腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎盲腸壁雙“U”型縫合的臨床應用

成傳光　金銘亞

摘要：目的 探討腹腔鏡下行盲腸壁雙"U"型縫合根部壞疽性闌尾炎治療的方法、有效性和安全性。方法 回顧性分析2013年3月～2015年8月手術治療的35例根部壞疽性闌尾炎患者的臨床資料。其中14例回腸前位，8 例回腸后位，5例盆位，3例盲腸后位，5例盲腸外側位，2例合并膿毒血癥。患者均腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎行盲腸壁雙"U"型縫合治療；18例隨診1年，無腸粘連、切口疝等并發癥發生。結果 35例皆在腹腔鏡下成功完成，無中轉開腹病例，手術時長28～65min，平均在37min，術中出血在0.5～10 ml，平均術中出血5 ml，住院天數2～7d，平均為4d。術后無內出血、腸瘺及切口感染等近期相關并發癥，無腸粘連腸梗阻、切口疝等遠期并發癥發生。結論 腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎盲腸壁雙U型縫合的臨床應用簡單實用療效明確，值得臨床應用推廣。

關鍵詞： 腹腔鏡；根部壞疽性闌尾炎；療效

在歐美多數發達國家，腹腔鏡闌尾切除術（LA）已成為闌尾炎治療的標準術式[1]。LA術中準確發現闌尾，準確診斷，2010年，美國消化內鏡外科醫師協會（SAGES）指南指出，LA較開腹闌尾切除術（open appendectorny，OA）有明顯優勢，如術后康復快、住院時間短、術后并發癥少、切口美容效果好以及術中可探查腹腔其他器官等[2]。然而根部壞疽性闌尾炎多數因殘端處理困難，腔鏡下縫合結扎技術操作的練習時間學習曲線長，很多文獻將根部壞疽性闌尾炎視為手術禁忌證，制約了腹腔鏡闌尾切除術（LA）廣泛推廣，腹腔鏡下單人操作荷包縫合更加困難，我們通過2013年3月～2015年8月手術治療的35例根部壞疽性闌尾炎患者行盲腸壁雙" U"型縫合治療進行臨床總結，探討腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎行盲腸壁雙" U"型縫合治療的方法、有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 本組根部壞疽性闌尾炎35例患者，男性13例，女性22例；年齡19～63歲，平均年齡52歲，闌尾炎炎癥反應（AIR）評分 9～12分。其中：14例回腸前位，8例回腸后位，5例盆位，3例盲腸后位，5例盲腸外側位；2例合并膿毒血癥，術前常規檢查（胸片、心電圖、實驗室檢查）。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎診斷明確。排除標準：腹腔鏡下確診非根部壞疽性闌尾炎。

1.3手術 麻醉及 Trcoar布局氣管插管靜吸復合全麻，取頭低臀高左傾15°體位，5 mm或10 mm Trocar在臍部建立觀察孔，建立氣腹設定腹內壓達15～13 mm Hg，30°鏡探查腹腔，了解闌尾情況如為根部壞疽穿孔性闌尾炎納入本組臨床觀察組，闌尾位置：14例回腸前位，8例回腸后位 ，5例盆位，3例盲腸后位，5例盲腸外側位。取頭低足高左傾臥位，在平臍右鎖骨中線置入5或10 mm Trocar主操作孔（根據闌尾大小確定 Trocar大小），左下腹反麥氏點置入5 mm Trocar輔助操作孔，術者及持鏡手于患者左側，持鏡手位于患者頭側，清理干凈腹腔滲出及濃汁，根據術中情況采用雙極電凝、結扎束或縫線結扎等方法處理闌尾系膜，切除闌尾標本的封裝闌尾，防止闌尾污染腹腔；碘伏消毒盲腸及闌尾根部，3-0可吸收線于盲腸漿肌層間斷縫合闌尾根部閉合闌尾殘端，盲腸外側緣、背側、內側順序闌尾殘端0.5 cm處漿肌層" U"型縫合打結，盲腸內側緣、腹側、外側順序闌尾殘端0.5 cm處漿肌層" U"型縫合打結，第二個" U"型縫合第一針和最后一針應和第一個" U"型縫合重疊0.3～0.5 cm才能完全將殘端封閉。取出標本，清理腹腔，防粘連物根部覆蓋，視情況留置引流。

1.4隨訪 5例失訪，23例隨診1年，無腸粘連腸梗阻、切口疝等遠并發癥發生。

2結果

35例皆在腹腔鏡下成功完成，無中轉開腹病例，手術時長28～65min，平均在37min，術中出血在0.5～10 ml，平均術中出血5 ml，住院天數2～7d，平均為4d。術后無內出血、腸瘺及切口感染等近期相關并發癥，無腸粘連腸梗阻、切口疝等遠期并發癥發生。

3討論

3.1腔鏡手術的優勢已經人盡皆知[3]，腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎具有創傷小、恢復快、并發癥少、操作簡單等優點，可作為目前治療急性闌尾炎的一種較佳微創手術方案，值得臨床推廣應用[4]。腹腔鏡手術比開腹手術具有更好的視野，便于發現闌尾和病灶位置，也便于探查和沖洗整個腹盆腔，降低腸間隙和盆腔殘留感染風險，且闌尾通過標本袋取出，則更可降低切口感染發生率[5]。腹腔鏡闌尾切除術優點在直視、更快發現闌尾，尤其是術前診斷不明者，不僅可以探查右下腹，可同時探查全腹部處理所發現疾病，腹腔沖洗容易，切口小，疼痛輕，下地活動早，術后恢復快；遠期腸粘連可能性小，腹腔鏡闌尾切除術應用后很快到了廣大醫生與患者的歡迎。

3.2腹腔鏡闌尾切除術闌尾殘端處理 LA術中闌尾殘端處理是關鍵步驟，處理不當將導致發生嚴重的術后并發癥如糞瘺、腹膜炎等[6]。鈦夾、Hem-o-lok、絲線結扎容易切割脫落導致殘端瘺等嚴重并發癥，內鏡閉合器切割閉合價格昂貴，根部壞疽穿孔或盲部腸壁水腫嚴重應采用縫合的方式，腹腔鏡下縫合比較困難，LA為單人操作荷包縫合包埋困難， LA闌尾殘端單純絲線結扎、單純套扎線套扎、經絲線結扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋均是安全可靠的，術中可根據闌尾根部情況選擇合理的殘端處理方式[7]。我們采用盲腸壁雙" U"型縫合方法解決腔鏡單人操作荷包縫合包埋困難問題，雙" U"型縫合能逐步關閉嚴密包埋闌尾殘端，糞瘺可能性降低。

4結論

腹腔鏡下根部壞疽性闌尾炎盲腸壁雙U型縫合的臨床應用簡單實用療效明確，值得臨床應用推廣。

參考文獻：

[1]Gorter RR，Heij HA，Eker HH，et al.Laparoscopic appendectomy：State of the art.Tailored approach to the application of laparoscopic appendectomy[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28（1）：211-224.

[2]Korndoffer JR，Fellinger E，Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc，2010，24（4）：757-761.

[3]阮海燕，阮朝霞，金銘亞.術中聯合腔內B超腹腔鏡子宮肌瘤剔除術31例[J].中外醫學研究，2015，13（15）：139-141.

[4]羊平，王藝何，李春滿，等.腹腔鏡手術與開腹手術治療急性闌尾炎臨床對比分析[J].中國醫學創新，2013，09：26-28.

[5]鄭民華，馬君俊.重視外科急腹癥診治中腹腔鏡技術合理應用[J].中國實用外科雜志，2015，35（5）：476-479.

[6]徐大華，劉東斌.急性闌尾炎腹腔鏡手術指征及技巧[J].中國實用外科雜志，2015，35（5）：499-502.

[7]林琳，徐飛鵬，黃哲，等.腹腔鏡闌尾切除術闌尾殘端處理的方式比較[J].中國醫學創新，2015，10：53-55.

編輯/丁一