創傷后感染性脛骨骨不連的骨外固定治療

羅志輝　黃鴻

摘要：目的 探討創傷后感染性脛骨骨不連的骨外固定治療方法及效果。方法 58例創傷后感染性脛骨骨不連患者在常規徹底清創、抗感染和重建骨折斷端穩定性治療后，分別給予單邊外固定混合Ilizarov系統和鎖定加壓鋼板（LCP）外置固定。觀察兩組骨折愈合情況，根據Olerud-Molander評分評定踝關節功能。結果 所有患者術后平均隨訪24.25（12～36）個月，兩組患者平均骨延長長度、骨折愈合優良率、踝關節功能比較無差異性（P>0.05），觀察組骨性愈合時間顯著短于對照組（t=3.691，P<0.05）。結論 鎖定加壓鋼板外固定治療創傷后感染性脛骨骨不連能縮短骨折愈合時間，提高踝關節功能。

關鍵詞：創傷后感染性脛骨骨不連；骨性愈合；踝關節功能

感染性骨不連是臨床骨科醫生非常棘手的問題之一。治療感染性骨不連時首先應去除原有的內固定裝置、徹底清創、抗感染后，要相應的外固定方法以重建斷端穩定性，維持骨質生長的生物學環境，以促進骨折的正常愈合。Ilizarov外固定系統不跨踝關節，可以維持良好的骨折復位[1]。應用鎖定加壓鋼板（lccking compression plate，LCP）外置技術是近年來開展的一項新技術，治療創傷后感染性脛骨骨不連療效確切。本文采用隨機對照研究的方法，探討不同外固定方法在創傷后感染性脛骨骨不連的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院骨科自2009年1月～2013年12月收治的58例創傷后感染性脛骨骨不連患者。其中男39例，女19例；年齡26～58歲，平均（39.24±7.58）歲。骨不連部位：脛骨下1/3段47例，中段9例，上段2例。致傷原因：交通事故傷36例，暴力沖擊傷12例，嚴重摔傷10例。最初固定方式：采用鋼板內固定33例，行傳統外固定治療25例。根據Jain-Sinha分類方法骨不連分類：靜止期骨不連（即無滲出）43例，活動期骨不連（創傷有滲出）15例。

1.2手術方法

1.2.1硬膜外麻醉下患者取仰臥位，由原手術切口進入，先清除壞死的軟組織，取出原固定裝置，用骨咬合鉗咬除骨折斷端的死骨和已硬化的骨質至骨面滲血，徹底清創并用生理鹽水反復沖洗創面。

1.2.2對照組患者給予Ilizarov外固定治療，觀察組應用鎖定加壓鋼板（LCP）外置固定。參照LCP的使用原則，選擇合適長度為的LCP，正確使用螺釘的數量及間距，避免螺釘置入骨折斷端，確保在骨折兩斷端置入3～4枚鎖定螺釘。完成鋼板及螺釘置入后，觀察骨折斷端骨缺損>2 cm者，再次反復沖洗后取自體髂骨植骨；缺損<2 cm者，則取人工松質骨條和骨粒植入即可。靜止期無滲出型骨不連患者采取清創植骨一期手術治療，活動期創口滲出者清創、外固定、控制感染、游離皮片植皮或皮瓣旋轉移植重建軟組織后行二期植骨。植骨術前所有患者均需行細菌培養和相關感染指標檢查，證實感染已被控制后方可行植骨術。Ilizarov外固定術和LCP外固定手術均有同一組骨科高年資醫生完成。

1.3觀察指標 所有患者術后平均隨訪24.25（12～36）個月，術后復查X線片觀察患者骨折愈合情況，根據Olerud-Molander評分[2]標準，從患肢疼痛、腫脹、踝關節是否僵硬、活動是否受限等方面評定踝關節功能：優：Olerud-Molander評分90～100；良：60～89分；可：30～59分；差：0～29分。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0錄入數據并進行統計學分析，平均骨延長長度、骨性愈合時間等計量資料用（x±s）表示，骨折愈合優良率、關節功能等計數資料用[n（%）]表示，分別采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后骨折愈合情況比較 兩組患者平均骨延長長度、骨折愈合優良率比較無差異性（P>0.05），觀察組骨性愈合時間顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術后踝關節功能評分比較 根據Olerud-Molander評分評定兩組患者踝關節功能，觀察組優24例，良5例；對照組優23例，良5例，兩組優良率比較，差異無統計學意義（P>005），見表2。

3討論

感染性骨不連的治療原則是徹底清創、重建骨折斷端的力學穩定性和生物學微環境[3]。徹底清創過程中需拔出原固定裝置，清除死骨及硬化骨，并使用植骨等方法來修復骨缺損，隨后需用外固定裝置固定骨干，重建骨折斷端的力學穩定性，避免再次發生骨折。

單邊外固定混合Ilizarov系統是傳統臨床常用的維持感染性脛骨骨不連骨折斷端穩定的外固定支架，Ilizarov系統克服了橫跨踝關節固定、易出現踝關節僵硬的缺點，能維持良好的骨折復位，有利于軟組織重建和局部血供。但Selhi[4]等指出，Ilizarov治療時間較長，影響患者的耐受性。LCP外置治療脛骨骨折是內固定裝置外固定使用的創新和革命。LCP固定的穩定性主要是取決于鋼板與螺釘的成角穩定性，LCP外置可構建一個緊貼皮膚的低線性框架結構，縮短了鋼板與骨之間的距離，有效維持骨復位后的穩定性；LCP的全螺紋螺釘易與皮膚及皮下組織附著[5]，減少了局部組織的排斥反應，有利于骨折的愈合；LCP外置較傳統外固定支架的輪廓低，不影響患者日常活動。在骨折愈合后局部麻醉下即可取出LCP外固定螺釘，不增加患者的經濟負擔。

本研究中，兩組患者平均骨延長長度、骨折愈合優良率、Olerud-Molander評分優良率比較無差異性，但觀察組骨性愈合時間顯著短于對照組。章瑩[6]等也報道過類似的研究結果。由此可見，鎖定加壓鋼板（LCP）外置固定創傷后感染性脛骨骨不連效果良好，能縮短骨折愈合時間。但本研究選取的病例數較少，期待臨床擴大樣本進一步觀察和總結。

參考文獻：

[1]周祖彬，彭曉春，唐明杰，等.Ilizarov技術治療脛骨干感染性骨不連[J].臨床骨科雜志，2013，16（03）：298-300.

[2]Olerud C，Molander H.A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg，1984，103（3）：190-194.

[3]王奇，李紅，方冰，等.環行外固定支架固定骨搬運治療脛骨大段骨及軟組織缺損8例[J].江西醫藥，2010，45：553-554.

[4]Selhi HS，Mahindra P，Yamin M，et a1.Outcome in patients with an infected nonunion of the long bones treated with a reinforced antibiotic bone cement rod[J].J Orthop Trauma，2012，26（2）：184-188.

[5]馬躍琨.探討創傷后感染性脛骨骨不連的骨外固定治療[J].齊齊哈爾醫學院學報， 2015， 36（08）：1157-1157，1158.

[6]章瑩，朱昌榮，肖進，等.鎖定加壓鋼板外置在脛骨感染性骨不連治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2013，15（7）：563-566.

編輯/孫杰