骨關節結核耐藥類型的變化、原因分析及應對措施

楊曉輝，周　綱，何　康，李君蓮，金格勒（.新疆醫科大學第一附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 8005；.新疆醫科大學第六附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 8000；.武警新疆總隊醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 8000；.新疆維吾爾自治區胸科醫院檢驗科，新疆 烏魯木齊 8000）

骨關節結核耐藥類型的變化、原因分析及應對措施

楊曉輝1,2，周綱2，何康3，李君蓮4，金格勒1（1.新疆醫科大學第一附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫科大學第六附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830002；3.武警新疆總隊醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830001；4.新疆維吾爾自治區胸科醫院檢驗科，新疆 烏魯木齊 830002）

目的：探討骨關節結核耐藥類型的變化，為臨床合理用藥提供參考。方法：取2004 – 2013年新疆維吾爾自治區胸科醫院收集的骨關節結核患者標本行結核分枝桿菌培養和藥物敏感試驗，分析其耐藥類型和耐藥率的變化，分析原因并提供有效的應對措施。結果：1158例標本中，592例結核分枝桿菌培養陽性，陽性率51.1%，其中耐藥菌株254例，耐多藥菌株75例，總耐藥率42.9%，總耐多藥率12.7%。各年份總耐藥率呈上升趨勢，利福平耐藥率呈上升趨勢，耐單藥、耐多藥呈上升趨勢，耐藥順序為異煙肼＞ 鏈霉素＞利福平＞乙胺丁醇。結論：骨關節結核總體耐藥情況呈上升趨勢，耐多藥結核形勢嚴峻，與不規律用藥有關，需做好結核病防控及患者抗結核治療的督導工作，對于耐多藥結核者可給予個體化治療。

骨關節結核；耐藥；結核分枝桿菌；分析

骨關節結核是結核桿菌主要經血行播散引起的繼發性慢性感染性疾病，是最常見的繼發性肺外結核。近年來，由于耐藥性細菌[1-2]及HIV的流行，結核耐藥情況日趨嚴重，根據WHO報道[3]2013年全球新增耐藥結核病例48萬，其中21萬人死于耐藥結核，胡強等[4]報道的骨關節結核總耐藥率46.5%遠高于Mohan等[5]報道的16.1%的耐藥率，由此可看出我國骨關節結核的耐藥形勢嚴峻。本研究主要是通過觀察骨關節結核耐藥類型的變化，分析原因，為臨床抗結核藥物的應用提供參考。

1　材料和方法

1.1病例來源和標本

選擇2004 – 2013年新疆維吾爾自治區胸科醫院的骨關節結核患者標本1158例，男性696例（60.1%），女性462例（39.9%），年齡3 ～ 86歲，平均年齡（32±5）歲。

標本采集：各醫院骨關節結核患者手術中取得的標本，病變在脊柱的主要取壞死變性的椎間盤，肉芽組織，干酪樣組織或死骨，有膿腫的取膿液，四肢關節主要取病變滑膜和肉芽組織，死骨及竇道處的壞死組織，用病檢袋保存，編號后，置于冰箱保存，再送往新疆維吾爾自治區胸科醫院檢驗科進行檢測。

1.2儀器和試劑

由BD公司提供BACTEC MGIT 960全自動分枝桿菌快速培養、菌型鑒定、藥敏分析系統及其配套試劑及鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥敏試劑盒。

1.3培養方法

標本處理：如標本為膿液，取膿液2 mL加入無菌離心管，加入等量4% NaOH消化液；壞死椎間盤、死骨、肉芽組織、滑膜組織等標本，用研缽磨碎，取2 cm3，若組織為干酪樣壞死物，則取2 cm3，加入等量4%NaOH消化液，振蕩30 s，如果標本黏稠，可適當延長消化時間，室溫20 ～ 25 ℃放置15 min，加入0.067 mol·L-1磷酸鹽PB緩沖液20 mL，混勻，以10 000 r·min-1離心10 min，傾去上清液。加入0.067 mol·L-1磷酸鹽緩沖液20 mL，洗滌2次，再加入0.067 mol·L-1磷酸鹽緩沖液0.5 mL，混勻后接種于培養管中。采用BACTECMGIT960系統檢測儀器自動檢測，判斷培養管內分枝桿菌的生長情況，若出現陽性結果，儀器將自動提示。取出陽性培養管后，直接涂片抗酸染色，確認是否為分枝桿菌。

1.4藥物敏感試驗

根據美國臨床實驗室標準化協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M24-A分枝桿菌微量培養基稀釋法，通過測定藥物最低抑菌濃度（MIC）法設計實驗，藥物及濃度為WHO推薦。取0.5 mL陽性培養物接種于含標準濃度藥物的MGIT培養管中（含OADC），培養物1∶5稀釋接種于MGIT培養管中作為生長對照。然后置于BACTEC MGIT 960中，儀器根據分枝桿菌生長情況對比自動報告藥物敏感性結果。藥敏管和對照管在同一天或比對照管晚1 ～ 2 d，被判讀儀判斷結果陽性者為耐藥。藥敏管在對照管出現陽性后2 d內仍未生長則為敏感。共做4種一線抗結核藥物：鏈霉素1.0 μg·mL-1、異煙肼0.2 μg·mL-1、利福平1.0 μg·mL-1、乙胺丁醇2.0 μg·mL-1，由于吡嗪酰胺目前沒有公認的檢測方法，故未檢測。以結核分枝桿菌標準株（H37RV 敏感株）作為質量控制。

1.5統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析，用卡方檢驗檢測各年份耐藥率的變化有無統計學差異，檢驗水準α = 0.05，以P ＜ 0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1骨關節結核總耐藥率情況

1158例標本中，592例結核分枝桿菌培養陽性，陽性率51.1%，其中耐藥菌株254例，總耐藥率42.9%。各年份耐藥率變化有統計學差異（χ2= 30.514，P ＜ 0.05）。其中，2012年耐藥率最高，達到59.5%。詳見表1。

表1　2004 - 2013年骨關節結核總耐藥率分布情況Tab 1　Distribution of the total resistant rate of the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

2.2骨關節結核對單藥耐藥情況

骨關節結核對鏈霉素耐藥菌株數達168例，總耐藥率為28.4%，在2004年對鏈霉素耐藥率最低，為15.4%，2010年最高，達到38.5%，對鏈霉素各年份耐藥變化無統計學差異（χ2= 13.163，P ＞ 0.05）；對異煙肼耐藥菌株數為174例，總耐藥率為29.4%，其中2005年耐藥率最低，為20.0%，2008年耐藥率高達40.0%，異煙肼各年份耐藥變化無統計學差異（χ2= 11.178，P ＞ 0.05）；對利福平耐藥菌株數為116例，總耐藥率為19.6%，其中2004年耐藥率最低，為3.8%，2008年耐藥率最高，達到30.0%，利福平各年份耐藥率變化有統計學差異（χ2= 30.074，P ＜ 0.05），并呈上升趨勢；對乙胺丁醇耐藥菌株數為36例，總耐藥率為6.1%，其中2011年耐藥率最低，為2.5%，2008年耐藥率最高，為10.0%，乙胺丁醇各年份耐藥率變化無統計學差異（χ2= 3.445，P ＞ 0.05）。耐藥順序為異煙肼（29.4%）＞ 鏈霉素（28.4%）＞利福平（19.6%）＞乙胺丁醇（6.1%）。詳見表2。

表2　2004 - 2013年骨關節結核對單藥耐藥率分布情況Tab 2　Distribution of resistant rate of single drug against the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

2.3耐藥類型變化情況

骨關節結核耐一種藥的耐藥率有統計學差異（χ2= 18.310，P ＜ 0.05），呈上升趨勢；耐兩種藥耐藥率變化無統計學差異（χ2= 4.867，P ＞ 0.05），總體平穩；耐三種藥耐藥率變化無統計學差異（χ2= 7.894，P ＞ 0.05），總體平穩；耐四種藥耐藥率變化無統計學差異（χ2= 2.657，P ＞ 0.05），呈總體平穩；耐多藥（MDT-TB）共計75例，總耐多藥率12.7%，耐多藥率變化有統計學差異（χ2= 22.213，P ＜ 0.05），呈上升趨勢。詳見表3。

3　討論

3.1骨關節結核耐藥的原因分析

骨關節結核的發病率近10年來在新疆地區呈上升趨勢，根據相關研究[2]結果顯示，西部地區結核分枝桿菌痰涂片陽性和活動性肺結核患病率分別為105/10萬和695/10萬，位列全國之首，而骨關節結核大多是由活動性肺結核發展而來的，所以新疆地區骨關節結核的發病率一直居高不下。

表3　2004 - 2013年骨關節結核耐藥類型分布Tab 3　Distribution of resistant categories of the bone and joint tuberculosis during 2004 - 2013

本研究結果顯示，從總耐藥率來看，2004 – 2013年間各年份呈總體上升趨勢，由2004年的23.1%上升至2013年的47.5%，其中以2012年總耐藥率最高，達到59.5%，總耐藥率42.9%與胡強等[4]報道結果相近，但遠高于2013年WHO所報告[3]的20.5%。耐多藥結核（MDT-TB）總共75例，總耐多藥率12.7%，耐多藥率變化有統計學差異（χ2= 22.213，P ＜ 0.05），呈上升趨勢，與Mohan等[5]所報道的耐多藥率（13.1%）相近，從趨勢變化上看，2008年高達22.5%，遠高于WHO所報道的耐多藥率（3.5%），分析原因可能是由于抗結核藥物服用不規律及結核復發所造成。李君蓮等[6]對新疆地區1998 – 2008年結核分枝桿菌耐藥情況進行分析，結果表明新疆地區結核耐藥情況十分嚴重，復發患者明顯增多，這部分患者用藥不規律，多為耐藥患者。

從耐藥順序來看，本研究提示各年份耐藥順序變化不一，但總的耐藥順序異煙肼（29.4%）＞鏈霉素（28.4%）＞利福平（19.6%）＞乙胺丁醇（6.1%），與賈俊青等[7]報道的不同，與么鴻雁等[8]報道結果相同。從各藥的耐藥情況看，利福平耐藥率的變化有統計學差異（χ2= 30.074，P ＜ 0.05），呈上升趨勢，主要與利福平和利福布丁的交叉耐藥有關[9]：由于利福布丁與利福平相比較具有毒性低、藥效強的優點，使用率在近年來明顯增加，耐藥率隨之增加，而根據交叉耐藥的理論，對某一種藥物耐藥的細菌對其同類藥物也耐藥，所以利福平的耐藥率也隨之增加。異煙肼與鏈霉素的耐藥率相近，但高于另外兩種一線抗結核藥物，可能與局部用藥有關：由于結核菌在局部會對骨質造成破壞，使得局部出現缺血情況，靜脈或肌肉注射，藥物有時會難達病灶，所以骨關節結核手術中會局部給予抗結核藥物。但是局部抗結核藥物如果劑量不足時首先會消滅敏感菌株，本來就不足的抗結核藥物被消耗，就沒有足夠的抗結核藥物去對抗耐藥菌，失去敏感菌競爭性抑制的耐藥菌有了相對豐富的營養與空間，會大量繁殖，造成耐藥性產生[10]。

3.2骨關節結核耐藥的應對措施

為了降低骨關節結核的耐藥率，我們應從以下5個方面著力：1）做好結核的監測及預防接種工作，對于結核患者，需要全程、規律、聯合、足量應用抗結核藥物，盡量避免間歇給藥。做好隨訪工作，一旦出現不良反應，立即處理，提高患者用藥依從性，確保用藥安全。2）提高骨關節結核早期診斷率，盡可能做到早期診斷、早期治療。3）重視手術在骨關節結核中的作用，需要手術的患者術中應徹底清除病灶，若因特殊原因無法做到這一點，也需要盡量清除死骨及硬化骨。4）控制HIV的流行。5）耐藥骨關節結核應盡可能納入督導短程化療（directly observed treatment short-course，DOTS）[11]，而耐多藥骨關節結核主張根據藥敏試驗制定個體化治療方案，療程要延長至24個月為宜，WHO推薦一線和二線抗結核藥物可以混合用于治療MDR-TB[12]。

綜上，骨關節結核不管是總體耐藥還是耐多藥情況都日趨嚴重，廣大臨床醫師需要在診治過程中提高診斷效率，規范使用抗結核藥物，做好患者的督導工作，提高患者用藥依從性，對于手術患者要根據個體情況制定手術方式，術中徹底清除病灶并采集標本行細菌培養，根據培養結果選用合適的抗結核藥物，以提高骨關節結核的治愈率，降低耐藥率。

[1] Rajasekaran S,Khandelwal G. Drug therapy in spinal tuberculosis[J]. Eur Spine J,2013,22(Suppl 4): S587-S593.

[2] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：485-508.

[3] WHO. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) 2013 Update[R]. 2013: 284-285.

[4] 胡強，趙和平，陳伯倫.骨關節結核病原菌的菌型及耐藥結果分析[J].現代檢驗醫學雜志，2012，27（5）：139-140.

[5] Mohan K,Rawall S. Drug resistance patterns in 111 cases of drug-resistant tuberculosis spine[J]. Eur Spine J,2013,22(Suppl 4): S647-S652.

[6] 李君蓮，魏繼虎，綦迎成，等.新疆地區1998至2008年結核分枝桿菌耐藥情況分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2010，4（7）：924-927.

[7] 賈俊青，岳建軍，孫曉燕，等.脊柱結核病灶分枝桿菌培養菌種鑒定及耐藥分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（Suppl）：S22-S24.

[8] 么鴻雁，施侶元.我國結核病耐藥狀況及其變化趨勢的Meta分析[J].藥物流行病學雜志，2013，12（4）：202-204.

[9] 沈靜，趙雁林，逢宇，等.131株耐多藥結核分枝桿菌對利福布丁與利福平交叉耐藥的研究[J].中國防癆雜志，2015，37（4）：377-382.

[10] 孟祥磊.抗菌藥物應用與細菌耐藥相關性調研分析[D].山東：山東大學，2011.

[11] 董偉杰，秦世炳，蘭汀隆，等.耐多藥脊柱結核的原因分析及處理對策[J].中華骨科雜志，2014，34（2）：171-176.

[12] 秦世炳，董偉杰，徐雙錚.脊柱結核藥物治療回顧性分析[J].第三軍醫大學學報，2009，31（20）：1929-1931.

Analysis and precautions of changes in bone and joint tuberculosis resistant types

YANG Xiao-hui1,2,ZHOU Gang2,HE Kang3,LI Jun-lian4,JIN Ge-le1(1.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China; 2.Department of Orthopedics,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830002,China; 3. Department of Pharmacy,Xinjiang Armed Police Corps Hospital,Urumqi 830001,China; 4. Department of Laboratory,the Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest Hospital,Urumqi 830002,China)

Objective: To provide references for rational drug use by analyzing the changes of bone and joint tuberculosis resistant types. Methods: From 2004 to 2013,specimens from bone and joint tuberculosis patients were collected in Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest hospital. The samples were cultured and tested for drug susceptibility. The changes of drug resistance type and rate were analyzed. Results: From 1158 specimens,592 cases were positive and the positive rate was 51.1%. Among them,there were 254 drug-resistant strains and 75 multi-drug resistant strains. The total resistance rates was 42.9% and the total multidrug resistant rate was 12.7%. The total resistance rate,resistance rate of rifampicin,single drug and multi-drug resistant rate were all constantly increasing. The resistance rate was isoniazid ＞ streptomycin ＞ rifampicin ＞ ethambutol. Conclusion: The total resistant rate showed an increasing trend. The situation of multi-drug resistant is serious,which can be attributed to irregular medicine usage. We need supervise more about the tuberculosis prevention,control and treatment. Individual treatment should be applied on the bone and joint multi-drug resistant tuberculosis infected patients.

Bone and joint tuberculosis; Drug resistance; Tuberculosis mycobacterium; Analysis

R978.3

A

1672 - 8157(2016)01 - 0048 - 04

新疆醫科大學科研創新基金項目（XYDCX2014184）

金格勒，男，主任醫師，教授，博士生導師，研究方向：脊柱外科。E-mail：Jingl81@aliyun.com.cn

楊曉輝，男，在讀研究生，主治醫師，研究方向：創傷骨科。E-mail：liulang4660@163.com

（2015-10-09

2015-12-27）