原發性高血壓患者血壓晝夜節律與慢性心率增快、心率震蕩的相關性研究

陳青萍　梁馳　尚曉斌　農美虹　黃學成　黃寧　陳穎　陳婷

摘要：目的 探討血壓晝夜節律、慢性心率增快、心率震蕩（HRT）和心率變異性（HRV）時閾指標（SDNN）在單純高血壓（Essential hypertension EH）及高血壓合并2型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus T2DM）中的變化特點以及它們之間的關系。方法 選擇單純EH 180例、高血壓合并2型糖尿?。‥H&T2DM） 106例和健康人50例分別為單純EH組、EH&T2DM組和對照組。行24h遠程無線實時心電、血壓及血糖同步監測（對照組僅行心電、血壓監測），根據遠程心電圖記錄資料，計算HRT的兩個參數震蕩初始值（TO）和震蕩斜率值（TS）以及HRV的全部NN間期的標準差（SDNN）、24h平均心率，比較各組間的差別。依據動態血壓參數--夜間血壓下降率分為杓型血壓組及非杓型血壓組，并分析血壓晝夜節律與慢性心率增快、TO、TS、SDNN之間的關系。結果 ① EH&T2DM組非杓型血壓、慢性心率增快、TO 、TS、SDNN的陽性檢出率均高于單純EH組及對照組，組間比較差異有顯著統計學意義；②非杓型血壓組TS（1.76±1.45）、SDNN（65.91±17.75）明顯低于杓型血壓組（9.17±3.92）、（145.68±30.12）；TO值（3.99±1.57）、平均心率（91.18±6.24）明顯高于杓型血壓組（-2.15±1.73）、（62.95±5.59）；③ EH&T2DM組TO與SDNN呈負相關，與慢性心率增快呈正相關；TS與慢性心率增快呈負相關，而與SDNN呈正相關；④ 三組患者夜間血壓下降率與TO、TS、SDNN及慢性心率增快相關性有統計學意義。結論 血壓晝夜節律波動減弱或消失與慢性心率增快、HRT以及HRV異常相關，提示慢性心率增快、HRT及血壓晝夜節律減弱可以作為早期發現高血壓特別是合并有2型糖尿病患者心臟自主神經功能紊亂的一個有效的可靠無創指標。

關鍵詞：高血壓合并2型糖尿??；竇性心率震蕩；血壓晝夜節律；慢性心率增快

近年來許多研究表明[1-4]，血壓晝夜節律減弱或消失與竇性心率震蕩（HRT）及心率變異性（HRV）密切相關，三者均與迷走神經活動受損和交感神經興奮有關，是評價人體自主神經功能的有效指標，而心率亦是反映交感神經興奮和迷走神經張力的指標之一，慢性心率增快指人體的平均心率經?；蜷L期達到或大于80次/min，通常取24h動態心電圖的"平均心率"[5]，慢性心率增快是心血管疾病的獨立危險因素，并能加劇和惡化心血管病的其他危險因素，不斷推進心血管病的發生與發展。目前有關血壓晝夜節律減弱或消失與慢性心率增快、心率震蕩及心率變異性關系的研究較少，本文旨在探討高血壓患者血壓晝夜節律減弱或消失與慢性心率增快、竇性心率震蕩（HRT）及心率變異性之間的關系，觀察自主神經功能改變對血壓的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 入選標準：①高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》[6]，糖尿病診斷標準參照中華醫學會糖尿病分會《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[7]；②排除標準：根據病史、體檢及有關輔助檢查排除繼發性高血壓。剔除二度或完全性房室傳導阻滯、預激綜合征、基本心律為非竇性心律（房顫、房撲）、24 h Holter檢測無室早者。收集我院2012年3月～2015年4月門診及社區診斷為單純高血壓（EH）180例為單純EH組，男88例，女92例，年齡30～82（55.96±13.37）歲；高血壓合并2型糖尿?。‥H&T2DM）106例為EH&T2DM組，男54例，女52例，年齡35～85（56.59±10.67）歲。全部患者未堅持正規的降壓、降糖治療，在行遠程監測前已自行停用所有藥物2w，在監測過程中亦未服用任何藥物。另選擇同期在本院體檢中年齡、性別相匹配的健康人50例為對照組，其中男30例，女20例，年齡32～75（55.98±7.93）歲，經病史、體檢、常規心電圖、心臟B超、血液生化檢查等排除患有器質性心臟病、糖尿病及其他重要臟器疾病。對照組1個月內均未服用其他的任何藥物。

1.2方法

1.2.1觀察指標 給研究對象行24h遠程無線實時心電、血壓、血糖同步監測（對照組僅行心電、血壓監測），給10個電極備用，并囑咐患者及時更換心電終端電池；血壓監測袖帶縛于受試者左上臂，監測時間為白天（6：00～22：00）每30min 1次，夜間（22：00～6：00）每60min 1次，每次記錄收縮壓、舒張壓。有效動態血壓記錄數據24h最少不小于35次，平均次數40（35～50）次，不得有大于連續2h以上的測量缺失值；血糖測定：患者及家人在采血及血糖儀的使用操作上經過嚴格的培訓。用干化學法，被監測者自行或由家人用采血針在無名指的未端采混合血，測定6次/d，分別為早晨空腹、早餐后2h、午餐前、午餐后2h、晚餐前、晚餐后2h。全部監測數據均實時上傳。觀察血壓晝夜節律、HRT、HRV、慢性心率增快、體質量指數、高血壓及糖尿病病程、血糖情況。

1.2.2儀器 采用深圳市新元素醫療技術開發有限公司生產的XYS WRM-IEX型遠程無線實時多參數監護系統。心電終端型號：GW-PW-MB（ECG）-P型、動態血壓型號：BP3BTO-2型、血糖儀型號：安穩BGMS-1型。系統分為總服務器、醫生工作站及用戶終端。用戶終端包括健康手機及采集器，采集器及手機均較輕巧，手機具有一般手機的功能，攜帶方便，無論何時、何地可數天、數月長時間佩戴，可反復使用。采集器的醫療信息通過藍牙傳至手機上，手機再將信息通過GPRS發送至服務器，再通過因特網發送至醫生工作站。當用戶自感身體不適可通過按手機上的事件按鈕，工作站即可接到報警提示，醫生分析報警事件后，可將分析結果及建議及時告知給用戶，真正實現了醫生與用戶遠程雙向的互動交流。

HRT指標測定

將24h動態心電記錄回放，通過人機對話，去除心房顫動、干擾、偽差等，選擇符合條件的室早（≥5次/24h，室早前2個和室早后20個搏動均為竇性心搏），人工選取5次或以上的室早為代表，計算機自動測量RR間期，取RR間期的平均值，根據Schmidt等給出公式計算震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）。TO代表室早后竇性心律的加速情況，其計算公式為TO=[（RR1+RR2）-（RR-2+RR-1）]/（RR-2+RR-1）×100%，RR1、RR2分別代表室早后的第一、第二個竇性RR間期，RR-2、RR-1分別代表室早前第二、第一個竇性RR間期；TS反映室早后竇性心律的減速相，TS的計算方法是以24h有效室性早搏后20個竇性搏動的RR間期為縱坐標，以RR間期序號為橫坐標，繪制RR間期分布圖，再用任意連續5個序號的竇性心律的RR值計算并做出回歸線，取其正向最大斜率為TS結果。TO正常值<0%，TS正常值>2.5ms/RR間期。

HRV指標測定

計算機軟件處理選用的指標（ms）為SDNN（全部NN間期的標準差）。

1.2.5結果判斷 陽性標準：HRT參數：TO>0；TS<2.5ms/RR；HRV指標：SDNN<100ms；24 h Holter記錄的平均心率大于80次/min為慢性心率增快；血壓晝夜節律：以夜間血壓下降的百分率來判斷（晝間血壓平均值一夜間血壓平均值）/晝間血壓平均值×100%，≥10%視為晝夜節律正常（杓型）；<10%表示晝夜節律減弱或消失（非杓型）。

1.3統計學處理 應用SPSS10.0軟件系統進行統計分析，計量資料以x±s表示，差異性比較采用t檢驗；計數資料采用？字2檢驗；兩個變量之間采用直線相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有非常顯著意義。

2結果

2.1基本資料分析 三組年齡、性別差異無統計學意義（t=55.98，？字2=2.44，P>0.05）；單純EH與EH&T2DM組高血壓病程及體質量指數比較，差異亦無統計學意義；EH&T2DM組血壓、血糖及血脂均高于單純高血壓組，見表1。

2.2三組血壓晝夜節律、慢性心率增快、TO、TS及SDNN比較（表2、表3）：高血壓合并2型糖尿病組非杓型血壓、慢性心率增快、TO 、TS、TO+TS、SDNN的陽性檢出率均高于單純高血壓組及對照組；見表2，表3。

2.3夜間血壓下降率與慢性心率增快、TO、TS、SDNN相關性分析 非杓型血壓組TS及SDNN分別為（1.76±1.45）及（65.91±17.75）明顯低于杓型血壓組（9.17±3.92）及（145.68±30.12）；TO值及平均心率分別為（3.99±1.57）及（91.18±6.24）明顯高于杓型血壓（-2.15±1.73）及（62.95±5.59）；TO與SDNN呈負相關，與慢性心率增快呈正相關；TS與慢性心率增快呈負相關，而與SDNN呈正相關（表4）；三組患者夜間血壓下降率與TO、TS、SDNN及慢性心率增快相關性有統計學意（表5）。

3討論

遠程無線實時多參數（心電、血壓、血糖等）監測可提供全天實時、多時段的人體各項生理信息，能較準確地真實反映患者日常活動中的各種心電信息、血壓水平以及血壓晝夜變化節律等，能給醫患雙方提供一個互動平臺。朱建霞[8]等通過移動互聯網技術對社區原發性高血壓患者進行管理，結果顯示：患者的血壓、血脂等得到有效控制，從而降低心血管事件的發生率，提高患者依從性及生命質量。血壓晝夜變化節律以夜間血壓下降率≥10%為晝夜節律正常（杓型血壓），<10%表示晝夜節律減弱或消失（非杓型血壓）。血壓晝夜節律與交感神經張力有關，交感神經過度激活而呈現血壓晝夜節律減弱或消失，大量的循證醫學證據表明非杓型血壓與左心室肥厚、腎功能受損、頸動脈內膜增厚、心力衰竭、心肌梗死、中風及猝死風險增加密切相關，是預測心血管事件的獨立因素[9]。本研究對照組杓型血壓占88%，發現EH&T2DM組非杓型血壓的陽性檢出率明顯高于EH組及對照組。雖然血壓晝夜節律減弱或消失現象機制尚不清楚，但血壓晝夜節律維持與自主神經功能的晝夜波動相關，夜間交感神經活動減弱和迷走神經相對增強（白天反之）對血壓的晝夜節律變化起關鍵性調節作用。有研究顯示非杓型血壓波動表明自主神經功能異常，包括迷走神經活動受損和交感神經興奮有關。新近關于評價心血管事件危險因素無創指標的研究越來越多，而夜間血壓下降缺失是新的評估靶器官損害的有效指標。

近年來提出了慢性心率增快的概念，慢性心率增快是心血管病的獨立危險因素，也是心力衰竭惡化預后不良的一個指標。心率增快是由于心臟自主神經調節失衡、腎素-血管緊張素系統激活、兒茶酚胺增加共同作用導致的交感神經過度激活，即高血壓患者靶器官的損害，使交感神經過度激活，而交感神經過度激活又可加重靶器官的損害，最終這種病理性的心率增加導致心血管病死亡的增加[10]。有學者[11]等通過對有慢性心率增快者的動態心電圖資料進行分析，結果顯示心血管疾病占慢性心率增快患者的絕大多數（66.83%），且慢性心率增快在高血壓、糖尿病患者中所占比例也相當大，認為對于各年齡段的正常人群慢性心率增快是發生高血壓的最強預測指標，心率增快與血壓升高之間存在線性關系；慢性心率增快能引起血糖升高，胰島素分泌減少，當慢性心率增快超過10年后，各種原因及缺血性心臟病導致的死亡風險就會增加。本研究中單純高血壓或合并二型糖尿病者慢性心率增快達84.26%（241/286）明顯高于對照組10.00%（5/50），差異有明顯統計學意義。

在一次室性早搏后，竇性心律先加速，隨后發生減速，這種典型的雙相漲落式變化稱為HRT現象，TO和TS是評價HRT現象的兩個主要參數，當TO<0時，表示室早后初始階段竇性心律加速，TS>2.5ms/RR間期時，表明竇性心率存在減速現象，在室早后出現快速的竇性加速和隨后的竇性減速是竇房結正常的生理反應，這種現象的存在，表明人體心臟自主神經功能正常，在正常人及低?；颊咧写嬖诘湫虷RT現象，而在器質性心血管疾病患者中HRT現象減弱或消失。HRT發生的機制尚不十分清楚，但目前大部分研究認為是心臟自主神經功能對單發室早后出現動脈壓波動的反應，與壓力反射的敏感性密切相關，并且認為迷走神經在HRT發生過程中發揮了重要作用。HRV是人體日常生活中遇到的各種刺激后自主神經興奮性的變化，而HRT只是對一次室性早搏的反應，是因極弱的內源性刺激觸發反射性調節的結果，對評價自主神經系統的變化準確度更高。

高血壓是在一定遺傳背景下與多種環境因素相互作用而引起的多因素疾病，而高血糖與高血壓之間存在著相同的代謝異常與遺傳背景，在多種機制上互相影響，互為因果，而血壓晝夜節律與心率、HRT及HRV受相同的機制調控，在自主神經功能失衡時，他們將會顯示出相似異常。本研究結果顯示血壓晝夜節律減弱或消失與作為HRT主要指標的TO、TS和反映HRV的SDNN及慢性心率增快之間存在明顯的相關性，血壓晝夜節律減弱或消失、HRT現象減弱、HRV異常及慢性心率增快，再次證明心臟自主神經功能異常在單純EH，特別是同時合并有2型糖尿病者中的重要作用。因此，臨床上在治療EH&T2DM時，不僅要控制血壓及血糖，還要重視改善患者的心臟自主神經功能。

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編輯/申磊