中國(guó)公立專科醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的難點(diǎn)與建議

馬才輝 劉曉黎 張 洋 徐龍彪 張欣桐 董 源 周家喜 常子奎

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（血液學(xué)研究所），天津300020

中國(guó)公立專科醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的難點(diǎn)與建議

馬才輝 劉曉黎 張 洋 徐龍彪 張欣桐 董 源 周家喜 常子奎▲

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（血液學(xué)研究所），天津300020

補(bǔ)償機(jī)制改革是中國(guó)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)。中國(guó)公立專科醫(yī)院因功能定位、收入結(jié)構(gòu)與綜合醫(yī)院存在不同，其補(bǔ)償機(jī)制改革成為難點(diǎn)。本研究通過(guò)分析天津市某三級(jí)專科醫(yī)院2013～2015年醫(yī)療收入、藥品收入和財(cái)政補(bǔ)償收入等數(shù)據(jù)，并模擬測(cè)算2013～2015年取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入金額的增長(zhǎng)額，分析樣本醫(yī)院的資金缺口情況，探討當(dāng)前補(bǔ)償機(jī)制改革的現(xiàn)狀和難點(diǎn)。本研究表明，財(cái)政補(bǔ)助政策和水平是決定公立專科醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的決定性因素，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償難以彌補(bǔ)公立專科醫(yī)院的資金缺口，僵化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整體系亟待改革，改革帶來(lái)的“次生風(fēng)險(xiǎn)”、公立專科醫(yī)院的特性、提升社會(huì)效益等是改革中需考慮的重點(diǎn)問(wèn)題。本研究提出應(yīng)提高政府財(cái)政資金補(bǔ)助水平，建立補(bǔ)助資金逐步增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制；適度市場(chǎng)化，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；醫(yī)療保險(xiǎn)體系需進(jìn)行配套改革；建立完善的公立專科醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系；加強(qiáng)公立專科醫(yī)院內(nèi)部管理等建議，為中國(guó)公立專科醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革提供借鑒和參考。

專科醫(yī)院；補(bǔ)償機(jī)制；藥品加成；公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的主要內(nèi)容之一，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)和重點(diǎn)。公立醫(yī)院補(bǔ)償正由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。如何在改革中兼顧政府、社會(huì)、醫(yī)院和患者的各方利益正成為改革的難點(diǎn)和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。公立專科醫(yī)院在疑難雜癥的診治、科研攻關(guān)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面取得了重要成就，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中具有重要作用。未來(lái)公立專科醫(yī)院的發(fā)展和改革對(duì)其進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平、增強(qiáng)科研攻關(guān)能力、滿足社會(huì)公益性需求具有舉足輕重的作用。公立專科醫(yī)院在疾病診治、收治患者的病情程度及收支結(jié)構(gòu)等方面有別于綜合醫(yī)院，因此綜合醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制并不適用于專科醫(yī)院，公立專科醫(yī)院在補(bǔ)償機(jī)制改革中應(yīng)加以區(qū)分，在補(bǔ)償方式、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等方面應(yīng)區(qū)別對(duì)待。公立專科醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀及未來(lái)的改革方向有待進(jìn)一步加以研究。本文旨在通過(guò)分析當(dāng)前公立專科醫(yī)院的收支情況和補(bǔ)償現(xiàn)狀，探討和解讀公立專科醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的難點(diǎn)問(wèn)題，從而有針對(duì)性地提出相應(yīng)的政策建議。

1 公立專科醫(yī)院收支情況和補(bǔ)償現(xiàn)狀分析

本研究以天津市某三級(jí)專科醫(yī)院為樣本醫(yī)院，分析該院2013～2015年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，模擬測(cè)算在取消藥品加成后，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的收入增長(zhǎng)額，評(píng)估每年的資金缺口情況，探討當(dāng)前公立專科醫(yī)院的補(bǔ)償現(xiàn)狀。

1.1 樣本醫(yī)院財(cái)務(wù)收支現(xiàn)狀分析

由圖1可見(jiàn)，2013～2015年樣本醫(yī)院的醫(yī)療收入和藥品收入呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，而財(cái)政補(bǔ)助收入并無(wú)顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。

圖1 樣本醫(yī)院2013～2015年醫(yī)療、藥品和財(cái)政補(bǔ)助收入情況

1.2 樣本醫(yī)院補(bǔ)償現(xiàn)狀分析

通過(guò)對(duì)比分析2013～2015年樣本醫(yī)院總收入、醫(yī)療收入、藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助收入等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)可見(jiàn)，該院藥品收入占醫(yī)療收入比例過(guò)高，近3年均在50%以上；財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例過(guò)低，近3年均未達(dá)到10%；財(cái)政補(bǔ)助基本收入占人員經(jīng)費(fèi)支出比例過(guò)低，近3年平均為25.03%，財(cái)政補(bǔ)助基本收入無(wú)法承擔(dān)該院人力成本。見(jiàn)表1。

表1 樣本醫(yī)院2013～2015年藥品收入、財(cái)政補(bǔ)助收入占比情況（%）

分析2013～2015年的藥品收支情況可知，近3年該院的藥品加成水平較為穩(wěn)定，平均為9.22%。見(jiàn)表2。

表2 樣本醫(yī)院2013～2015年藥品收入支出情況

1.3 樣本醫(yī)院取消藥品加成后的資金缺口情況

根據(jù)上級(jí)發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)于取消藥品加成后調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的有關(guān)政策文件，對(duì)近3年來(lái)樣本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入金額的增長(zhǎng)額進(jìn)行模擬測(cè)算，發(fā)現(xiàn)模擬測(cè)算的醫(yī)療服務(wù)收入增長(zhǎng)額與現(xiàn)有的藥品加成收入差距較大，平均每年資金缺口達(dá)到3118.66萬(wàn)元，平均資金缺口率為81.27%，并呈現(xiàn)出資金缺口隨著醫(yī)療服務(wù)工作量的增長(zhǎng)而逐年擴(kuò)大的趨勢(shì)，見(jiàn)表3。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，作為一家三級(jí)專科醫(yī)院，該院開(kāi)展的業(yè)務(wù)以內(nèi)科治療為主，取消藥品加成后，對(duì)其業(yè)務(wù)收入影響顯著。可見(jiàn)，公立專科醫(yī)院因其特殊性，與公立綜合醫(yī)院在改革中的影響相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)加以區(qū)別對(duì)待。

表3 樣本醫(yī)院2013～2015年取消藥品加成后的資金缺口情況（模擬測(cè)算）

2 公立專科醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的難點(diǎn)解讀

2.1 財(cái)政補(bǔ)助收入占比過(guò)低，補(bǔ)“需方”和補(bǔ)“供方”需全盤(pán)統(tǒng)籌

財(cái)政資金對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助水平過(guò)低與公立醫(yī)院回歸公益性是相背離的。藥品加成政策的起源是由于政府財(cái)政資金補(bǔ)助不足［1］。國(guó)外有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，政府財(cái)政資金對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入較大［2-3］。目前我國(guó)在對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入方面與歐美國(guó)家存在較大差距。當(dāng)前公立醫(yī)院改革中取消藥品加成，就必須重視財(cái)政補(bǔ)助對(duì)于公立醫(yī)院的影響。政府財(cái)政補(bǔ)助政策未能體現(xiàn)專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院的區(qū)別，對(duì)于以內(nèi)科為主的公立專科醫(yī)院，藥品收入占醫(yī)療收入比例較高，取消藥品加成后對(duì)于醫(yī)院整體效益影響較大。在“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀下，實(shí)行藥品零差率，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)保承擔(dān)的這部分費(fèi)用將相應(yīng)增加。要達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)可及性、降低患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的目的，政府財(cái)政資金需基于各利益相關(guān)者［4］，在補(bǔ)“需方”和補(bǔ)“供方”中全盤(pán)統(tǒng)籌，達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)供給并切實(shí)降低患者負(fù)擔(dān)的目的。

2.2 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償難以彌補(bǔ)公立專科醫(yī)院的資金缺口

對(duì)于以內(nèi)科為主的公立專科醫(yī)院，其收入構(gòu)成中，藥品收入占醫(yī)療收入的比例較高，取消藥品加成后，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，其資金缺口仍然較大，難以維持正常運(yùn)行，極大影響醫(yī)療服務(wù)的供給。政府“醫(yī)改”部門(mén)旨在通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等途徑實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給方的收支平衡，然而各大醫(yī)院的“藥占比”和開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目種類和數(shù)量的比例差異明顯［5］，如何有針對(duì)性地進(jìn)行測(cè)算，實(shí)現(xiàn)綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院收支均能達(dá)到平衡是補(bǔ)償機(jī)制改革中的難點(diǎn)問(wèn)題。

2.3 僵化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整體系亟待改革

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府制定，并出現(xiàn)過(guò)3次大幅下調(diào)。改革開(kāi)放以后，各地對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，但其調(diào)整周期長(zhǎng)，存在“滯后性”，價(jià)格上調(diào)幅度過(guò)低［6］。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院幾乎無(wú)法參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制訂與調(diào)整，定調(diào)價(jià)未充分結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)行情況。不同級(jí)別、不同功能定位的醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面未能體現(xiàn)差異化［7-8］。這些問(wèn)題直接導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值無(wú)法得以體現(xiàn)，挫傷了醫(yī)療服務(wù)供給方的積極性，也間接地給醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)了消極影響。

2.4 改革帶來(lái)的“次生風(fēng)險(xiǎn)”

單純通過(guò)取消藥品加成改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，存在帶來(lái)“以醫(yī)療檢查養(yǎng)醫(yī)”等其他問(wèn)題的“風(fēng)險(xiǎn)”［9］，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院從一種不合理收入結(jié)構(gòu)向另一種不合理收入結(jié)構(gòu)的演變，帶來(lái)大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽(yáng)性率降低等系列問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未實(shí)現(xiàn)合理回歸前，隨著診療人次的增加，醫(yī)院的虧損增大將極大降低醫(yī)療服務(wù)人員的積極性，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)和增長(zhǎng)幅度帶來(lái)一定的不可控風(fēng)險(xiǎn)［10］。公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，相同藥品的價(jià)格將低于民營(yíng)醫(yī)院和藥店，存在藥品費(fèi)用“不降反升”的可能性［11］。在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償難以維持公立專科醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)時(shí)，還存在公立專科醫(yī)院主體功能減弱的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

2.5 公立專科醫(yī)院的特性問(wèn)題

高水平的公立專科醫(yī)院收治患者的病情程度和病種特性有別于其他醫(yī)院，其醫(yī)療費(fèi)用總額、次均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日等方面的指標(biāo)也與綜合醫(yī)院存在明顯差異，以綜合醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)衡量專科醫(yī)院存在一定的不合理性。

2.6 醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度是否能夠有效提升

實(shí)現(xiàn)藥品零差率，醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度是否提升成為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革是否產(chǎn)生社會(huì)效益的重要衡量指標(biāo)。有研究表明，試點(diǎn)的公立綜合醫(yī)院在實(shí)行藥品零差率后醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度未發(fā)生顯著性變化［13］。其中的原因有待進(jìn)一步深入研究。

3 討論

3.1 提高政府財(cái)政資金補(bǔ)助水平，建立補(bǔ)助資金逐步增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制

破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成，使公立醫(yī)院回歸公益性，就必須提高政府財(cái)政資金補(bǔ)助水平。在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)療衛(wèi)生人員經(jīng)費(fèi)等方面提供專項(xiàng)財(cái)政資金補(bǔ)助，以保持和發(fā)展公立專科醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科和合理的人才梯隊(duì)。對(duì)于以內(nèi)科為主的公立專科醫(yī)院，隨著其規(guī)模的擴(kuò)大和業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)，政府財(cái)政資金補(bǔ)助政策應(yīng)給予適當(dāng)傾斜，補(bǔ)助水平也應(yīng)隨之有效增長(zhǎng)。結(jié)合公立專科醫(yī)院的規(guī)模和發(fā)展趨勢(shì)，適當(dāng)給予用以醫(yī)院發(fā)展的專項(xiàng)基金［14］，使之醫(yī)療服務(wù)供給能力和水平得以有效提升。

3.2 適度市場(chǎng)化，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

作為改革的重要參與者和利益相關(guān)者，公立醫(yī)院，尤其是在某些領(lǐng)域具備技術(shù)優(yōu)勢(shì)的公立專科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)參與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的制定，以便科學(xué)合理地反映醫(yī)療服務(wù)的人力資源成本和技術(shù)成本。有研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是作為取消藥品加成后的典型做法［15］。適度市場(chǎng)化地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為取消藥品加成后補(bǔ)償公立醫(yī)院資金缺口的重要措施，也是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要手段。因此，合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的重要一環(huán)。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)體系需進(jìn)行配套改革

針對(duì)公立專科醫(yī)院的特點(diǎn)，為其量身定制醫(yī)保政策，以實(shí)現(xiàn)各相關(guān)方利益的均衡。在公立專科醫(yī)院醫(yī)保支付方面的控制和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的確定上應(yīng)有別于公立綜合醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)不同病種，制訂不同的補(bǔ)償方式，確定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療費(fèi)用總額控制方面應(yīng)給予更大的浮動(dòng)空間。應(yīng)擴(kuò)大大病醫(yī)保的覆蓋范圍，將醫(yī)療費(fèi)用較高的重大疾病納入其中，并增加醫(yī)保報(bào)銷比例，以減輕患者負(fù)擔(dān)。加快推進(jìn)醫(yī)保支付全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，方便跨區(qū)域患者就診，并適當(dāng)提高特殊病種異地就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷比例，進(jìn)一步完善大病醫(yī)保制度，鼓勵(lì)商業(yè)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保服務(wù)［16］，切實(shí)降低患者大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.4 建立完善的公立專科醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系

實(shí)行藥品零差率，需要設(shè)置一定的“過(guò)渡期”，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)和患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行定期檢測(cè)，為全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)制訂完善、合理、有效的公立專科醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，促使高水平醫(yī)療服務(wù)供給方增強(qiáng)服務(wù)可及性。作為差額撥款的單位，公立專科醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益都應(yīng)納入績(jī)效評(píng)價(jià)體系中的結(jié)果指標(biāo)，應(yīng)不再簡(jiǎn)單關(guān)注醫(yī)院的規(guī)模與經(jīng)濟(jì)效益，而應(yīng)注重提高醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理以及社會(huì)效益等指標(biāo)在考核評(píng)價(jià)中的權(quán)重［17］。定期開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的第三方滿意度測(cè)評(píng)［18］，從參與者和受益者的角度為全面評(píng)價(jià)補(bǔ)償機(jī)制改革的效果提供重要途徑。建立完善的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，有助于使公立專科醫(yī)院的公共籌資主體形成合力，解決補(bǔ)償機(jī)制中系統(tǒng)性不夠的問(wèn)題［19］。

3.5 加強(qiáng)公立專科醫(yī)院內(nèi)部管理

通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院科室成本核算，完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與分配制度，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，規(guī)范診療行為。公立專科醫(yī)院要結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)學(xué)科，不斷推進(jìn)管理體制機(jī)制創(chuàng)新，在重大基礎(chǔ)研究領(lǐng)域取得新突破，大力支持轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，從而優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)并實(shí)現(xiàn)更加多元的社會(huì)效益。實(shí)行精細(xì)化管理，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。合理使用醫(yī)療技術(shù)，引入人性化服務(wù)理念［20］，提升公立專科醫(yī)院在社會(huì)上的品牌知名度。

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Difficulties and suggestions of comPensating mechanism reform in Chinese Public sPecial hosPitals

MA CaihuiLIU XiaoliZHANG YangXU LongbiaoZHANG XintongDONG YuanZHOU JiaxiCHANG Zikui▲
Institute of Hemato1ogy&B1ood Diseases Hospita1，Chinese Academy of Medica1 Sciences，Tianjin300020，China

Compensating mechanism reform is important in the reform of Chinese pub1ic hospita1s.Because of the particu1arities of 1imited medica1 services and income structure，compensating mechanism reform in Chinese pub1ic specia1 hospita1 has been difficu1t.This paper based on the ana1ysis of a pub1ic specia1 hospita1′s medica1 service income，drug income and financia1 subsidy data from 2013 to 2015，meanwhi1e，simu1ates how much the medica1 service income wi11 change during 2013-2015 after cance11ed drug add，ca1cu1ates the financing gap of the samp1e hospita1，discusses the condition and difficu1ties of current compensating mechanism reform.The ana1ysis shows that the 1eve1 of financia1 subsidy po1icy is the key of pub1ic specia1 hospita1s compensating mechanism reform，the increased income from medica1 service price can′t fu11y make up the financia1 gap，rigid medica1 service price adjustment system need to be changed.The ana1ysis a1so shows that there are severa1 key points during the reform 1ike"secondary risk"caused by reform，the feature of pub1ic specia1 hospita1s，promotion of socia1 benefits.This paper puts forward the fo11owing suggestions：the 1eve1 of government financia1 subsidy shou1d be improved，and a 1ong-term mechanism of subsidy funds gradua11y growth shou1d be estab1ished；the dynamic adjustment mechanism of medica1 service price shou1d be estab-1ished based on the moderate marketization；medica1 insurance system shou1d be innovated comp1ete1y；a more comp1eted performance eva1uation system of pub1ic specia1 hospita1s shou1d be estab1ished；the interna1 management of pub1ic specia1 hospita1s shou1d be strengthened.The suggestions above can provide

for compensating mechanism reform in pub1ic specia1 hospita1s.

Specia1 hospita1；Compensating mechanism；Drug add；Pub1ic hospita1 reform

R197

A

1673-7210（2016）07（c）-0138-04

2016-04-22本文編輯：程銘）

馬才輝（1989.12-），男，碩士研究生；研究方向：衛(wèi)生管理。

▲通訊作者