醫療損害事件中違法行為行政處罰的實踐與探索

褚慰群+蔡紀平+盛林林

[摘 要] 目的 探索醫療損害案件違法行為的認定與行政處罰；方法 通過合理運用醫療專業知識及衛生法律法規對醫療損害案件中違法行為的認定與行政處罰，探討對此類違法行為的處置辦法。結果 成功完成了對醫療損害案件中違法行為的行政處罰。結論 對醫療損害案件中違法行為的可以予以行政處罰，并為今后正確處理類似案件提供經驗和借鑒。

[關鍵詞]醫療損害 違法行為 行政處罰

[Abstract] Purpose To explore the identification of the illegal？behavior？of medical damage？cases？and administrative punishment； Methods Through the rational use of the laws and regulations of medical？professional knowledge and？health？identified？violations of medical？damage in case？of？administrative punishment. Result The successful completion of the？administrative penalties for violations of？the medical damage. Conclusion Violations of the law on？medical damage？can？be subject to administrative penalties，？andprovide experience and reference for future？similar cases？correctly.

[key words]medical damage，illegal activities，the administrative punishment

《中華人民共和國侵權責任法》實施后，以事故鑒定為前提維護自身民事權利的必要性不復存在，這直接導致各方委托事故鑒定的數量和醫學會完成鑒定的數量大幅降低，醫療事故概念在醫療損害民事責任領域已嚴重弱化，在行政責任領域將面臨“空位”的局面[1]。由于目前無相關配套的法律法規規定對醫療機構及其相關責任人進行行政責任追究，故通常醫療機構以“賠錢了事”方式解決此類事件。面對今后越來越多的醫療損害案件，衛生行政部門該如何開展行政責任追究及醫療安全管理已擺在衛生行政部門面前的一項重大課題。本文就某區衛生行政部門對一起醫療損害案進行了立案調查，并作出了對責任醫師給予警告的行政處罰。在調查取證、確定案由、適用法律、作出具體行政行為等方面做了初步嘗試。

1 對象與方法

1.1 案例回顧 患者，男性，73歲。因“持續性中上腹疼痛10小時”于某年某月某日入住某院外科病房，患者既往有高血壓病史20年，入院診斷：慢性膽囊炎急性發作，膽囊多發性結石。入院后第三天上午在全麻下行膽囊切除術，術中生命體征平穩，出血少。術后予以抗炎止血等對癥治療。術后15小時左右患者出現胸悶氣促，繼之出現神志不清，呼之不應，脈搏未及，血壓為零，雙側瞳孔散大，經積極搶救治療后無效死亡。該病例經醫學會醫療損害鑒定分析意見：①術前準備不夠充分，未能充分執行內科會診意見，未正確評估心臟功能以及患者對手術的耐受性。②術后患者疼痛始終未緩解也未引起重視，尤其是病情加重時，未能及時嚴密觀察和采取相應搶救措施。③患者的異常心電圖圖紙未保存。鑒定結論：本例屬于對患者的人身損害，參照《醫療事故分級標準（試行）》，本例醫療過錯屬于一級甲等醫療損害，醫方承擔次要責任。醫方的過錯與患者死亡的人身損害結果存在因果關系。

1.2 方法

1.2.1 合理應用證據規則對違法行為進行認定

行政處罰的認證，是行政機關按照法定的程序和依據，對收集的證據能否作為定案依據進行衡量，并據此對案件事實作出判斷的行為或者過程[2]。本案為醫療損害案件，筆者在搜查文獻時發現，我國尚未有此案例報道。在本案中，辦案人員緊緊圍繞醫療損害鑒定結論對參與患者整個診療過程的所有醫務人員進行了調查，經過細致深入的調查，監督員發現和收集了大量的間接證據，這就需要辦案人員考慮行政處罰證據認證規則。在保證證據的合法性、真實性基礎上，還要求證據與待證事實具有關聯性。確保證據的關聯性對于本案非常重要。案件調查中，重點運用《最高人民法院關于行政訴訟證據的若干規定》證明同一事實的數個證據證明效力性規則，（1）鑒定結論優于其他書證、視聽資料和證人證言[3]。此案中醫療損害鑒定意見明確為術前準備不充分，術后病情觀察不到位，會診制度未執行等。證明效力顯然要優于醫師本人和醫療機構的證人證言。 （2）數個種類不同、內容一致的證據優于一個孤立的證據。書證（術前討論單、會診單、手術評估單等）、鑒定結論、證人證言等種類不同的證據形成了完整的證據鏈，證明了當事人存在的違法行為。通過開展調查，初步確定了主刀醫師為該醫療損害案件的主要責任人，故再次對主刀醫師開展了進一步的詢問來鞏固證據，如主刀醫師對參與相關醫療過程的確認、對《醫療損害鑒定意見書》和人民法院判決的知曉度和認同度、對醫療過失環節的確認、醫療機構的處理意見以及其對該醫療損害案件的想法等。

1.2.2 被處罰人及案由的確定

此案中責任醫師明確違反醫療工作制度，故以“違反衛生行政規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果案”為案由，根據《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條第（一）項對責任醫師做出警告的行政處罰。由于沒有相關法律法規規定對醫療機構作出處罰，故某區衛生行政部門對醫療機構發放了衛生監督意見書要求醫療機構做好醫療質量安全管理工作。醫療事件發生后1年衛生行政部門對此醫療損害案件開展立案調查，依據《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條第（一）項的規定，對責任醫師給予警告的行政處罰。

2.討論

2.1 關于醫療損害案件中違法事實的認定

2.1.1 辦案人員對違法事實的認定能力

醫療損害案件中違法事實的認定是確認醫療損害責任人和確定案由的關鍵。在處理醫療損害案件時，需要緊密圍繞醫療損害鑒定意見的內容開展調查和收集證據認定案件事實，來達到排除作出處罰決定人員的合理懷疑的程度。即以證據的最大蓋然性為證明標準。在此種情況下，不應再堅持客觀真實的標準，而是應采用法律真實的標準[4]。在該起醫療損害案件的調查過程中發現違法事實主要涉及醫療專業知識，所以需要辦案人員熟悉掌握相關衛生法律法規規范外，要具有一定的臨床專業知識能力，并善于收集和分析歸納醫療損害案件中涉及的違法事實，努力提高對違法行為的認定能力。

2.1.2 醫學專家認定違法事實的法律效力。

《醫療事故處理條例》確定了醫學會鑒定醫療事故的地位，而《侵權責任法》實施后，醫療糾紛民事賠償中淡化了醫療事故概念，未對鑒定制度進行規定，醫療損害責任鑒定由誰承擔在實踐中存在爭議[5]。在處理本例醫療損害中，辦案人員主要是根據鑒定結論開展調查取證來認定責任人，但對復雜疑難醫療損害案件處理中責任醫務人員不認可或對處理有異議的，衛生行政部門可依據法院判決書采信的醫療損害鑒定書作為行政處罰的要件。但對于多過失環節醫療損害案件所涉及的責任醫務人員的認定，可邀請參與醫療損害鑒定的專家和相關人員進行分析討論，以便衛生行政部門對此類案件作出公正合理的處罰，避免行政不作為、亂作為的發生。

2.2 法律法規的適用

某區衛生行政部門在集體討論時對處罰對象及適用法律法規依據持有3種意見。根據《醫療機構管理條例》及《上海市醫療機構管理辦法》對醫療機構做出行政處罰；根據《醫療事故處理條例》對醫療機構及責任醫師作出行政處罰；根據《中華人民共和國執業醫師法》對責任醫師作出行政處罰。

2.2.1認為適用《醫療機構管理條例》及《上海市醫療機構管理辦法》的觀點。本案處罰對象如果定為醫療機構，應首選行政法規。《醫療機構管理條例》第三十四條規定：醫療機構發生醫療事故，按照國家有關規定處理。《上海市醫療機構管理辦法》第三十二條規定：醫療機構從事醫療執業活動，必須遵守有關法律、法規、規章和醫療技術規范、職業道德規范。醫療機構應當按照國家和本市的醫療質量控制要求，執行各項規章制度和各級各類人員崗位責任制，加強醫療質量管理，確保醫療安全和服務質量。但是在此二法中都沒有相應的罰則，因此，客觀方面無法適用。

2.2.2 認為適用《醫療事故處理條例》觀點。醫療損害鑒定意見書與醫療事故鑒定意見書均由醫學會內醫學專家庫的專家鑒定后得出的鑒定意見，所以其所形成的鑒定意見都具有相同的法律效力。但在該起案件中醫療損害鑒定意見書明確寫明是參照醫療事故分級標準，沒有明確定性為“醫療事故”，因此不能適用《醫療事故處理條例》來處罰。

2.2.3 認為適用《中華人民共和國執業醫師法》的觀點。此觀點認為，應當適用《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條規定的“醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任”。本案中責任醫師屬違反該條第（一）項條款：違反衛生行政規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的。討論中對于“造成嚴重后果”的認定，某區衛生行政部門認為由于醫方原因造成患者死亡、植物狀態或者殘疾的均屬于嚴重后果，故在本案中，由于責任醫師違反了醫療機構的醫療工作制度，比如會診制度以及手術管理制度，由此造成患者的死亡有因果關系。本案涉及的直接責任人為醫師，故直接適用此法律，效果更直接和明確。

2.3 完善法律法規，健全配套制度[6]

由于《侵權責任法》使用了醫療損害責任這一概念，但卻沒有規定相對應的醫療損害責任鑒定的內容，所以應用這一概念使得醫療損害責任與醫療事故責任之間不再有關聯，也使得《醫療事故處理條例》不再是處理醫療侵權案件的特別法。所以筆者認為，需要對我國現行的法律法規及相關制度加以完善，需要使用相同的標準來保護各方當事人應有的權利，只有堅持不斷完善相關法律法規，才能公平地對待醫患雙方當事人。

通過對此醫療損害案件查處對今后衛生行政部門加強醫療損害案件的查處工作奠定了扎實的基礎，同時在轄區各級醫療機構及其醫務人員中引起了不小的反響。而醫療損害案件將會越來越多，這需要提高醫務人員醫療安全防范意識的同時，需要衛生行政部門能有效應用衛生法律法規加強醫療安全的監管。

[參考文獻]

[1] 劉宇，尹紹尤，陳倩.侵權責任法實施后醫療事故概念的重新定義[J].中國衛生法制，2012，3：56.

[2]安洪武.淺析行政處罰證據規則適用中的幾個問題[EB/OL].http：//biog.sina.com.cn/s/blog-4eec8c810lOOOaul.html 2007-lO-19.

[3] 最高人民法院.最高人民法院關于行政訴訟證據的若干規定[S].2002.

[4] 徐繼敏.行政程序證據學基本問題研究[M].四川：四川大學出版社，2010：140.

[5]鄭雪倩， 高樹寬，曹艷林，等.建立統一醫療損害技術鑒定制度的思考[J].中國醫院，2015，19（2）4-5.

[6]趙桐，唐怡.醫德法并重解決醫患糾紛[J]中國衛生事業管理，2013，30（3）：187-188，199.