心胸外科術后并發胸骨哆開患者的護理

祝奎　王譽霖

摘要：目的 探討心胸外科手術后胸骨哆開患者的臨床護理經驗。方法 截止2014年我院心外科手術，術后并發胸骨哆開10例，對其進行急診手術后實施精心護理管理。結果 10例患者全部痊愈出院。結論 胸骨哆開是心胸外科手術后少見但后果嚴重的并發癥，積極地術后護理管理可取得良好的治療效果。

關鍵詞：心胸外科；并發癥護理

心胸外科手術中的標準切口是胸骨正中切開，術后發生胸骨哆開及縱隔炎雖比較少見，但會嚴重影響呼吸和循環功能的穩定，甚至引起敗血癥、大出血等嚴重后果，不積極處理病死率幾近100%[1]。故要高度重視胸骨哆開的發生，早期診斷，及時處理。我院截止2014年實施胸骨正中切口心血管手術中10例術后胸骨哆開，發生率0.44%。

1 資料與方法

1.1一般資料 10例胸骨哆開患者，男7例、女3例，年齡50～75歲，平均（62.5±2.5）歲。冠脈搭橋術后6例，瓣膜置換術后2例，升主動脈置換術后1例，左房黏液瘤切除術后1例。并存糖尿病7例，慢性支氣管炎、肺氣腫6例，支氣管哮喘2例，高血壓8例，消化性潰瘍2例。術前心功能Ⅲ級9例，Ⅳ級1例。術后8～10d患者出現不同程度的乏力、納差，劇烈胸痛、刺激性咳嗽7例，胸悶、氣促5例，胸部切口滲液8例。雙手指輕壓正中切口兩側，可感覺胸骨摩擦感或浮動感。9例X線攝片結果示縱隔影明顯增寬，10例彩超檢查均有心包積液，CT檢查明確胸骨對合不良、哆開；9例有不同程度的白細胞增高。

1.2方法 一經確診胸骨哆開立即手術治療。探查明確胸骨哆開、愈合不良，鋼絲切割胸骨，1例胸骨被切割成多截；胸骨后、前縱隔均有大量纖維素沉積及壞死組織，但均無感染、化膿表現。術中清除壞死組織后，用1%碘伏溶液反復沖洗心包腔及前縱隔，胸骨下重置心包、縱隔引流管；用骨膜剝離器刮除胸骨骨髓面的骨蠟，截斷的胸骨用鋼絲局部加固縫合，然后以改良Robicsek法[2]重新固定胸骨，充分固定胸廓。

1.3結果 經積極治療后，10例術后7～15d痊愈出院。出院后3個月復查，胸骨均愈合良好，無明顯畸形。

2 護理

2.1胸骨哆開早期表現 本組胸骨哆開多發生在手術后8～12d，最初表現不同程度的乏力、納差，并出現劇烈胸痛、刺激性咳嗽，也有合并胸悶、氣促等表現，進而部分病例出現傷口滲液。查體見切口處敷料滲血或（和）滲液增多，雙手輕壓正中切口兩側，感覺胸骨摩擦感或浮動感等反常活動。胸骨哆開早期診斷尤為重要，護理心血管手術后患者過程中，護理人員應密切觀察患者的臨床表現，重視患者主訴，以早期發現胸骨哆開。

2.2胸骨哆開的術后護理

2.2.1心理護理 胸骨哆開患者多為年老體弱者，經過二次手術胸骨重新固定后，患者多會產生悲觀或恐懼心理，可能會嚴重影響術后恢復和疾病轉歸。注意患者的心理變化并協助患者保持情緒穩定，多與患者交流讓其更有安全感，促進傷口痊愈。注意觀察和減輕患者客觀存在的圍術期傷口疼痛，必要時遵醫囑給予鎮痛藥物。

2.2.2呼吸道護理 因手術使胸廓結構受到破壞以及切口疼痛，影響患者咳痰，術后需有效固定患者胸廓。本組患者二次手術后常規使用寬胸帶包扎固定胸廓，胸帶固定松緊適度，避免過松而達不到治療效果，過緊可能會影響患者的呼吸功能。指導患者正確有效咳痰：咳嗽時先深呼吸1～2s，在呼氣末連續輕咳，感覺痰液咳到咽喉部時再用力咳出，痰液黏稠不易咳出者給予超聲霧化吸入。當患者咳嗽時，護理人員協助用手按壓胸骨前部，盡可能限制胸骨活動，促進胸骨順利愈合。對術前有支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫的8例患者，在上述處理措施的基礎上，指導患者掌握合適的呼吸方式并示范方法：吸氣時盡力挺腹，胸部不動；呼氣時腹部內陷盡量將氣體呼出。

2.2.3引流管護理 定時擠壓引流管，保持引流管通暢。如果引流不暢，縱隔積液過多，張力過大，不利于胸骨愈合，并且容易發生縱隔感染[3]。盡可能鼓勵患者早期下床活動，有利于引流。同時注意觀察引流液顏色、性質及量的變化，如引流液顏色變暗紅，液體變渾濁，量逐漸增多，則可能出現感染。如切口敷料和引流管口有明顯滲液，引流瓶內水柱無波動則提示引流管堵塞，立即通知醫生重新更換引流管。

2.2.4加強營養支持 經再次手術行胸骨固定術的患者，由于手術打擊、傷口疼痛等原因，可能會造成術后食欲差，營養不足使胸骨愈合緩慢。本組患者清醒后即飲少量水，無不良反應后進食半流質飲食。手術創傷及精神緊張使機體代謝增加，因此要適當增加蛋白質、維生素的攝入量，尤其是對低蛋白血癥、骨質疏松患者。本組7例患者并存糖尿病，將其空腹血糖控制在10.0mmol/L以下以利于胸骨盡早愈合。鼓勵患者早下床適量活動，促進胃腸蠕動，增進食欲。本組患者多在術后3～5d床邊活動。護理過程中注意保持患者出入液量平衡，監測血漿蛋白水平及電解質等生化指標。

2.2.5防治感染 患者二次手術后留有引流管、尿管、中心靜脈插管等，這些都是病原菌易于侵入體內途徑，且患者多年老體弱，抵抗力差，增加術后感染發生概率。術后使用廣譜抗生素，并注意觀察療效、不良反應。必要時，還應進行胸骨后沖洗，以利于胸骨愈合及防止縱隔感染[4]。操作中嚴格遵循無菌原則，密切監測患者生命體征等情況，如有異常及時報告醫生進行相應處理。本組無1例發生縱隔感染。

2.2.6出院指導 日常生活中避免過度勞累和精神緊張，保證充足的睡眠和穩定的情緒。術后繼續胸帶固定3個月，咳嗽時用手護住胸部，并盡量平臥而睡，避免側臥以免影響胸骨愈合。定期復診，如果出現傷口滲液、突然胸痛及時就診，以排除再次胸骨哆開可能。

3 小結

胸骨哆開是心血管手術后少見但后果嚴重的并發癥，早期發現處理，可以取得良好的治療效果。護理人員對心胸外科手術后患者細心觀察生命體征和臨床癥狀，特別注意年老體弱或并存低蛋白血癥、貧血、營養不良患者；從心理、生理、功能鍛煉、有效咳痰、切口護理、營養支持及防治感染等方面給予科學的指導和精心護理，以促進胸骨愈合，防止術后胸骨哆開的發生，縮短病程幫助患者早日康復。

參考文獻：

[1]Gummert J F，Barten MJ，Hans c，et a1.Mediastinitis and cardiac surgery an updated risk factor analysis in10，373 consecutive adult patients[J].Thorac cardiovascSurg，2002，50（2）：87-91.

[2]Sharma R，Puri D，Panigrahi B P，et a1.A modified parasternal wire techni-que for prevention and treatment ofsternal dehiscence[J].Ann Thorac surg，2004，77（1）：210-213.

[3]柴瀅，黃利.胸骨裂開的原因及固定方法[J].國際外科學雜志，2007，34（4）：238-241.

[4]殷勝利，張希，孫培吾，等.體外循環術后12例胸骨裂開的診斷與處理[J].中山醫科大學學報，2001，22（4）：295-297.

編輯/哈濤