清熱祛濕通絡法治療糖尿病周圍神經病變的研究

陳博宇　邵亞新

[摘要] 目的 探討清熱祛濕通絡法治療糖尿病周圍血管病變（DPN）的臨床療效。 方法 將該院于2014—2015年收治的129例PAD患者隨機分為治療組65例，對照組64例，2組給予基礎治療，口服甲鈷胺片，治療組加服清熱祛濕通絡中藥湯劑，2 組觀察時間均為3周。 結果 經治療，對照組總有效率86.15%，治療組總有效率68.75%；治療組中醫證候積分低于對照組；2組治療后神經傳導速度均增加，治療組高于對照組以上差異有統計學意義（P< 0.05）。 結論 清熱祛濕通絡法可使DPN患者臨床癥狀有改善，神經傳導速度提高。

[關鍵詞] 糖尿病周圍神經病變；清熱祛濕通絡；臨床研究

[中圖分類號] R259.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）02（b）-0105-03

糖尿病周圍神經病變（DNP）是DM最常見的慢性并發癥之一，文獻報道其患病率為17%～40%[1]，其中36%存在嚴重的難治性疼痛，3年生存率僅僅約為 53%[2-3]。同時，周圍神經病變既能夠單發也能夠多發，還會累及到不同神經[4]?；颊咭坏┏霈F周圍神經病變，往往伴隨著較高的致殘率，并使患者生活質量受到嚴重的影響。臨床治療較為棘手，該研究采用祛濕通絡法治療糖尿病周圍神經病變，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014—2015年該院收治的糖尿病周圍神經病變（DPN）患者共129例，隨機分成2組，治療組65例，男32例，女31例；年齡44～62歲，平均（ 49.14±3.2） 歲； 病程7～15年，平均（ 9.1±2.4）年。對照組64例，男 31例，女 33例； 年齡46～65歲，平均（ 50.1±2.2）歲； 病程6～14年，平均（10.2±2.5） 年。兩組在性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面經統計學處理差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性

1.2 西醫診斷標準

符合WHO1999年的糖尿病診斷標準[5]周圍神經病變診斷標準[6]：①四肢及雙下肢對稱性疼痛或感覺異常。②神經系統檢查：痛覺、溫度覺、 震動覺明顯減退或消失。踝反射、膝反射明顯減退或消失。③神經傳導速度：運動神經傳導速度（MNCV）及感覺神經傳導速度（SNCV）均顯著減慢。④排除其他原因引起的神經病變，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴重動靜脈血管性病變，或藥物、酒精中毒等引起的神經損傷。

1.3 中醫證候診斷標準

濕熱阻絡診斷標準[6]：主癥：①下肢麻木、沉重，灼熱；②脈絡瘀血（口唇，齒齦，爪甲紫暗，肌膚赤縷），刺痛。次癥： ①胸悶，脘痞，便溏； ②舌紅苔黃膩或舌紫暗； ③脈澀或濡數。主癥必備兼次癥2項以上，結合舌脈可診斷。

1.4 納入標準

①年齡在35～70歲成年人，符合西醫診斷及中醫辨證標準； ②簽訂知情同意，有較好的治療依從性。

1.5 排除及剔除標準

①妊娠或哺乳期婦女； ②合并心、腦、肝、腎、肺及造血系統嚴重疾病；③近1個月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或外傷、 大手術等； 有急性冠脈綜合征、心力衰竭、急性腦梗死等應急情況者及合并感染者；④4周內應用過神經修復藥物及改善微循環的藥物或服用與該病有關的中藥制劑者；⑤不愿合作者（指不能配合治療影響療效者）及精神病患者。

1.6 研究方法

1.6.1 基礎治療 對照組及治療組：①予以糖尿病基礎治療，使血糖控制在空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.2～8.0 mmol/L；②降壓治療：合并高血壓者給予降血壓治療，選用ARB類降壓藥，避免使用CCB類降壓藥；③合并高脂血癥患者，選用他汀類降脂藥（辛伐他汀片，國藥準字H19990366，20 mg 睡前服用）使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2～2.6 mmol/L；④營養神經：組均服用甲鈷胺片（國藥準字H2005 2325，0.5 mg，3次/d）。

1.6.2 分組治療 治療組：口服祛濕通絡湯劑，藥物組成如下：蒼術10 g、羌活10 g、郗簽草20 g、澤瀉10 g、木瓜15 g，秦艽15 g，蠶沙6 g、桑枝15 g、赤芍15 g、砂仁6 g、黃柏10 g、川牛膝15 g，分早晚2次水煎溫服。2 組療程均為3周，治療期間停用其他可能影響本研究的藥物。

1.7 中醫證候及體征

參照中醫證候診斷標準中主癥及次癥標準記分，主癥：無癥狀 0分，輕1分，中度3分； 重度6分。次癥無癥狀： 0分； 輕度1分； 中度2分； 重度3分，采用積分法，治療末統計癥狀積分改變情況。體征主要指踝反射及感覺閾值測量（溫度覺、針刺痛覺、壓力覺、振動覺等）；反射及感覺閾值按消失4分，減弱2分，正常0分。

1.8 療效判定方法

采用尼莫地平法，總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%

1.9 理化觀察指標

神經傳導速度（NDI-092型肌電圖/誘發電位儀，醫械滬食藥監械（準）字2011第2210118號），治療前后各測定1次。

1.10 觀察指標和不良反應

觀察安全性指標（血常規、肝功、腎功）及不良反應。

1.11 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理所有數據，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，等級資料的療效分析采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較

治療組總有效率為86.15%，對照組總有效率為68.75%，治療組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組中醫證候體征積分比較

治療后，治療組證候積分為（3.50±1.00）分，對照組治療后證候積分為（4.690±2.43）分，治療組低于對照組，差別有統計學意義（P<0.05），提示治療組癥狀改善優于對照組；治療后，治療組體征積分為（1.05±0.11）分，對照組為（2.84±1.27）分，治療組低于對照組，差別有統計學意義（P<0.05），提示治療組體征改善優于對照組，見表2。

2.3 兩組治療前后神經傳導速度比較

治療后，治療組正中神經MNCV傳導速度為（39.57±4.69）m/s，對照組正中神經MNCV傳導速度為（35.18±2.38）m/s，治療組傳導速度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示治療組正中神經MNCV傳導速度改善優于對照組。治療后，治療組正中神經SNCV傳導速度為（40.21±3.57）m/s，對照組正中神經SNCV傳導速度為（35.78±2.01）m/s，治療組正中神經SNCV傳導速度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示治療組正中神經SNCV傳導速度改善優于對照組。治療后，治療組腓總神經MNCV傳導速度為（40.29±2.56）m/s，對照組總神經MNCV傳導速度為（35.38±3.04）m/s，治療組腓總神經MNCV傳導速度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示治療組腓總神經MNCV傳導速度改善優于對照組。治療后，治療組腓總神經SNCV傳導速度為（41.81±2.74）m/s，對照組腓總神經SNCV傳導速度為（35.35±1.13）m/s，治療組腓總神經SNCV傳導速度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示治療組腓總神經SNCV傳導速度改善優于對照組，見表3。

2.4 不良反應比較

兩組均未見明顯不良反應，肝腎功能治療前后均無明顯異常。

3 討論

DPN發病機制尚未完全闡明，臨床大量研究結果表明[7-8]，DPN的發病時由多種因素共同作用所致，其病機復雜，有研究表明可能與血管損傷、代謝紊亂、神經營養因子缺乏、氧化應激等多因素共同作用有關[9]。甲鈷胺是一種維生素B12輔酶，在維生素B12的甲基轉移酶活動中具有十分重要的作用，而維生素B12缺乏癥同糖尿病神經病變的發病過程之間存在密切聯系[10]臨床研究指出，甲鈷胺較易進入神經細胞器，促進蛋白質、核酸和卵磷脂的合成，有效避免脫髓鞘和髓鞘神經纖維變性的發生[11]。同時，甲鈷胺能夠促進軸突再生，對受損神經進行修復。

DPN屬中醫“ 消渴”“ 痹證”“ 痿證”“ 麻木”等范疇，國家中醫藥管理局將本病命名為“消渴病痹證”。對于本病大多認為，因消渴病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，屬本虛標實證。筆者認為，濕熱阻絡是本病重要的病機?；颊呋蝻嬍撤矢屎裎叮蚋惺軡駸嶂埃鶄捌⑽?，致脾胃運化失常，濕邪內生，與消渴病之內熱相搏，下注肢體經絡血脈，熱灼血液，煉液成瘀，濕熱瘀血之邪阻余經絡血脈，氣機不暢，不通則痛，日久消爍津液，肢體失養，脈道干澀，則更加重瘀血之象。因此，活血祛濕通絡法應為本病的治療原則。該方中以秦艽為君，祛濕除痹，臣以木瓜，豨簽草舒筋活絡，清熱解毒，二藥均性偏涼，加強秦艽清熱之力，配以桑枝，羌活以祛上肢之風邪濕痹，配川牛膝以引血下行，活血化瘀，予黃柏苦寒燥濕，瀉下焦之虛火，澤瀉淡滲利濕，蒼術、砂仁芳香化濕，宣暢氣機，使濕邪祛而有出路。蠶沙袪風濕、和胃化濕，玄參養陰清熱涼血，防苦寒傷陰，全方攻補兼施，清熱而不傷陰，卻邪而不傷正，共奏清熱化濕活血之功效。

該研究中，在西藥治療基礎上，予清熱祛濕通絡法治療DNP收到很好的療效，可顯著改善患者的癥狀、體征，提高神經傳導速度，差異有統計學意義，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 蘇明.中醫藥治療糖尿病周圍神經病變的研究進展[J].光明中醫，2010，25（4）：736-738.

[2] Mehra M，Merchant S，Gupta S， et al. Diabetic peripheral neuropathy：resource utilization and burden of illness[J].J Med Econ，2014，17（9）：637-645.

[3] Bril V.Neuromuscular complications of diabetes mellitus[J].Continuum（Minneap Minn），2014，20（3）：531-544.

[4] 鄧興學.糖尿病周圍神經病變采用益氣活血通痹湯治療的臨床觀察[J].糖尿病新世界，2015，25（6）：13.

[5] World Health Organization.Delinition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications[M]. WHO /NCD /NCS，1999：31-32.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：371-383.

[7] 王國鳳，徐寧，尹冬，等.糖尿病周圍神經病變的診斷和治療新進展[J].中國全科醫學，2012，15（15）：1661-1663，1667.

[8] 施君，張文川.糖尿病周圍神經病變發病機制的研究進展[J].上海交通大學學報：醫學版，2012，32（1）：116-119.

[9] 胡曉莉，孫侃.氧化應激與糖尿病神經病變相關性研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（4）：318-320.

[10] 陳麗琴，孫承軍，李雙.前列地爾聯合甲鈷胺治療糖尿病神經病變的療效觀察[J].天津藥學，2013，25（4）：37-39.

[11] 韓瑩.甲鈷胺聯合前列地爾對糖尿病周圍神經病變患者神經傳導速度及不良反應的影響[J].四川醫學，2013，34（7）：1068-1070.

（收稿日期：2015-11-18）