冠心病患者二級預防用藥依從性調查

胡新科　李振鳳　李佳丹

摘要：目的 調查冠心病患者出院后二級預防用藥依從性情況及再次住院情況，分析服藥依從性影響因素，同時探討解決方法；方法 隨機選取我院2013年心內科住院且明確診斷為冠心病的200例患者，出院9個月后進行問卷調查及隨訪，記錄患者服藥依從性情況及再次住院情況，同時分析服藥依從性的影響因素；結果 患者的服藥依從性主要與其文化程度，掌握的冠心病相關知識，隨診情況，醫患溝通，經濟狀況等有關；文化程度越高，掌握冠心病知識越多，隨診次數越多，醫患溝通越好，經濟狀況越好，則服藥依從性越好；同時患者再次住院率也越低；結論 服藥依從性影響因素較多，其中患者認知不足和醫患溝通差是造成服藥依從性差的主要因素；良好的服藥依從性可明顯減少患者再發冠心病事件及再次住院率。

關鍵詞：冠心病；二級預防用藥；依從性

冠心病（CHD）的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病[1]；目前冠心病是中國成人心血管病住院和死亡的第一位原因，也是世界上最常見的死亡原因之一，其發病年齡日益年輕化。冠心病死亡人群中，絕大多數病例既往有冠心病史，加強醫護人員及患者對冠心病二級預防重要性的認識，對冠心病患者的預后至關重要；冠心病二級預防是指采取某些有效措施對已確診患有CHD的患者進行治療，以防止或減少急性心肌梗塞、不穩定型心絞痛、急性心力衰竭和心臟驟停猝死的發生。目前認為，冠心病二級預防的主要措施是優化藥物治療和改變生活方式[2]。其中規范化藥物治療對減少冠心病患者再發心血管惡性事件及減少患者再住院率至關重要；對改善患者長期預后及生活質量有重要意義。冠心病二級預防用藥包括A、B、C、E藥物，A為阿司匹林或硫酸氫氯比格雷，B為β-受體阻滯劑，C為他汀類降脂藥，E為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB） 。本研究旨在通過調查隨訪已確診冠心病患者二級預防用藥的依從性情況，分析其影響因素，同時探討解決方法；從而減少患者的再發冠心病事件及再次主要率，提高患者生存質量，節省醫療成本。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2013年在門頭溝區醫院心內科住院且明確診斷為CHD患者200例，其中男性98例，女性102例，年齡38～88歲，平均（70±2.5）歲；CHD患者包括急性心肌梗死（AMD 55例，不穩定性心絞痛86例，心力衰竭（心功能NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級）患者59例；患者住院期間及出院帶藥按照規范化冠心病二級預防用藥，服用A、B、C、E類藥物，A為阿司匹林或硫酸氫氯比格雷，B為β-受體阻滯劑，C為他汀類調脂藥，E為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體抑制劑（ARB）；CHD確診條件為：①根據典型的臨床癥狀、心電圖改變以及心肌酶學的改變而確診；②經心電圖證實有明確心肌缺血的典型心絞痛發作史；③冠脈造影或冠脈CT證實存在冠狀動脈狹窄病變并有心肌缺血的心電圖表現；④根據典型的臨床癥狀、超聲心動以及B-型腦鈉肽（BNP）檢測明確診斷為心力衰竭（心功能NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級）。

1.2方法 采集患者的資料，包括：性別、年齡、文化程度、職業、經濟狀況、醫患關系、定期隨診、冠心病知識了解程度及出院帶藥情況（見表1）；出院9個月后通過問卷調查的方式進行隨訪，記錄患者出院9個月后二級預防用藥情況，包括停藥的種類、時間、原因等；同時記錄患者再發冠心病事件及再次住院情況；參考Mofisky-Green（MG） 測評表[3]進行依從性評判，比較依從性好及依從性差兩組患者之間的差異。

1.3統計學處理 應用SPSS 13.0軟件建立數據庫，計數資料以百分率表示，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，經χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 藥物使用情況阿司匹林腸溶片或硫酸氯吡格雷的服用情況見表2；B受體阻滯劑服用情況見表3；他汀類藥物的服用情況見表4；ACEI或ARB的服用情況見表5。

2.2 影響服藥依從性的因素 200例冠心病患者服藥依從性好者135例（67.5%），服藥依從性差者65例（32.5%），兩組在性別、年齡方面差異無統計學意義（P>0.05），而在經濟狀況、冠心病教育、定期隨診，醫患溝通、文化程度、職業方面差異有統計學意義（P<0.05）（見表1）；良好的經濟狀況及文化教育，掌握相關的冠心病知識，定期隨診，良好的醫患溝通及離退休患者均有良好的服藥依從性，再發冠心病事件及再次住院率明顯減低；相反者則用藥依從性差，再發冠心病事件及再次住院率也明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05） （見表6）。

3討論

冠心病二級預防藥物治療目的是預防冠心病患者病情復發或加重，防止急性冠脈事件發生，延長患者存活時間，減少并發癥，降低死亡率；抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、他汀類降脂藥物和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物在保護心腦腎等靶器官，預防心肌受損及抑制心肌重構、減少急性冠狀動脈事件發生及改善預后中有重要的作用，甚至能逆轉冠脈粥樣病變[4，5]；研究表明：阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板藥物，可使存在心血管疾病患者的再發事件發生率降低25%，B受體阻滯劑長期治療可降低心肌梗死患者死亡率，同時可使再發心血管事件危險降低18%，在急性心肌梗死中應用ACEI可使其30天死亡率降低7%，尤其是對那些合并左室射血分數較低者，總死亡可降低26%，療效呈劑量依賴性[6，7]。冠心病患者發生或再發致死性和非致死性心肌梗死的機會比非冠心病者要高出4～7倍，大約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發生于已經確診的冠心病患者[8]。美國心肺康復協會（AACVPR）與美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）共同制訂了心臟康復和二級預防指南實施方案，以指導和規范CHD的診斷和治療[9]。目前，我國冠心病患者二級預防用藥狀況非常不理想，PURE（不同發展程度國家社區心血管疾病患者二級預防藥物使用狀況調查）研究給我們敲響了警鐘，該研究結果顯示，中國冠心病患者接受抗血小板、B受體阻滯藥、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物的治療率，依次為15.5%、6.8%、7.8%、2.0%，這不僅遠低于西方國家水平，更遠低于應該達到的100%[10]。臨床上由于部分醫護人員和患者對冠心病二級預防用藥的認識存在不足，導致冠心病二級預防指南不能得到完全有效實施。

本文通過調查隨訪冠心病患者二級預防用藥依從性情況，同時記錄患者再發冠心病事件及再住院率情況，分析服藥依從性影響因素，結果提示患者的服藥依從性主要與其文化程度、掌握的冠心病相關知識，隨診情況，醫患溝通，經濟狀況等有關；文化程度越高，掌握冠心病知識越多，隨診次數越多，醫患溝通越好，經濟狀況越好，則服藥依從性越好，患者再發冠心病事件及再次住院率也越低（P<0.05）；其中患者認知不足和醫患溝通差是造成服藥依從性差的主要因素；由此可見，提高醫護人員及冠心病患者對二級預防用藥重要性的認識是至關重要的；在臨床診療過程中，醫護人員應加強對冠心病患者的健康教育，同時也要根據患者的經濟狀況及個體差異合理選擇用藥，從而提高其服藥的依從性，只有這樣才能真正促進冠心病二級預防指南的應用和落實，進一步減少冠心病患者再發急性冠心病事件及再次住院率，從而節省醫療成本及減輕患者經濟負擔。

參考文獻：

[1]陳灝珠，鐘南山.內科學[M].第八版.北京：人民衛生出版社，2013：220-223.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中國康復醫學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華全科醫師雜志，2014，13（5）：344-345.

[3]Morisky DE，Gree LW，Levine DM.Concurrcnt and predictive validity of a self reposed measure of medication adherence[J].Med Care，1986，24（1）：67-73.

[4]胡大一，孫藝紅.優化的藥物治療是冠心病二級預防的基石[J].中華內科雜志，2007，46（6）：440-442.

[5]Gunnell AS， Knuiman MW， Geelhoed E，et a1.Long-term use and cost-effectiveness of secondary prevention drugs for heart disease in Western Australian seniors （WAMACH）： a study protocol[J].BMJ Open， 2014，4（9）：e006258.

[6]車琳，王樂明.心臟康復：冠心病二級預防綜合管理[J].中華心臟與心律電子雜志，2014，4：246-249.

[7]陶明.老年急性心肌梗死患者出院后二級預防用藥現狀[J].中國老年學雜志，2014，18：5203-5204.

[8]Thompson PL， Thompson AG， Judkins C.Optimising pharmacotherapy for secondary prevention of non-invasively managed acute coronary syndrome[J].Med J Aust，2014，201（10）：S100-105.

[9]Pursnani A， Mayrhofer T， Ferencik M，et a1.The 2013 ACC/AHA cardiovascular prevention guidelines improve alignment of statin therapy with coronary atherosclerosis as detected by coronary computed tomography angiography[J].Atherosclerosis，2014，237（1）：314-318.

編輯/丁一