前置性醫囑審核及干預對門診輸液處方質量的影響

劉興才，李彩云，李 健，宋小平，花 萍，陳瑞祥，丁 璽

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·藥房·藥事管理·

前置性醫囑審核及干預對門診輸液處方質量的影響

劉興才，李彩云*，李 健，宋小平，花 萍，陳瑞祥，丁 璽

目的 分析實施前置性醫囑審核及干預工作后對我院輸液處方質量的影響。方法 分析2012年經臨床藥師實時審核并退回的不合理輸液處方的類型、構成及修改情況，比較推行前置性醫囑審核工作前后門診輸液處方質量的變化。統計分析2012-2014年的不合理輸液處方退回率，縱向觀察前置性醫囑審核工作對輸液處方質量的影響。結果 2012年通過實時審核、干預不合理輸液處方，不合理輸液處方總體修改成功率達98.96%。與2011年未實行前置性醫囑審核時相比較，2012-2014年輸液處方不合格率明顯下降(P<0.05)，隨著輸液處方總數的增加，不合理輸液處方退回率逐年下降(P<0.05)。結論 前置性醫囑審核干預工作可明顯提高輸液處方質量，控制輸液不合理應用現象。

前置性醫囑審核；門診不合理輸液處方；不合格處方；處方退回

0 引言

2012年藥品不良反應監測年度報告中顯示，所有藥品不良反應按照藥品劑型統計，注射劑占56.7%，口服制劑占39.5%，其他制劑占3.8%[1]，可見注射劑于其他劑型在臨床應用中發生不良反應的現象更多，安全性較低。因此，醫療機構應加強對注射劑臨床應用的監管，提高輸液處方質量，促進輸液的合理應用。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分[2-4]，是提高處方質量的重要手段，但處方點評工作存在的最大缺陷是這項工作的滯后性，應在患者繳費取藥前完成處方審核(主要工作流程見圖1)，盡早干預醫囑[5-6]，及時與醫生溝通交流，提高處方質量。我院自2012年開始全面實行門診處方的前置性審核及干預工作，處方質量有了顯著提升[7]，現就此項工作開展后對輸液處方質量的影響進行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院2011-2014年門診輸液處方。

1.2 方法 2012年開始在我院門診藥房正式開展前置性醫囑審核工作。此項工作的主要特點是在患者繳費取藥前完成處方審核，即醫生開具處方后首先提交至審方系統，由臨床藥師審核通過后患者方可繳費取藥，否則無法繳費取藥。

圖1 我院前置性醫囑審核干預工作流程圖

統計2012年經臨床藥師審核的輸液處方、退回的不合理輸液處方、不合理輸液處方修改成功率及輸液處方不合格率。分析臨床藥師審核的常見不合理輸液處方的種類并匯總供臨床藥師討論學習。與2011年輸液處方不合格率相比較，探討推行前置性醫囑審核工作前后輸液處方質量的變化。統計2012-2014年各年度輸液處方退回率，縱向觀察前置性醫囑審核工作對輸液處方質量的影響。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2012年1-12月經臨床藥師處方審核管理系統審核的輸液處方為138 593張，退回的不合理輸液處方12 781張，成功修改12 648張，修改成功率為98.96%。統計門診輸液不合理處方種類的構成及修改情況，具體見表1。2012年門診前置性醫囑審核運行后，對所有門診輸液處方再次進行回顧性點評，發現不合理輸液處方數僅有175張，輸液處方不合格率為1.26%，較2011年未實行前置性醫囑審核時明顯下降(P<0.05)，見表2。2012-2014年輸液處方總數逐年增加，但退回的不合理輸液處方數逐漸降低，輸液處方退回率逐年下降(P<0.05)，見表3。

表1 門診輸液不合理處方種類的構成及修改情況分析

表2 前置性醫囑審核前后門診輸液處方不合格率比較

注：*與2011年比較，P<0.05

表3 2012-2014年門診輸液處方退回率分析

注：▲與2012年比較，P<0.05；#與2013年比較，P<0.05

3 討論

3.1 門診前置性醫囑審核工作中審核的不合理輸液處方及修改情況分析 由表1可見，我院輸液處方存在的不合理之處主要包括：書寫不規范、錄入錯誤，中藥注射劑與西藥注射劑之間未過渡處理，溶媒選擇不當，無適應證用藥，劑量或濃度不當，給藥頻次不當，配伍不當及其他(如選用藥品不適宜、給藥方式不合理、重復用藥、無臨床診斷)等。其中，書寫不規范、錄入錯誤和中藥注射劑與西藥注射劑之間未過渡處理的處方所占比例較高，其次是溶媒選擇不當、診斷不全、劑量不當、給藥頻次不當、配伍不當等問題。臨床藥師審核、干預不合理處方并返回相關意見后，大多數不合理處方均能得到修改，總體修改成功率達98.96%。其中，書寫不規范、錄入錯誤的處方比例占1/3以上，這些處方多數是由于醫生粗心大意導致錄入錯誤，常見的錄入錯誤有數量、單位、給藥途徑，此類處方退回給醫生后均能100%修改。另外，為了減少此類不合理處方的產生，減少臨床藥師日常工作量，需要完善處方審核系統，攔截不合理處方[8]，通過對每個藥品進行最大用量、給藥途徑的設定，一旦處方超過設定用法用量，系統則給予警示，提示醫生及時修改處方。

對于中藥注射液和西藥注射液，原則上應該序貫給藥，在兩組藥液之間應用間隔液如葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管，避免兩者直接接觸引起混濁[9]，減少由于混濁而帶來的藥品不良反應。隨著臨床藥師的審核與干預，中、西藥注射液聯用時序貫給藥逐步規范起來，2013年以后此類未應用間隔液的處方明顯減少。給藥頻次不當、配伍不當的處方經臨床藥師返回意見后，均能得到成功修改，修改成功率為100%。無適應證用藥的處方修改成功率達99.08%，臨床藥師發現，大部分無適應證用藥的處方是由于醫生錄入的診斷不全。因此，對于此類處方，臨床藥師返回意見提醒醫生后，大多能得到成功修改。溶媒選擇不當的處方修改成功率為97.74%，臨床藥師與醫生溝通后，得知未修改的原因主要有糖尿病患者本身不宜使用葡萄糖注射液，部分急性腦梗死患者可能會出現應激性高血糖，不宜使用葡萄糖注射液，以及少數醫生根據自己常年用藥習慣堅持使用的情況。劑量或濃度不當的處方修改成功率為96.72%，未得到有效修改的原因主要是由于醫生反映患者心功能較差，需要限制輸液量；還有少數醫生注明堅持使用理由，認為需對此患者加大劑量或堅持認為此濃度無需修改等。其他(如選用藥品不適宜、給藥方式不合理、重復用藥、無臨床診斷)修改成功率為90.32%，相對于其他不合理輸液處方修改率較低。對于重復用藥、無臨床診斷的處方，醫生均能根據臨床藥師返回的意見進行修改，但是選用藥品不適宜、給藥方式不合理的處方，醫生不會完全按照臨床藥師的意見修改，而是選擇堅持使用并注明理由。對于此類注明堅持使用的處方，我們定期根據本院超說明書用藥管理規定系統評價，匯總點評并報藥事管理與藥物治療委員會商議。目前我國超說明書用藥尚無明確立法和統一管理，在臨床存在一定的安全隱患和法律風險[10]。對于明顯超說明書用藥而無正當理由的，由業務院長牽頭醫務科對相關醫生進行合理用藥教育，并在一定程度上采取與個人獎金掛鉤的懲罰措施。

3.2 門診輸液處方不合格率分析 在未實行門診前置性醫囑審核干預前，雖然藥師在發藥時會對處方進行審核，四查十對。但是，由于門診發藥藥師工作量大，審核處方難免出現疏漏以及發現不合理處方時患者抱怨退方麻煩等原因，造成部分不合理處方不能得到及時有效地修改，因而輸液處方不合格率較高。而實行門診前置性醫囑審核干預后，由專職臨床藥師負責處方審核，且在繳費發藥前即完成醫囑審核(圖1)，可以在源頭上遏止不合理處方的發生。表2顯示，2012年門診前置性醫囑審核運行后，輸液處方不合格率較2011年未實行前置性醫囑審核時明顯下降，表明前置性醫囑審核工作使不合理的輸液處方得到了及時有效的干預和控制，提高了我院門診輸液處方質量。另外，2012年門診所有不合理輸液處方數為175張，而經臨床藥師審核干預退回給醫生修改后的不合理處方為133張，表明其中有42張不合理輸液處方臨床藥師未能及時審核出來。這與臨床藥師審方工作強度大、偶爾出現審核疏漏以及各個臨床藥師專業知識參差不齊等相關。針對此現象，我們采取了相應的改進措施。如：每個季度，對所有不合理處方進行分析，對于未審核出來的不合理處方要將責任落實到個人，進行強化學習，以期將個人失誤降至最低，完善處方實時審核、干預工作。

與2011年相比，2012-2014年輸液處方不合格率明顯下降，說明我院應用處方審核系統進行實時審核、干預處方再結合回顧性處方點評、反饋，可有效提高處方合格率。臨床藥師的處方審核、干預工作的開展，使得醫生更加重視所開具處方的嚴謹、合理性，不合理輸液處方明顯減少，顯著提高了醫生的合理用藥水平。

3.3 門診輸液處方退回率分析 由表3可見，隨著2012-2014年輸液處方總數逐年增加，退回的不合理輸液處方數逐漸降低，輸液處方退回率逐年下降，表明臨床藥師前置性醫囑審核及干預工作的開展，加強了醫生與臨床藥師之間的溝通，使臨床藥師的審核意見能夠得到醫生的認可和支持，潛移默化地促進了醫生藥學知識和合理用藥水平的提高，明顯減少醫生開具的不合理輸液處方數，提高輸液處方質量，提高了我院的整體醫療水平。同時，由于輸液處方退回率明顯下降，減輕了臨床藥師審方的工作強度，使前置性醫囑審核工作更加省時、高效。

4 結語

通過對門診輸液處方實施前置性審核，實時干預不合理輸液處方，我院門診輸液處方合格率顯著提高，有效遏制了輸液不合理現象的發生，提高了我院門診輸液用藥的安全性。在前置性醫囑審核及干預工作的開展過程中，醫生和臨床藥師之間的溝通交流更加和諧、暢通，不僅使臨床藥師學到更多臨床上的專業知識，而且提高了醫生的合理用藥水平。臨床藥師所提出的干預意見專業、可信，能夠成為臨床醫生信賴的好幫手。實時審核干預工作得到了醫護人員及患者的認可，使臨床藥師在醫務工作中的地位逐漸提高，有利于臨床藥師各項工作的開展，進而促進全院合理用藥工作有效開展。我院是縣級醫院，日處方量在1 200張左右，兩名臨床藥師專職審核可以保證日常工作正常運轉。對于處方量大的醫院，可以在處方審核系統中嵌入功能完善的合理用藥軟件，利用智能化信息技術開發自動化合理用藥監管軟件[11]對處方進行初審，減少藥師工作量，提高處方審核效率。

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Effect of pre-prescription review and intervention on quality of outpatient infusion prescriptions

LIU Xing-cai,LI Cai-yun*,LI Jian,SONG Xiao-ping,HUA Ping,CHEN Rui-xiang,DING Xi

(Dongtai People′s Hospital Affiliated to Nantong University,Dongtai 224200,China)

Objective To analyze the effect of pre-prescription review and intervention on the quality of outpatient infusion prescriptions in our hospital.Methods The type,constitution and modification of irrational outpatient infusion prescriptions returned by clinical pharmacists′ real-time review in 2012 were analyzed.The quality of outpatient infusion prescriptions before and after pre-prescription review and intervention was compared.In order to make a longitudinal comparison of the influence of pre-prescription review and intervention on irrational outpatient infusion prescriptions from 2012 to 2014,the rates of unqualified outpatient infusion prescriptions were statistically analyzed.Results The total rate of successful modification on irrational outpatient infusion prescriptions was 98.96% by real-time review and intervention in 2012.The rate of unqualified outpatient infusion prescriptions from 2012 to 2014 was lower than that of 2011 (before prescription review and intervention) (P<0.05).The rates of returned infusion prescriptions distinctly decreased year by year according to the increase of the number of outpatient infusion prescriptions from 2012 to 2014 (P<0.05).Conclusion Pre-prescription review and intervention can obviously improve the quality of outpatient infusion prescriptions and control the irrational use of outpatient infusion effectively.

Pre-prescription review;Irrational outpatient infusion prescriptions;Unqualified prescriptions;Returned prescriptions

2016-03-14

南通大學附屬東臺市人民醫院，江蘇 東臺 224200

2014年江蘇百特生物藥學基金立項課題(蘇藥會字[2014]79號)

10.14053/j.cnki.ppcr.201610028

*通信作者