和對照組238例。入選標準：①單胎、頭位；②超聲估算胎兒體重≥4 000g；③無孕期并發(fā)癥，適合陰道分娩；④患者知情同意。排除標準：①有軟硬產(chǎn)道的異常，如：會陰處有明顯瘢痕、較重的外陰炎癥、恥骨弓低等；②超聲估算胎兒體重<4 000g或>4 250g。

1.2胎兒體質(zhì)量評估方法

其中符合兩項即可擬診為巨大兒[2]：①分娩前子宮高度+腹圍≥140cm；②分娩前近1周內(nèi)B超提示胎兒的雙頂徑≥9.5cm ；③分娩前近1周內(nèi)B超提示胎兒的股骨長≥7.5cm；④患者知情同意。對于擬診為巨大兒的孕婦，按改良的限制會陰切開評估標準進行評分(見表1)，≥20分者必須行會陰切開；<20分者則暫不行會陰切開，進行持續(xù)、動態(tài)、客觀的評估，可采用神經(jīng)阻滯麻醉以及陰道潤滑維生素AD滴劑等，使得盆底肌肉更加松弛，以助胎兒娩出。充分正確評估會陰條件以及會陰和胎頭的相容性是其關(guān)鍵所在，不可為了限制會陰切開而冒險助產(chǎn)，必要時行EP。在這一時期內(nèi)本院分娩中心主要助產(chǎn)人員構(gòu)成無明顯變化，所有人員分為4組，每組6個人，均有年資長者擔任組長，其他所有組員均有至少4年以上接生經(jīng)驗。

表1 改良的限制會陰切開評估標準

1.3方法

1.3.1觀察組

采用限制會陰切開，分娩前對于可疑巨大兒的孕婦充分告知分娩情況，解釋RE的優(yōu)點，由患者知情選擇是否行RE，分娩過程中根據(jù)孕婦及胎心情況，結(jié)合孕婦意愿，酌情進行RE。

1.3.2對照組

采用傳統(tǒng)的接生方法，根據(jù)產(chǎn)程的需要，常采用產(chǎn)婦平臥腹部加壓法、膀胱截石位、曲大腿法或者蹲位等接產(chǎn)的姿勢，并對必要者輔助以陰道助產(chǎn)。如果出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即行EP：①胎兒方面：有發(fā)生宮內(nèi)窘迫和新生兒產(chǎn)傷(鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等)的可能；第二產(chǎn)程出現(xiàn)嚴重胎心率異常，伴有羊水Ⅲ度污染；②孕婦方面：在助產(chǎn)士上臺準備接生后，孕婦血壓>140/90mmHg，心率持續(xù)>100次/分，孕婦持續(xù)有頭暈、惡心、心悸、氣短、視物不清等自覺癥狀；③會陰水腫較重導致彈性差，會陰過緊，會陰體短、恥骨弓過低等，估計可能會發(fā)生嚴重陰道裂傷者，尤其在第二產(chǎn)程中，胎頭撥露5～6cm時，應(yīng)再次評估胎頭和會陰是否相容；④發(fā)生嚴重陰道、會陰裂傷，或者會陰體無裂傷而陰道后壁已發(fā)生裂傷。

1.3.3會陰切開術(shù)手術(shù)及術(shù)后處理

胎頭著冠后，產(chǎn)婦采取膀胱截石位，于會陰高度膨隆時，以陰唇后聯(lián)合中點偏右側(cè)0.5cm為起點，與會陰正中線夾角60°～45°，剪開會陰約3～4cm；或沿會陰正中線剪開2cm左右。胎兒和胎盤娩出后，用強生2-0可吸收線間斷縫合肌層與皮下組織，并進行皮內(nèi)縫合。

1.4觀察指標

記錄會陰結(jié)局(會陰切開和會陰裂傷)、會陰嚴重裂傷、第二產(chǎn)程時間、新生兒窒息率、新生兒產(chǎn)傷(臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等)發(fā)生率、產(chǎn)時產(chǎn)后2h出血量以及胎頭吸引器或產(chǎn)鉗行陰道內(nèi)助產(chǎn)率，記錄產(chǎn)婦42d盆底肌力等級測定。診斷標準及方法：①會陰裂傷：按英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院(royal college of obstetricians and gynecology，RCOG)標準對會陰裂傷程度進行分度；②產(chǎn)時產(chǎn)后2h出血量采用容積法和稱重法測量；③盆底肌力等級測定：采用陰道肌力表快速評估盆底肌肉功能。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、孕產(chǎn)史、孕婦身高、新生兒體重比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)孕婦年齡(歲) 孕產(chǎn)史 經(jīng)產(chǎn)婦初產(chǎn)婦孕婦身高(cm)新生兒體重(g)觀察組29526.04±3.90200(67.80)95(32.20)163.88±2.954175.90±166.39對照組23826.80±3.57168(70.59)70(29.41)163.12±2.654167.03±162.29t/χ2-1.2751.2261.692-0.017P0.5120.6570.2310.562

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2h出血量均無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

2.3兩組產(chǎn)婦會陰切開及裂傷情況比較

觀察組會陰切開率為62.04%(183/295)，對照組會陰切開率為76.89%(183/238)，觀察組顯著低于對照組(P<0.01)，兩組會陰裂傷、會陰完整發(fā)生率均無顯著性差異(均P>0.05)，會陰切開后繼發(fā)會陰裂傷較少見，兩組均未發(fā)生IV度會陰裂傷，見表4。

組別例數(shù)(n)第二產(chǎn)程時間(min)產(chǎn)時出血量(mL)產(chǎn)后2h出血量(mL)觀察組29558.21±19.34112.39±34.32316.39±112.38對照組23866.22±23.65124.44±40.21289.44±106.59t1.4580.4570.512P0.1560.5430.559

表4 兩組產(chǎn)婦會陰切開及裂傷情況比較[n(%)]

2.4兩組產(chǎn)婦盆底肌力的比較

觀察組192例產(chǎn)婦產(chǎn)后42天進行盆底肌力測定，對照組129例產(chǎn)婦產(chǎn)后42天進行盆底肌力測定，觀察組產(chǎn)婦的盆底肌力略差于對照組，但兩組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力均無顯著性差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較[n(%)]

Table 5 Comparison of maternal pelvic floor muscle strength between two groups[n(%)]

2.5兩組新生兒窒息和產(chǎn)傷的比較

兩組新生兒均未發(fā)生重度窒息；觀察組發(fā)生6例(2.03%)輕度新生兒窒息，對照組發(fā)生5例(2.10%)；觀察組發(fā)生2例(0.07%)新生兒產(chǎn)傷(臂叢神經(jīng)損傷和鎖骨骨折)，對照組發(fā)生2例(0.08%)。將兩組新生兒輕度窒息率和產(chǎn)傷發(fā)生率相比較，觀察組的并發(fā)癥略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.560、5.112，均P>0.05)。

3討論

3.1常規(guī)會陰切開術(shù)在巨大兒自然分娩中的現(xiàn)狀

長久以來，EP一直作為處理陰道自然分娩特殊情況的一種行之有效的方法。在部分醫(yī)院婦產(chǎn)科，EP已成為一種常規(guī)操作，很多醫(yī)院只是單純考慮胎兒體重較大，擔心孕婦有可能發(fā)生會陰嚴重裂傷、新生兒窒息以及新生兒損傷等，而不去仔細評估孕婦軟硬產(chǎn)道的條件，就一味行EP，甚至有部分三甲醫(yī)院側(cè)切率達90%以上。隨著會陰切開率的增加和縫合術(shù)的濫用，其相關(guān)并發(fā)癥明顯增加，如產(chǎn)后會陰水腫、疼痛、影響哺乳、感染，繼發(fā)性會陰、陰道、直腸損傷增加，遠期影響性生活等問題。EP的高開展率已經(jīng)引起國際社會和醫(yī)學界的廣泛關(guān)注，1996年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提倡減少不必要的醫(yī)療干預，提出的“愛母分娩行動”中有一項倡議為會陰切開率不宜超過20%[3]。本研究對照組中有183例行常規(guī)會陰切開術(shù)。

3.2限制會陰切開在巨大兒自然分娩中的應(yīng)用

近十幾年來，RE的理念和技術(shù)在自然分娩中逐漸被接受和應(yīng)用，并取得較好效果。RE能很好的控制會陰切開率，在不增加產(chǎn)婦會陰裂傷和第二產(chǎn)程時間的前提下，較大限度的降低了產(chǎn)婦的損傷，保護了會陰部功能和產(chǎn)婦的盆底肌力，提高了產(chǎn)后的生活質(zhì)量[4]。2005-2008年WHO在東南亞四國開展了降低會陰切開率的專項工作，使初產(chǎn)婦會陰切開率由92.2%降至80%[5]。本研究結(jié)果顯示，行會陰側(cè)切的觀察組產(chǎn)婦的會陰裂傷和第二產(chǎn)程時間稍有減少，新生兒窒息和產(chǎn)傷發(fā)生率稍有下降，且觀察組會陰切開率為62.04%(183/295)，對照組會陰切開率為76.89%(183/238)，觀察組顯著低于對照組(P<0.01)，兩組均未發(fā)生IV度會陰裂傷，兩組會陰裂傷、會陰完整發(fā)生率均無顯著性差異(均P>0.05)，會陰切開后繼發(fā)會陰裂傷較少見，兩組均未發(fā)生IV度會陰裂傷。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒均未發(fā)生重度窒息；觀察組發(fā)生6例(2.03%)輕度新生兒窒息，對照組發(fā)生5例(2.10%)；觀察組發(fā)生2例(0.07%)新生兒產(chǎn)傷(臂叢神經(jīng)損傷和鎖骨骨折)，對照組發(fā)生2例(0.08%)。將兩組新生兒輕度窒息率和產(chǎn)傷發(fā)生率相比較，觀察組的并發(fā)癥略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，以上數(shù)據(jù)均提示，限制會陰切開不增加嚴重會陰裂傷與新生兒窒息率，且不延長產(chǎn)程。

3.3限制會陰切開適應(yīng)癥選擇

臨床上應(yīng)對會陰條件進行正確評估，把握好會陰切開的指征。會陰條件的評估內(nèi)容包括：①會陰彈性：檢查會陰部組織，如果無陰道黏膜出血和撕裂，皮膚色澤正常表示彈性好；若感覺會陰組織堅韌，或已有陰道黏膜裂傷出血，會陰皮膚發(fā)亮，有細紋狀的破裂紋表示彈性差；②會陰體長度：胎頭撥露4～5cm時是測量和評估會陰體最佳狀態(tài)。會陰體長度在3～4cm時，可予以充分擴張產(chǎn)道；會陰體長度3cm以下或7cm以上時，應(yīng)做好會陰切開準備；③會陰和胎頭的相容性：胎頭撥露5～6cm時，在宮縮間歇將左手食指和中指插入胎先露與會陰之間，檢查其相容性。如果縫隙可容一指，即為會陰和胎頭的相容性良好；如果發(fā)現(xiàn)會陰體和胎先露間無明顯縫隙，會陰體的皮膚緊張發(fā)白，應(yīng)考慮RE是否可行；④遇到肩難產(chǎn)時，及時采用HELPERR法助產(chǎn)[6]。同時要做好產(chǎn)婦的心理疏導，避免情緒波動，保持心情平靜，能降低側(cè)切率。

3.4實施限制會陰切開的風險防范

在接產(chǎn)過程中，必須進行持續(xù)、動態(tài)的母兒評估，嚴格把握側(cè)切指征，且需備有應(yīng)急預案，對異常情況及時準確作出判斷。產(chǎn)前結(jié)合超聲檢查，了解胎兒腹圍值，特別是分娩前1周內(nèi)，超聲檢查提示胎兒腹圍≥36cm，可以較準確的估計胎兒的體重[7]。切不可為了刻意控制會陰側(cè)切率而冒險助產(chǎn)，對于胎兒體質(zhì)量估計達到或大于4 250g者，因為肩難產(chǎn)的幾率較高，有時即使采用HELPERR法也難以奏效，必要時選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。但本研究不提倡選擇性剖宮產(chǎn)，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)體重大于4 250g的新生兒能順利經(jīng)陰道分娩的案例，且整個分娩過程是安全和順利的。由于此研究尚在探索階段，因此本研究納入的新生兒體重為4 000～4 250g，接生者應(yīng)為有經(jīng)驗的醫(yī)生和助產(chǎn)士，且經(jīng)過相關(guān)技能培訓，并能隨機應(yīng)變，確保母兒安全。

綜上所述，限制會陰切開并不是單純限制會陰切開這一操作，而是嚴格把握會陰切開術(shù)的指征。在巨大兒自然分娩過程中，在保證母兒安全的前提下，可以實施限制會陰切開，但在有絕對的會陰切開指征時，必須行會陰切開。在擬診為巨大兒的初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩中開展限制會陰切開活動，具有積極的臨床意義，是切實可行的，但應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生和助產(chǎn)士密切監(jiān)測和，在動態(tài)、持續(xù)的正確評估的前提下，采取靈活多變的處理方法進行實施。

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[專業(yè)責任編輯：李雪蘭]

Application of restrictive episiotomy in vaginal delivery of macrosomia

LU Hua-li,YU Jian-wei, GUO Ai-qin

(Department of Gynecology and Obstetrics, Dongda Hospital of Shanxian County, Shandong Shanxian 274300, China)

Objective To explore the application of restrictive episiotomy (RE) in vaginal delivery of macrosomia and to compare the maternal and neonatal results before and after RE. Methods A retrospective analysis was carried out on the clinical data of 533 cases of single macrosomia fetal through vaginal delivery from January 2013 to June 2015. The patients (n=295) with RE in vaginal delivery were taken into observation group, and the patients (n=238) who did not take RE were in control group. Two groups were compared in maternal and neonatal outcomes. Results There were no significant differences in second stage of labor, intraoperative bleeding volume, and bleeding volume 2h after delivery between two groups (tvalue was 1.458, 0.457 and 0.512, respectively, allP>0.05). The rate of episiotomy in the observation group was 62.04% (183/295), which was lower than that in the control group (76.89%, 183/238) (χ2=24.236,P<0.01). There was no significant difference in the incidence of perineal laceration and perineum complete rate (χ2value was 4.379 and 2.901, respectively, bothP>0.05). In the observation group maternal pelvic floor muscle strength was slightly poorer than that in the control group, but two groups were not significantly different in type I muscle fibers strength and type II muscle fiber strength (χ2value was 2.568 and 1.296, respectively, bothP>0.05). No severe asphyxia was found in either group, and there were 6 mild cases (2.03%) and 5 mild cases (2.10%) of asphyxia in the observation group and the control group, respectively. Two cases (0.07%) of birth trauma (brachial plexus injury and fracture of clavicle) were found in the observation group and 2 cases (0.08%) in the control group. Comparing the incidence of mild asphyxia and birth trauma in two groups, the complications in the observation were slightly fewer than the control group, but the difference was not significant (χ2value was 4.560 and 5.112, respectively, bothP>0.05). Conclusion RE will not increase the incidence of severe perineal laceration and neonatal asphyxia among macrosomia delivery, and the stage of labor will not extend. In the process of macrosomia delivery through vaginal delivery, dynamic, continuous and accurate assessments should be made both for mothers and neonates. Under the condition of ensuring safety of mother and neonates, experienced midwives should try to reduce the rate of perineal incision.

limited episiotomy; macrosomia; natural childbirth; episiotomy rate

2015-10-11

魯花麗(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床診療工作。

郭愛芹，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.043

R714.1

A

1673-5293(2016)09-1153-04