腔鏡下胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)治療先天性肌性斜頸的臨床分析

孔萌　武玉睿　張士松　翟允鵬　劉紅真　趙華善

【摘要】 目的：探討腔鏡下胸鎖乳突肌始端切斷松解術(shù)在小兒先天肌性斜頸中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)10例1～8歲斜頸患兒于患側(cè)腋窩前緣頂端置入10 m套管針（trocar），在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭淺部及頸闊肌筋膜下建立皮下操作空間，充入CO2氣體加壓至6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分別在病變側(cè)頸后近端鎖骨上緣處及對(duì)側(cè)胸壁近端鎖骨下緣穿刺置入5 mm trocar至頸前皮下間隙，并置入分離鉗與電凝鉤，分次電凝橫斷胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭的肌纖維及周圍的纖維結(jié)締組織，直至顯露出頸血管鞘與肩胛舌骨肌。術(shù)后第1天佩戴頸托進(jìn)行矯正。結(jié)果：10例手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例，手術(shù)時(shí)間為45～120 min，平均時(shí)間為55 min，術(shù)中出血較少，術(shù)后住院時(shí)間2～3 d，平均2.5 d，隨訪1～12個(gè)月，療效滿意。結(jié)論：腔鏡下胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)治療先天性肌性斜頸療效好，操作簡(jiǎn)單，真正做到頸部無(wú)瘢痕，具有一定的可行性和推廣性。

【關(guān)鍵詞】 先天性肌性斜頸； 胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)； 腔鏡； 兒童

The Clinical Analysis on the Sternocleidomastoid Cut Loose Solution Treatment of Congenital Muscular Torticollis under the Cavity Mirror/KONG Meng， WU Yu-rui， ZHANG Shi-song， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：115-118

【Abstract】 Objective： To discuss the clinical value of the sternocleidomastoid cut loose solution treatment of congenital muscular torticollis under the cavity mirror in child. Method：10 children with the age ranged from 1 to 8 years congenital torticollis were treated. A 10 mm trocar was inserted in the top of the front side armpit， the subcutaneous operating space was established in the sternal head of sternocleidomastoid， shallow head of clavicular， and platysma fascia， the subcutaneous space was established with CO2， inflation at the pressure of 6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。A 5 mm trocar was inserted in the subcutaneous anterior portion clearance， covering elastic separating plier and electrocantery， sternal head of sternocleidomastoid， shallow head of clavicular and the around fibrous connection tissue covering by the electric coagulation， up to appear neck rascular sheath and omohyoid. Postoperative 1 day wear neck collar was used to correct. Result： The operation was successfully completed under endoscope in all children and it was no serious complication reappear case in intraoperation and postoperation， the operation time range from 45 to 120 min， averaged 55 min， less intraoperative blood loss. 2-3 d was in hospital in postoperation， an average of 2.5 d， followed-up from 1 to 12 months showed satisfactory effect. Conclusion： The sternocleidomastoid cut loose solution treatment of congenital muscular torticollis under the cavity mirror has a good effect in a safe and relatively quick procedure. It provides a good cometic outcomes and avoids injure to neurovascular structures.

【Key words】 Congenital muscular torticollis； Sternocleidomastoid cut loose solution； Cavity mirror； Child

First-authors address： Qilu Childrens Hospital of Shandong University， Jinan 250022， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.033

先天性肌性斜頸（Congenital muscular torticollis）是因?yàn)橐粋?cè)胸鎖乳突肌纖維化引起攣縮和變短從而導(dǎo)致患兒頭部向患側(cè)偏斜，下頜偏向健側(cè)，頸部活動(dòng)受到嚴(yán)重阻礙，它是小兒中最常見(jiàn)的先天性畸形之一，發(fā)病率約為0.3%～0.5%[1]，如果治療不及時(shí)會(huì)逐漸引起頭面部的繼發(fā)畸形，患兒面部縮小，健側(cè)面部狹長(zhǎng)，顱骨畸形及雙眼斜視。目前治療肌性斜頸的主要手術(shù)方法是采用傳統(tǒng)的胸鎖乳突肌始端切斷術(shù)，但是會(huì)在頸部留下永久性的瘢痕并伴有異常的活動(dòng)以及傷口疼痛等缺點(diǎn)[2]。近幾年來(lái)采用腔鏡下胸鎖乳突肌始端切斷松解術(shù)治療先天性肌性斜頸效果顯著，它與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比而言，具有創(chuàng)傷較小，頸部不留瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快等眾多優(yōu)點(diǎn)。本文選擇本院微創(chuàng)外科于2012年1月-2014年8月采用腔鏡下行胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)治療10例小兒先天性肌性斜頸病例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例先天性肌性斜頸患兒，男6例，女4例，年齡1～8歲，平均4.4歲，左側(cè)3例，右側(cè)7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）查體：頭偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，頸部活動(dòng)（尤其是屈曲活動(dòng)）嚴(yán)重受限，患側(cè)胸鎖乳突肌短小而扁平，且彈性差。其中4例患兒（男2例，女1例）出現(xiàn)頭面部不對(duì)稱，患側(cè)面部變短增寬，健側(cè)面部狹長(zhǎng)。（2）輔助檢查：頸部彩超提示病變側(cè)胸鎖乳突肌的長(zhǎng)度和厚度均有不同程度的縮短和變厚[3]。（3）手術(shù)指征：1歲以下的患兒經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的物理治療后（胸鎖乳頭肌被動(dòng)伸展、推拿按摩、微波等），如果治療不明顯，并且年齡>1歲，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除鎖骨骨折、先天性頸椎畸形、寰樞椎半脫位、眼源性斜視、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、良性姿勢(shì)性斜頸、頸部淋巴結(jié)炎等引起頸部活動(dòng)受限的疾病[4]。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉[5]，待麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)上肢外展，墊高肩部使頭部偏向健側(cè)，充分露出患側(cè)胸鎖乳突肌，于腋窩前緣頂端皮膚橫紋處做1 cm切口，稍微游離至皮下組織層內(nèi)，置入10 mm trocar，沿頸前緩慢分離皮下組織至頸闊肌筋膜下、胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭淺面構(gòu)建皮下空間，并注入CO2氣體，壓力維持在6 mm Hg，流量為2 L/min，放入30°腔鏡，在頸后近端鎖骨上緣處及對(duì)側(cè)胸壁近鎖骨下緣處分別置入5 mm trocar至頸前皮下間隙，并置入分離鉗與電凝鉤，仔細(xì)分離疏松結(jié)締組織，進(jìn)一步擴(kuò)大操作空間，并露出攣縮、纖維化的胸骨頭與鎖骨頭。在距胸骨或鎖骨1 cm處，左手持抓鉗提起將離斷的肌纖維束，右手用電刀分次、分層橫斷胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的肌纖維束（注意不要損傷其下方的血管及神經(jīng)），用電凝鉤電凝肌肉出血點(diǎn)，再切斷松解周圍緊張的纖維組織，直到露出頸血管鞘及肩胛舌骨肌的肌腹。囑麻醉醫(yī)師協(xié)助緩慢旋轉(zhuǎn)患兒頭部至健側(cè)，可以顯示出胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)，外側(cè)及下側(cè)緊縮的纖維膜狀組織，也可以用手皮外觸摸緊縮的組織是否徹底松解，逐漸降低充氣壓力，檢查傷口無(wú)出血后緩慢退出腔鏡頭并排出皮下氣體，用5-0可吸收線縫合腋部稍大傷口，另外兩處切口不用縫合，用醫(yī)用膠粘合即可。不必放引流條，術(shù)后第1天即可佩戴頸托，一般需固定3～6個(gè)月，并每天堅(jiān)持頭頸部被動(dòng)鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 從功能上和美學(xué)美容兩個(gè)方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)判定，可以分為：優(yōu)秀：頸部活動(dòng)正常，未見(jiàn)明顯畸形，無(wú)頭面部和顱骨不對(duì)稱，術(shù)后隨訪效果好；良好：面部輕度不對(duì)稱及頸部活動(dòng)輕度受限，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部時(shí)稍有阻礙感，但不影響頸部活動(dòng)，外觀比較滿意；差：頸部活動(dòng)明顯受限，頭面部嚴(yán)重不對(duì)稱，外觀可以看到明顯的畸形。

2 結(jié)果

10例患者均治愈出院，效果滿意，手術(shù)操作時(shí)間45～120 min，平均55 min，術(shù)中出血量少，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程可以全程直視，術(shù)中沒(méi)有損傷到周圍大血管及神經(jīng)組織，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。其中有1例患兒在操作時(shí)由于缺乏經(jīng)驗(yàn)不慎將頸部皮膚電灼傷（輕微），半月后治愈出院，沒(méi)有留下明顯的瘢痕。另有1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)同側(cè)面部皮下氣腫，術(shù)后第2天自行吸收，其余患兒術(shù)后1～3 d傷口處稍腫脹，無(wú)皮下出血及血腫，無(wú)切口感染，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院2～3 d，切口處不用拆線，術(shù)后第1天即可進(jìn)行佩戴頸托及頸部功能訓(xùn)練。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月并進(jìn)行療效判定，其中優(yōu)6例，良4例，無(wú)效果差及復(fù)發(fā)者，斜頸均得已矯正，切口外觀不明顯，無(wú)明顯的瘢痕，頸部活動(dòng)不受限，皮膚組織彈性好，面部表情自然，無(wú)口角歪斜。

3 討論

先天性肌性斜頸是小兒常見(jiàn)的先天性畸形之一，因?yàn)橐粋?cè)胸鎖乳突肌的纖維化引起攣縮和變短從而導(dǎo)致患兒頭部向患側(cè)偏斜，下頜偏向健側(cè)，頸部活動(dòng)受到嚴(yán)重阻礙。病因目前仍不十分清楚，存在多種觀點(diǎn)及學(xué)說(shuō)，主要觀點(diǎn)認(rèn)為是由于肌肉供血不足、產(chǎn)傷肌肉出血、先天性畸形、胸鎖乳突肌肌骨筋膜室綜合征的后遺癥等原因所導(dǎo)致[6]。但通過(guò)組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，該病最基本的病理改變?nèi)允羌?nèi)膜的膠原沉淀和成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)移至單個(gè)肌細(xì)胞周圍共同導(dǎo)致間質(zhì)纖維化和肌肉的萎縮。一般1歲以下患兒通常采用推拿按摩、牽引、矯形支具等方法治療，一般需堅(jiān)持治療6個(gè)月到1年，80%～90%可以獲得滿意的效果，如果治療失敗或效果差時(shí)則需要及時(shí)手術(shù)治療[7]。手術(shù)可以恢復(fù)頸部運(yùn)動(dòng)功能，并能最大限度減少頭面部、脊柱彎曲等畸形的發(fā)生[8]，但傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)最大缺點(diǎn)是會(huì)在頸部留下較長(zhǎng)的、終身的手術(shù)切口瘢痕，嚴(yán)重影響了美觀，會(huì)給患兒以后帶來(lái)巨大的身體上和心理上的陰影。

近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的腔鏡直視下切斷松解胸鎖乳突肌技術(shù)具有微創(chuàng)、美觀和術(shù)野暴露清晰，術(shù)后并發(fā)癥少等許多優(yōu)點(diǎn)，Huang等[9]最早報(bào)道了腔鏡治療5例先天性肌性斜頸的患兒，認(rèn)為腔鏡治療斜頸具有切口較小，出血量少，術(shù)后并發(fā)癥低等許多優(yōu)點(diǎn)。另外Burstein[10]報(bào)道了85例腔鏡下治療兒童先天性肌性斜頸的臨床體會(huì)，也認(rèn)為內(nèi)鏡手術(shù)傷口較小，隱蔽性好，療效滿意，對(duì)兒童患兒特別適合。國(guó)外Sasaki等[11]介紹了通過(guò)耳廓后面乳突發(fā)際邊做小切口的腔鏡治療斜頸的手術(shù)方法去切斷、松解胸鎖乳突肌下極，獲得了良好的治療效果，美容方面也令人滿意，但對(duì)于那些頸部攣縮或者嚴(yán)重變形的患者，在通過(guò)皮下時(shí)可能發(fā)生變形扭曲，很可能會(huì)傷及較大的神經(jīng)及血管。Swain[12]使用腔鏡經(jīng)腋部入路治療斜頸兒童，術(shù)后效果良好，外觀滿意，能有效避免了神經(jīng)、血管的損傷，但缺點(diǎn)是操作路徑較長(zhǎng)，對(duì)于切斷肌肉難度稍大。李龍等[13]改進(jìn)了手術(shù)方法，同樣在腋部放置腔鏡，但不同點(diǎn)是直接在胸鎖乳突肌的兩側(cè)置入trocar，不但縮短了手術(shù)路徑，手術(shù)視野清晰，而且周圍的神經(jīng)、血管等組織避免了損傷。

筆者采用對(duì)10例先天性肌性斜頸患兒患側(cè)腋窩前緣頂端、頸后近端鎖骨上緣處及對(duì)側(cè)胸壁近鎖骨下緣處置入Trocar，既縮短了手術(shù)徑路，手術(shù)視野也變得更清晰，操作變得更加容易，節(jié)省了手術(shù)操作時(shí)間，切口比較隱蔽，不容易發(fā)現(xiàn)，術(shù)中不用切斷頸闊肌，又可避免損傷周圍的神經(jīng)、血管等組織，達(dá)到了很好美容美學(xué)效果[14]。

手術(shù)中需要注意的事項(xiàng)：（1）需要充分?jǐn)U大游離皮下腔隙，盡可能提供較大的操作空間，這樣操作起來(lái)更容易，在離斷胸鎖乳突肌后緣時(shí)要將肌纖維束提起，依次分層、分束的切斷，從而能避免損傷頸部的血管、神經(jīng)等組織。（2）皮下操作空間注入CO2氣體時(shí)，壓力應(yīng)維持在6～8 mm Hg，不能太高，也不能太低，這樣才能有效的避免產(chǎn)生皮下氣腫以及縱隔氣腫進(jìn)而影響呼吸功能和血液循環(huán)功能。術(shù)中有1例患兒術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫可能是由術(shù)前放置Trocar位置較淺、氣體進(jìn)入皮下引起的，除此之外，該患兒術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫而無(wú)其他不適，未予特殊處理，次日自行消退。（3）在操作中，電凝鉤的功率要小一點(diǎn)，不能太大，頭端應(yīng)該可以看到，這樣才能避免燒傷皮膚，最好使用超聲刀，因?yàn)槌暤断啾绕饋?lái)更為靈活、簡(jiǎn)便、快速，這樣能有效的避免熱量擴(kuò)散而不損傷其他周圍組織。本組開(kāi)始有1例患兒術(shù)中不慎將皮膚燒傷，這與手術(shù)操作熟練程度有很大關(guān)系，隨后進(jìn)行的9例患兒未再出現(xiàn)此情況，所以在手術(shù)中一定要謹(jǐn)慎。另外，電凝的功率在保證能充分止血的情況下盡可能開(kāi)小（一般25～30 W），電刀頭的金屬部分必須要絕緣，可以在術(shù)前套一頭皮針套管，前端僅留下2～3 mm的金屬裸區(qū)即可，這樣能有效的避免周圍皮膚被燒傷，此患兒術(shù)后燒傷區(qū)積極給予外用解毒燒傷軟膏，術(shù)后半月痊愈，未留明顯瘢痕。（4）充分廣泛徹底的松解攣縮組織能提高斜頸治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性，以肩胛舌骨肌肌腹為標(biāo)志去游離松解胸鎖乳突肌周圍緊縮的纖維組織，判斷松解的是否徹底的一個(gè)方法就是可以用手在皮外觸摸，這樣更加直觀。手術(shù)后要檢查傷口有無(wú)滲血，其內(nèi)一般不用放置引流條或引流管。

目前，在使用單極或雙極切斷松解胸鎖乳突肌的手術(shù)方式上仍存在著一些爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用單極松解手術(shù)方法治療2～10歲斜頸患兒，獲得了良好效果，認(rèn)為處于此年齡的患兒胸鎖乳突肌與周圍組織粘連較松，術(shù)中容易分離，術(shù)后恢復(fù)較快，而且術(shù)后功能訓(xùn)練也能很好的配合，但對(duì)于重度的患兒建議使用雙極[15-16]。Shim等[17]建議對(duì)于6歲及以上患兒采用雙極治療斜頸，有效率能達(dá)到80%以上，特別適合年齡大的兒童，但是術(shù)后創(chuàng)傷也大，容易損傷到血管、神經(jīng)，所以不推薦常規(guī)使用。Gu等[18]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在使用單極和雙極治療斜頸手術(shù)上，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例全部采用單極胸鎖乳突肌松解術(shù)，短期隨訪效果比較滿意，中、長(zhǎng)期效果還需要進(jìn)一步隨訪，筆者的體會(huì)是無(wú)論使用單極或者雙極，患兒的安全是最主要的。另外，根據(jù)患兒肌性斜頸嚴(yán)重程度，具體情況具體分析，不能一概而論，在保證患兒安全的前提下，盡可能的提高手術(shù)治療效果，這就要求做好充分的術(shù)前評(píng)估。

總之，腔鏡下行胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)治療小兒先天性肌性斜頸不僅手術(shù)視野清晰，創(chuàng)傷小，療效顯著，而且術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，同時(shí)還具有非常好的美容效果。但缺點(diǎn)就是電刀切斷胸鎖乳突肌之后可能發(fā)生廢用性萎縮，使左右頸部的肌性外觀不太對(duì)稱從而影響外觀。最近有學(xué)者提出治療斜頸最理想的手術(shù)方法是行胸鎖乳突肌延長(zhǎng)術(shù)，既可以糾正胸鎖乳突肌短縮畸形，又可保留了胸鎖乳突肌肌柱，術(shù)后外形非常滿意，但目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)在腔鏡下行胸鎖乳突肌延長(zhǎng)術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，是否可以在腔鏡下行肌肉“Z”字行切斷，同時(shí)做肌束延長(zhǎng)縫合，這也是今后努力的方向。因此，對(duì)于1歲以上患兒必須手術(shù)治療，這些患兒臨床上常表現(xiàn)為頸部旋轉(zhuǎn)障礙以及頸部側(cè)屈與健側(cè)相差大于15°，并且能觸摸到緊縮的肌肉索帶或者腫塊，通過(guò)手術(shù)治療，絕大部分患兒效果良好，癥狀能完全消失[19]。對(duì)于部分1歲以下的患兒，因?yàn)槟壳芭R床無(wú)法預(yù)期評(píng)估疾病的發(fā)展變化情況，以免以后發(fā)生面部、頭顱畸形，從而在以后的治療上造成困難，如果經(jīng)保守治療2～3個(gè)月后癥狀無(wú)變化或者斜頸改善不明顯者，家屬又有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，筆者認(rèn)為也可以采用微創(chuàng)手術(shù)治療，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)效果肯定，并且不會(huì)對(duì)患兒的身心健康造成傷害[20-21]，腔鏡下行胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)治療先天性肌性斜頸值得推廣應(yīng)用，但這也要求術(shù)者必須具有扎實(shí)的頸部解剖基礎(chǔ)和嫻熟的腔鏡操作技巧。

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（收稿日期：2015-11-17） （本文編輯：王宇）