降鈣素原檢測對腦出血發熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義

謝廣超，李 瓊，蔡靜月，蔡 杰，梁宇航

?

降鈣素原檢測對腦出血發熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義

謝廣超，李 瓊，蔡靜月，蔡 杰，梁宇航

目的 研究降鈣素原(PCT)檢測對腦出血發熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義。方法 選取2013年5月至2015年4月我院腦系疾病中心收治的腦出血伴發熱者240例，根據抽簽法分為觀察組和對照組，每組120例。對照組不參考PCT值予以抗菌藥物治療，觀察組參考PCT值合理使用抗菌藥物。記錄觀察組患者在治療前，治療后1、3、5、7、30 d的PCT動態值，觀察兩組患者的抗菌藥物使用、住院及轉歸情況，比較兩組患者治療前后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分和日常生活能力(ADL)評分。結果 抗感染治療后，觀察組患者在1、3、5、7、30 d的PCT水平分別為(18.23±2.01)、(14.34±1.87)、(7.24±1.12)、(3.43±0.34)、(0.87±0.04)μg/L，顯著低于治療前的(25.04±2.32)μg/L，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的抗菌藥物使用率顯著低于對照組(56.67% vs.86.67%)，使用時間顯著短于對照組[(9.32±1.23)d vs.(13.38±1.31)d]，使用費用顯著少于對照組[(2 573.21±142.15)元vs.(4 632.15±264.77)元]，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的住院總費用、住院時間顯著少于對照組[(6 242.25±243.24)元 vs.(8 321.55±754.36)元，(9.89±1.54)d vs.(11.38±1.31)d]，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組臨床治愈率比較差異無統計學意義(90.0% vs.86.67%,P>0.05)。觀察組和對照組治療后的NIHSS評分和ADL評分比較差異均無統計學意義[(8.23±1.79)分vs.(8.67±1.83)分，(63.32±6.42)分 vs.(62.34±6.39)分，P>0.05]。結論 PCT作為鑒別感染特別是細菌感染所致發熱和非感染性發熱的主要觀察指標，為發熱早期治療時臨床藥師與醫師設計或優化治療方案、合理使用抗菌藥物提供科學依據，值得在臨床推廣。

降鈣素原；腦出血；發熱；抗菌藥物

0 引言

腦出血屬于臨床中較為常見的一種腦卒中類型，占首次卒中的10%～15%，具有發病急、病情進展快的特點，有較高的致殘、致死率[1]。約85%的腦出血患者在病程中或發病后會出現發熱反應，患者體溫越高，卒中預后越差，致殘率、病死率的增加均和卒中后發熱有著密切的關聯性。導致發熱的原因各異，急性腦卒中患者會因導管相關性感染、壓瘡及泌尿系感染等出現細菌感染性發熱，也會因顱內高壓導致脫水熱、中樞性發熱、病毒感染、疼痛等因素而引發非細菌感染性發熱，常常難以鑒別[2-3]。在全身細菌感染中將血清降鈣素原(Procalcitonin,PCT)作為重要的標志物，可區分其他因素所致的炎癥反應和細菌性感染，在各種感染性疾病的早期診治中已得到認可，有利于指導臨床合理使用抗菌藥物[4-6]。本研究就PCT檢測對腦出血發熱患者抗菌藥物合理使用的臨床意義進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月至2015年4月我院腦系疾病中心收治的腦出血伴發熱患者240例。納入標準：①患者發病至入院時間在48 h內；②入院時體溫>37.5 ℃；③年齡42～78歲；④美國國立衛生院卒中量表評分(NIHSS)[7]評分≥5分。排除標準：①近1個月內服用多種抗菌藥物者；②腫瘤患者；③肝腎功能障礙者；④近1個月內存在感染者；⑤近半年接受過手術治療，并發慢性炎癥。整個研究均在患者及其家屬知情同意下完成，同時獲得本院倫理委員會的批準。根據抽簽法將所有患者分為觀察組和對照組，每組120例。兩組患者在性別、年齡、入院后體溫、PCT、C-反應蛋白(CRP)等臨床資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。另選取同期在本院進行健康體檢的120例無發熱者為健康對照組。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 方法 發熱當天除血常規、超敏C反應蛋白、細菌培養、血沉、生化、胸片等檢查外均行常規PCT檢測，所有患者入院后均給予腦出血常規治療，其中對照組根據抗菌藥物使用指南、臨床癥狀、體征及其他實驗室檢查予以抗菌藥物治療，不參考PCT值。觀察組在PCT濃度指導下，決定是否予以抗菌藥物治療，分別在患者治療前及治療后1、3、5、7、30 d檢測血清PCT值，采用雙抗夾心免疫熒光快速半定量法(PCT-Q膠體金法)檢測PCT值，PCT-Q檢測試劑卡由德國柏林BRAHMS Diagnostica公司提供。當PCT濃度≥0.5 μg/L時，可予以抗菌藥物治療；當PCT濃度<0.5 μg/L時，由于感染性休克的風險性極低，則無需給予抗菌藥物治療。

1.3 觀察指標 記錄觀察組患者在治療進程中的PCT水平動態變化情況，記錄兩組患者抗菌藥物使用情況(抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用、使用時間)及住院和轉歸情況(住院費用、住院時間、治愈情況、30 d內的病死情況)。比較兩組患者治療前和治療后30 d NIHSS評分[7]及日常生活能力(Activities of daily living,ADL)[8]評分。

2 結果

2.1 觀察組患者治療前后血清PCT水平變化情況 治療前，觀察組患者的PCT水平為(25.04±2.32)μg/L，健康對照組的PCT水平為(0.88±0.05)μg/L，兩組PCT水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平分別為(18.23±2.01)、(14.34±1.87)、(7.24±1.12)、(3.43±0.34)、(0.87±0.04)μg/L，隨著抗菌藥物的使用，血清PCT水平逐漸降低，在抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平顯著低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療后30 d的PCT水平與無發熱現象人群比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者抗菌藥物使用情況比較 觀察組的抗菌藥物使用率顯著低于對照組，抗菌藥物使用時間較對照組縮短，使用費用少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組患者住院及轉歸情況比較 觀察組的住院總費用、住院時間顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組治療30 d后的病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者抗菌藥物使用情況比較

2.4 治療前后兩組患者NIHSS評分和ADL評分比較 治療前，兩組患者NIHSS評分和ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的NIHSS評分降低，ADL評分升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者治療后的NIHSS評分和ADL評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者住院及轉歸情況比較(例，%)

表4 治療前后兩組患者NIHSS評分和ADL評分比較(分)

3 討論

研究顯示，體溫改變對腦出血的預后有絕對影響，體溫增高不僅能夠增加暫時性和持久性缺血性腦組織的梗死面積，還會加速半影區轉變為壞死區，發熱與腦出血不良預后的機制還不完全清楚[9]。發熱可能通過增多自由基產物而增加神經遞質的釋放；血腦屏障的通透性增加，加重腦水腫；因體溫升高而導致損傷加重，發病早期(24 h內)的發熱可使預后惡化[10]。腦出血發熱有感染性發熱和非感染性發熱，其中再出血、脫水熱、吸收熱及中樞性發熱均屬于非感染性發熱。鑒別腦出血患者發熱是否由細菌感染所致具有挑戰性，找出其潛在的發熱原因極其關鍵，不同發熱的后續治療完全不同甚至相互排斥。臨床非細菌感染導致的發熱誤用抗菌藥物治療，可增加藥物不良反應的發生，導致細菌耐藥日趨嚴重。

當前我國抗菌藥物不合理應用情況嚴重，其中相當數量不合理應用源自病因不明及治療方向不正確的抗菌藥物濫用，臨床上迫切需要客觀檢驗值判斷抗感染的藥物治療方向以及效果和優化抗菌藥物的治療，與目前常規用于炎癥診斷的指標相比，PCT具有較高的靈敏性和特異性[11-12]。正常健康成人血清中的PCT含量極微，目前在臨床可檢測線以下(PCT<0.05 ng/mL)。當細菌感染出現全身炎癥反應時，PCT水平顯著升高；而在非細菌感染時表現為輕微升高或不升高，并且感染的嚴重程度和PCT水平升高的程度呈正相關性[13-14]，不但可以通過PCT在血清中的濃度高低來判斷是否存在全身細菌感染，而且通過PCT在血清中的濃度能有效地反映出感染的嚴重程度[15-18]。在全身細菌感染后4 h即可檢測到PCT水平，6 h急劇上升，在6～24 h內會維持在一定水平，PCT在血清中有著較長的半衰期，通常為25～30 h，在室溫環境下，體內外能維持較好的穩定性，血清及血漿中的PCT檢測值無差異[19-21]。機體免疫抑制狀態并不會影響PCT值。有關研究發現，PCT在系統細菌感染時顯著升高，臨床上將其作為嚴重細菌感染或敗血癥時的一個重要的觀察指標[22]。

本研究通過對檢測PCT濃度，指導腦出血發熱患者使用抗菌藥物，結果顯示，與不參考PCT值相比，其抗菌藥物的使用率、費用、住院費用較低，但兩種治療方式所產生的臨床療效、治療后30 d的病死率、ADL評分及NIHSS評分比較差異無統計學意義。與不參考PCT使用抗菌藥物相比，參考PCT動態值指導抗菌藥物使用；能在一定程度上避免抗菌藥物的濫用，臨床藥學人員參照PCT檢測結果與臨床醫生共同制定抗菌藥物治療方案，保障臨床合理使用抗菌藥物，在一定程度上防止耐藥及二重感染的發生，同時也可以篩選出無需使用或減少高檔抗菌藥物使用的病例，提高抗菌藥物治療的準確性，從而降低患者的抗菌藥物費用。

綜上所述，PCT檢測方法簡便、快捷，在鑒別細菌感染性發熱和非感染性發熱有一定的臨床優化價值，結合臨床表現、抗感染治療反應、血象、影像學、病原學檢查等，可作為鑒別感染，特別是細菌感染所致發熱和非感染性發熱的主要觀察指標，為發熱早期治療時臨床藥師與醫師設計或優化治療方案、合理使用抗菌藥物提供科學依據，值得在臨床推廣。

[1] Cavalcante R,Sotomi Y,Onuma Y.Polymer-free drug-coated coronary stents[J].N Engl J Med,2016,374(9):892.

[2] Chandrasekhar J,Mehran R.Polymer-free drug-coated coronary Stents[J].N Engl J Med,2016,374(9):891-892.

[3] 李艷,李婭,王應平,等.腦出血危重患者多藥耐藥鮑氏不動桿菌感染與耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,21(1):65-67.

[4] Tomoda H.Polymer-free drug-coated coronary stents[J].N Engl J Med,2016,374(9):892-893.

[5] 王嵐,劉新,郭秀軍.血清降鈣素原與超敏C反應蛋白聯合檢測在膿毒癥診斷中的意義[J].沈陽醫學院學報,2014,16(1):13-17.

[6] 隆彩霞,曾曉輝,胥志躍,等.血清降鈣素原判斷兒童膿毒癥病原學的作用[J].中國小兒急救醫學,2014,21(9):560-562.

[7] Brott T,Adams HP Jr,Olinger CP,et al.Measurements of acute cerebral infarction:a clinical examination scale[J].Stroke,1989,20(7):864-870.

[8] 張明圓.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:166.

[9] Santini D,Tonini G.Treatment of advanced renal-cell carcinoma[J].N Engl J Med,2016,374(9):888-889.

[10]張艷梅.發熱對腦卒中預后的影響[J].中外健康文摘,2012,2(7):225-226.

[11]雷振東,邱澤亮,雷李美,等.降鈣素原水平對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期選用抗菌藥物的指導價值[J].中國全科醫學,2014,23(35):4245-4247.

[12]趙秀麗,黎明新,王宇.降鈣素原、超敏C反應蛋白及白細胞計數在肺內細菌感染性疾病中的臨床應用[J].沈陽醫學院學報,2013,15(3):142-144.

[13]佟威威,佟廣輝,秦曉松,等.降鈣素原、C-反應蛋白與白細胞在兒童重度肺炎的應用[J].中國小兒急救醫學,2015,22(6):414-417.

[14]郁可,劉媛,陳琳,等.血清降鈣素原對急性腦卒中患者發熱原因的鑒別價值[J].中國實用神經疾病雜志,2013,2(4):12-14.

[15]Holub M,Rozsypal H,Chalupa P.Procalcitonin:a reliable marker for the diagnosis and monitoring of the course of bacterial infection[J].Klinicka Mikrobiologie A Infekcni Lekarstvi,2008,14(14):201-208.

[16]張謹超,崔朝勃,高文金,等.老年心力衰竭合并肺部感染患者血清降鈣素原測定的臨床意義[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,36(10):1035-1037.

[17]王同,陳孝謙,朱孟德,等.血清降鈣素原檢測指導慢性阻塞性肺疾病急性加重抗生素應用的價值[J].實用醫學雜志,2014,30(18):2908-2910.

[18]王銳英,劉虎,成孟瑜,等.血清降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者細菌感染診斷中的意義[J].中國醫藥,2015,10(4):472-474.

[19]Motzer RJ,Escudier B,Choueiri TK.Treatment of advanced renal-cell carcinoma[J].N Engl J Medd,2016,374(9):889-890.

[20]李蓓,霍敏琴,李仲廷,等.血清降鈣素原在AECOPD中抗感染治療的指導意義[J].重慶醫學,2015,22(22):3111-3112.

[21]楊偉榮.降鈣素原水平檢測在指導繼發型肺結核抗生素使用的應用價值分析[J].轉化醫學電子雜志,2016,3(23):34-35.

[22]Novotny AR,Emmanuel K,Hueser N,et al.Procalcitonin ratio indicates successful surgical treatment of abdominal sepsis[J].Surgery,2009,145(1):20-26.

Clinical significance of procalcitonin detection in the rational use of antimicrobial agents of patients with cerebral hemorrhage fever

XIE Guang-chao,LI Qiong,CAI Jing-yue,CAI Jie,LIANG Yu-hang

(Department of Clinical Pharmacology,Zhanjiang People′s Central Hospital,Zhanjiang 524037,China)

Objective To study the clinical significance of procalcitonin (PCT) detection in the rational use of antimicrobial agents of patients with cerebral hemorrhage fever.Methods Totally 240 cases of cerebral hemorrhage complicated with fever from May 2013 to April 2015 in brain disease center of our hospital were divided into observation group and control group according to the draw method,120 cases in each group.Control group received antimicrobial therapy without depending on the reference value of PCT;observation group was rationally given antimicrobial therapy which depending on the reference PCT value.The dynamic value of PCT of observation group was recorded before and after 1,3,5,7 and 30 d of treatment.The antibacterial drug use,hospitalization and outcome of the two groups were observed,and the United States national institutes of health stroke scale (NIHSS) scores and ability of daily life (ADL) score of the two groups before and after treatment were compared.Results After anti-infection treatment,the PCT of observation group at 1,3,5,7 and 30 d was significantly lower [ (18.23±2.01),(14.34±1.87),(7.24±1.12) and (3.43±0.34) (0.87±0.04)μg/L vs.(0.87±0.04)μg/L],there being significant differences between the two groups (P<0.05).The antimicrobial drug use of observation group was lower than that of control group (56.67% vs.86.67%),and the time of medication was shorter [(9.32±1.23)d vs.(13.38±1.31)d],the cost was less [(2 573.21±142.15)yuan vs.(4 632.15±264.77)yuan],the differences were significant (P<0.05).The total hospitalization expenses and length of hospital stay of observation group were significantly less than those of control group [(6 242.25±243.24)yuan vs.(8 321.55±754.36)yuan,(9.89±1.54)d vs.(11.38±1.31)d],the differences being of statistical difference (P<0.05).Clinical cure rate of the two groups showed no statistical difference (90.0% vs.86.67%,P>0.05).After treatment,NIHSS scores and ADL scores of observation group and control group had no significant difference (8.23±1.79 vs.8.67±1.83,63.32±6.42 vs.62.34±6.39,P>0.05).Conclusion PCT,as the main observation indexes in identifying infections,especially the fever caused by bacterial infection and non-infective fever,provides a scientific basis for clinical pharmacists and physicians to design or optimize their treatment plan to use antimicrobral agents rationally,so it is worth popularizing in clinics.

Procalcitonin;Cerebral hemorrhage;Fever;Antimicrobial agents

2016-04-08

廣東省湛江中心人民醫院臨床藥學室，廣東 湛江524037

湛江市科技計劃項目(2015B01141)

10.14053/j.cnki.ppcr.201610014