重癥監護病房感染危險程度分析與護理措施

姜明芳

摘 要 重癥監護病房（ICU）內醫院感染明顯增高其患者死亡的危險性，醫院感染是導致搶救終失敗的關鍵原因之一；醫院感染致患者住院時間（LOS）延長、病情恢復過程延緩、ICU的成本及患者的醫療費用增加、影響ICU成本效益，故ICU醫院感染十分重要，護理人員作為科室重要組成部分，對ICU醫院感染的質量控制起著關鍵作用。大量研究表明，ICU內患者發生醫院感染的常見部位為呼吸道、尿路、血液，對這3個部位的危險因素進行分析，并將相應護理預防措施進行綜述。

關鍵詞 醫院感染 重癥監護病房 危險源 護理

中圖分類號：R248.1 文獻標識碼：A

1呼吸系統感染

醫院內呼吸系統感染占我國醫院感染的第1位，以肺部感染最常見，肺部感染主要表現為肺炎，其中氣管切開相關性肺炎發生率最高，其次為呼吸機相關性肺炎。其主要原因為：

1.1患者原發疾病

ICU患者多因原發病而造成醫院感染，這些原發病包括腦梗死、腦出血等，患者處于昏迷狀態，氣道清除功能減弱，咳嗽與吞咽反射減弱甚至消失，口咽部分泌物不能及時排出體外，胃液反流，發生誤吸致細菌下移。趙暉等研究發現，肺部感染的發生率與昏迷深度呈正比。ICU患者長期臥床、機體免疫力下降、治療性禁食等使患者蛋白質分解過多，患者處于負氮平衡狀態，成為易感者；同時長期臥床致肺部淤血，痰液墜積在肺或氣管內不易排出增加感染率；患者存在口腔疾患時口腔定植菌下移，合并肺部感染的概率也會增加。

1.2呼吸機的使用

氣管插管期間，刺激氣道分泌，氣囊上方分泌物滯留和下漏，聚積于導管表面的口咽部細菌易形成生物膜（多糖蛋白質）而起到保護細菌免受抗菌藥物或宿主的防御作用；氣管切開后，損傷氣道上皮和引起炎癥反應，削弱咳嗽和纖毛清除功能，抑制吞咽活動和食管括約肌關閉免疫第一道防線—鼻、口咽部失去了正常防御感染的作用，支氣管、肺等與外界環境直接相通，氣道改路后空氣經氣管導管直接進入下呼吸道，失去了呼吸道的加溫濕化。未經溫濕化的空氣使氣道干燥，分泌物濃縮、結痂不易排出，并且氣管切口處長期使用紗布覆蓋形成無氧環境，有利于厭氧菌生長繁殖。

2泌尿系統感染

醫院內泌尿系統感染位于醫院感染的第2位。導尿術是在嚴格無操作下，用導尿管經尿道插入膀胱引流尿液的方法。其常應用于：

（1）由于患者年老體弱、昏迷等常出現尿失禁，保護其骶尾部皮膚清潔干燥。

（2）為尿潴留患者引出尿液，減輕痛苦。

（3）協助臨床診斷及搶救時功能的監測。

（4）為膀胱腫瘤患者進行膀胱化療。

由于ICU患者病情的特殊性，絕大多數患者需要導尿并留置尿管，容易引起醫源性感染，1次導尿后，尿路感染的發生率為1%～3%，因為在導尿過程中應用導尿器械，操作不當極易造成膀胱、尿道黏膜的損傷及細菌侵入，導致泌尿系統的感染。一般情況下，80%的醫院泌尿系感染與導尿管的留置有關。留置導尿管>3d，尿路感染的發生率>90%，這是因為尿管的留置可激惹甚至損傷膀胱黏膜及尿道，破壞膀胱與尿道的防御及正常收縮功能。尿路感染的發生率與使用尿管的時間呈正比。尿管、尿袋的使用不當致使尿液反流，其他原因造成的殘余尿過多或尿潴留也極易誘發尿路感染甚至念珠菌尿、尿膿毒癥。相對其他患者而言，ICU內患者女性由于其生理特征較易發生泌尿系感染；當合并糖尿病時因機體內環境紊亂等因素更易發生泌尿系感染。

3導管相關性血液感染

ICU內患者由于病情的需要常需進行靜脈切開、中心靜脈置管、深靜脈置管等介入性救治，因插管部位皮膚破損、炎癥、技術人員操作不熟練等破壞皮膚的防御屏障，成為病原菌進入人體的最大入口。血液是最好的細菌培養皿。靜脈切開、中心靜脈、深靜脈等穿刺置管時，管道直接接觸血液，穿刺器械及管道是否無菌及醫護人員的無菌觀念直接關系到菌血癥、膿毒癥等導管相關性血液感染（CR-BSIs）的發生。絕大部分的膿毒癥主要有G-桿菌引起。深靜脈置管后24～48 h有纖維蛋白鞘附著于導管壁，為微生物的生長繁殖提供了場所，免受機體防御功能及抗菌藥物作用，當發生血管痙攣或纖維鞘脫落形成血栓時更易發生感染。

4護理措施

護理人員除對患者做好基礎護理之外，還應注意：

（1）加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢：機械通氣時可放置胃腸減壓、應用鎮吐劑及加速胃腸道蠕動的藥物，防止嘔吐物的誤吸，盡量采取半臥位。發生誤吸時，可用適量生理鹽水分次進行支氣管-肺灌洗。注意呼吸道的溫濕化，合理選擇氣道濕化液。

（2）嚴格器械消毒：其是防止ICU醫院感染不可疏漏的環節。消毒包括霧化器、人工呼吸器及呼吸管道、過濾膜等器械及墻壁上的氧氣插頭的消毒。

（3）痰液的處理：鼓勵患者咳嗽、咯痰，掌握正確排痰程序：霧化吸入、變換體位、叩擊，必要時使用稀釋痰液藥，禁止使用堿性藥，定期對患者鼻咽部進行細菌培養等監測。

（4）選擇性去污染：口服或口咽部局部應用非吸收性抗菌藥物，以消除口咽部及胃腸道的感染源。對清醒患者，在保持口腔清潔的基礎上，多用呋喃西林液漱口；昏迷患者，定時用抗菌藥物軟膏涂于口腔頰黏膜，可減少細菌在口咽部定植。

（5）加強手的衛生：即洗手和使用乙醇擦手，嚴格執行無菌操作技術。ICU內護理人員的雙手對感染的控制、預防起著重要的作用。

（6）減少留置導管：撤除一切不必要的插管，嚴格掌握導尿指征及無菌導尿術，盡量減少導尿管的使用及留置時間，對留置導尿管者，密切注意保持集尿系統密閉，減少導尿管與集尿袋分離及頻繁采集標本。外尿道黏膜之間的潛在腔隙是逆行感染的重要途徑，因此護理導尿管部位前后均應認真洗手，尿道口、肛門周圍2次/d碘伏的消毒尤為重要。同時密切觀察記錄尿量性狀，有無出血、混濁，必要時做藥敏試驗。

（7）深靜脈置管：選擇導管表面有抗菌藥物及抗菌劑涂層且帶有抗菌劑襯套的鍍銀導管；插管后每天在穿刺部位以2%碘酊及75%乙醇消毒后，貼透明敷貼保持密封狀態，經常觀察有無局部紅腫、滲液等感染癥狀；拔管時留取細菌培養。

（8）防止交叉感染：定期進行ICU空氣消毒，注意氣流呈單向走向。加強病房管理，合理安排病床，不將有留置導尿管的患者安排在同一房間。

參考文獻

[1] 李小宇，鄭愛平，單沙林.危重癥患者抗生素相關性腹瀉的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（12）：1161-1162.