呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)管理

林大偉　楊麗華

摘要：目的 探討呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的方法和臨床意義。方法 對(duì)2014年1月～2015年1月收治的42例有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，實(shí)施有效的預(yù)防措施，觀察風(fēng)險(xiǎn)管理后的效果。結(jié)果 2013年與2014年醫(yī)療質(zhì)量對(duì)比，患者投訴由2起降低為0，患者滿意度由95.23%提高至98.82%。結(jié)論 風(fēng)險(xiǎn)管理是減少呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)事件的有效管理方法，實(shí)施正確合理的預(yù)防措施，可以減少呼吸系統(tǒng)疾病患者誤吸的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：呼吸系統(tǒng)疾病；誤吸；風(fēng)險(xiǎn)管理

誤吸是患者在進(jìn)食過(guò)程中，由于各種原因?qū)е峦萄史瓷溥t鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導(dǎo)致通氣障礙、窒息[1]。據(jù)報(bào)道，老年患者誤吸的發(fā)生率為19.6%～ 55.13%。誤吸可以導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可直接引起窒息、死亡。筆者自2014年1月～2015年1月對(duì)收治的呼吸系統(tǒng)疾病患者42例實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，取得了滿意效果。現(xiàn)將風(fēng)險(xiǎn)管理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年1月住院的呼吸系統(tǒng)疾病患者42例，經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，均有誤吸、窒息的風(fēng)險(xiǎn)。42例患者中男24例，女18例，年齡48～96歲，平均（78.3±6.8）歲。其中經(jīng)口氣管插管3例，氣管切開(kāi)并留置鼻飼管4例，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣5例，腦血管疾病攝食和吞咽障礙6例，呼吸衰竭13例，大咯血2例，并發(fā)消化道出血1例，高齡及陪護(hù)誤吸知識(shí)缺乏等其他因素者8例。

1.2方法

1.2.1誤吸風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和評(píng)估

1.2.1.1氣管插管和氣管切開(kāi)的影響 氣管插管和氣管切開(kāi)患者，咽部由于受到氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫和反復(fù)吸痰的刺激，環(huán)狀括約肌不同程度損傷導(dǎo)致功能障礙，增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。若吸痰過(guò)程中負(fù)壓過(guò)大，也可將胃管吸至口腔而引起嗆咳誤吸。

1.2.1.2留置胃管 留置胃管減弱了咽反射，使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物極易反流至口咽部，并經(jīng)氣管而誤吸入肺。胃管的直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開(kāi)放作用越大。1.2.1.3腦血管疾病 此類患者致攝食和吞咽障礙，易發(fā)生誤吸。

1.2.1.4呼吸衰竭患者 常因張口呼吸，致口腔及呼吸道水分蒸發(fā)過(guò)多，使痰液粘稠難以咳出，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息，尤其夜間迷走神經(jīng)興奮，引起痰液黏稠，不易咳出，更易誤吸；Ⅱ型呼吸衰竭患者在嗜睡、神志恍惚時(shí)進(jìn)食易嗆咳誤吸。

1.2.1.5大咯血或并發(fā)消化道出血患者 大咯血或并發(fā)消化道出血時(shí)，血液或嘔吐物可誤吸。

1.2.1.6高齡患者、陪護(hù)誤吸知識(shí)缺乏及霧化吸入者 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人喉腔黏膜萎縮、變薄，喉的感知覺(jué)減退，咽反射降低，食物、口腔分泌物易誤吸入呼吸道[2]。胃內(nèi)容物大量返流可以阻塞氣道，影響呼吸道通暢，嚴(yán)重者窒息死亡。當(dāng)胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道后在肺內(nèi)迅速擴(kuò)散，因其含胃酸，直接對(duì)肺造成損害，導(dǎo)致肺不張、肺水腫，從而引起低氯血癥、吸入性肺炎、甚至ARDS，后果嚴(yán)重，死亡率高。霧化吸入時(shí)護(hù)士未守候床邊指導(dǎo)，結(jié)束后未及時(shí)鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，被霧化液稀釋的痰液及口腔分泌物可誤吸窒息。

1.2.1.7藥物因素 藥品不慎帶包裝紙服用或服用膠囊，易發(fā)生誤吸。服用茶堿類、鈣拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物均可使呼吸道平滑肌松弛，氣管黏膜對(duì)異物清除能力下降，從而導(dǎo)致咳嗽反射下降，導(dǎo)致食物或口、鼻腔分泌物不能及時(shí)清除，發(fā)生誤吸；口服利尿劑、重型呼吸衰竭患者腦水腫使用甘露醇、速尿等藥物進(jìn)行脫水治療時(shí)，均會(huì)使痰液粘稠不易咯出，有引起誤吸、窒息的危險(xiǎn)。

1.2.2風(fēng)險(xiǎn)管理措施

1.2.2.1氣管插管和氣管切開(kāi)患者 氣囊內(nèi)壓力在15～26 mmHg，漏出的液體量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。對(duì)人工氣道患者采用專用套囊測(cè)壓儀指導(dǎo)套囊注氣量及控制囊內(nèi)壓，以最大限度避免氣道黏膜的損傷及誤吸的發(fā)生。及時(shí)吸出口咽部分泌物，有效減少誤吸。

1.2.2.2對(duì)留置胃管患者實(shí)行規(guī)范化管理 聽(tīng)診肺部，必要時(shí)拍背、鼓勵(lì)咳痰或吸痰后再進(jìn)行鼻飼；病情允許時(shí)在每次鼻飼時(shí)搖高床頭30～60°，并保持此體位至少30～60min，以利于食物消化吸收；每次鼻飼前均要抽吸胃內(nèi)容物，若多于150～200ml時(shí)提示消化不良，宜暫緩鼻飼，殘留量>200 ml時(shí)誤吸率達(dá)25%～40%；鼻飼后30min內(nèi)盡量避免吸痰、翻身、拍背等易引起患者胃內(nèi)容物反流的操作；拔管時(shí)應(yīng)將胃管上提使胃管內(nèi)液體全部流入胃內(nèi)，并夾閉胃管，以免拔管過(guò)程中胃管內(nèi)液體漏出，誤入氣管；有食管梗阻、食管及胃底靜脈曲張的患者忌使用鼻飼法，以免出血窒息、死亡。

1.2.2.3腦血管疾病致攝食和吞咽障礙者 偏癱臥床患者喂食時(shí)宜取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，于患者健側(cè)喂食，這樣食物不易從口中漏出，并利于食物咀嚼和運(yùn)送，減少反流和誤吸。

1.2.2.4呼吸衰竭患者要在清醒時(shí)進(jìn)食，并取坐位或半坐位，少食多餐。

1.2.2.5大咯血或并發(fā)消化道出血 窒息是咯血死亡的首要原因，因此應(yīng)做好氣道開(kāi)放、保持氣道通暢、吸氧、心肺復(fù)蘇等急救工作。大咳血期間要禁食，咳血停止后給予溫涼流質(zhì)飲食。不能用力大便，必要時(shí)灌腸。并發(fā)消化道出血時(shí)要頭偏向一側(cè)，并備好吸痰器。

1.2.2.6高齡及陪護(hù)誤吸知識(shí)缺乏、霧化吸入等其他因素者 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人喉腔黏膜萎縮、變薄，喉的感知覺(jué)減退，咽反射降低，食物、口腔分泌物易誤吸入呼吸道。嚴(yán)禁喂食干固、粘稠的食物。指導(dǎo)陪護(hù)每勺飯量不要太多，速度要慢，以充分咀嚼和吞咽。高齡老年患者進(jìn)食時(shí)盡量采取坐位或半臥位.臥床患者應(yīng)床頭抬高30°～60°，以利于吞咽動(dòng)作及食物下行消化，減少誤吸機(jī)會(huì)。注重口腔衛(wèi)生，餐后及時(shí)清理出口腔中的剩余食物，做好口腔護(hù)理，但不宜刺激咽喉部。進(jìn)食后不宜立即平臥休息，而應(yīng)保持坐位或半臥位30min以上，以避免胃內(nèi)容物反流。

1.2.2.7用藥的觀察及護(hù)理 護(hù)士要服藥到口，杜絕患者自服藥品時(shí)帶包裝紙服用；護(hù)士喂下膠囊時(shí)要適量多喂水。使用茶堿類、鈣拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑及靜脈用甘露醇、速尿等進(jìn)行脫水治療，均要注意患者的咳嗽咳痰及痰液粘稠情況，隨時(shí)警惕有誤吸窒息的危險(xiǎn)。

2結(jié)果

對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者實(shí)行誤吸的風(fēng)險(xiǎn)管理1年來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)明顯提高，加強(qiáng)了工作責(zé)任心，病情觀察嚴(yán)密、細(xì)致，減少了醫(yī)療事故的發(fā)生，使投訴、糾紛顯著減少，醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度明顯提高，2013年與2014年醫(yī)療質(zhì)量對(duì)比，患者投訴由2起降低為0，差錯(cuò)由1起降低為0，患者滿意度由95.23%上升至98.82%。

3討論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中時(shí)的誤吸發(fā)生率為50%[4]。加強(qiáng)吞咽困難患者的護(hù)理，可最大限度地減少誤吸引起的吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。腦卒中為老年常見(jiàn)病，常伴隨胃內(nèi)容物反流，其所致意識(shí)障礙又削弱生理反射，使大量誤吸成為可能。積極預(yù)防腦卒中、改善意識(shí)狀態(tài)，可減少誤吸發(fā)生的條件，應(yīng)作為預(yù)防的起始環(huán)節(jié)而受到關(guān)注[5]。

此外，嚴(yán)重反流、吸人性肺炎發(fā)生后，酸性吸人物在極短的時(shí)問(wèn)內(nèi)可直接損害肺泡上皮致肺泡蛋白通透性增加，產(chǎn)生肺水腫，因此，氣管插管或氣管切開(kāi)患者要行纖支鏡直吸法或氣道沖吸法清除氣道內(nèi)誤吸物，并盡快配合各種搶救措施，以挽救患者的生命。

加強(qiáng)護(hù)理人員及陪護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，避免喂食過(guò)急、過(guò)量。如在喂食過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象應(yīng)立即停止進(jìn)食，立刻用海姆力克氏急救法進(jìn)行急救處理，或立即檢查口內(nèi)是否有異物，若有異物立即用手帕或紗布包繞手指將異物取出，不能取出時(shí)應(yīng)給予側(cè)臥，拍背，協(xié)助患者盡快咯出異物，保持呼吸道通暢。

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編輯/孫杰