中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后應(yīng)用芪志祛濕健脾方的臨床觀察Δ

李立強，于　健，楊家祥，田　巍，張欲翔，田偉明#（.河北省中醫(yī)院骨傷一科，石家莊　0500；.河北省中醫(yī)院骨傷二科，石家莊　0500；.保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院外科，河北保定　07000；.河北省中醫(yī)院放射科，石家莊　0500）

·藥物與臨床·

中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后應(yīng)用芪志祛濕健脾方的臨床觀察Δ

李立強1＊，于健2，楊家祥1，田巍3，張欲翔4，田偉明1#（1.河北省中醫(yī)院骨傷一科，石家莊050011；2.河北省中醫(yī)院骨傷二科，石家莊050011；3.保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院外科，河北保定071000；4.河北省中醫(yī)院放射科，石家莊050011）

目的：觀察中老年慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后應(yīng)用芪志祛濕健脾方的臨床療效和安全性。方法：選取中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎住院患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各40例。觀察兩組患者的臨床療效，采用視覺模擬評分（VAS）法評價患者疼痛程度，采用改良Cincinnati膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價患者關(guān)節(jié)腫脹程度，采用Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能，觀察治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療組患者的總有效率（92.5%）明顯高于對照組（77.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分、腫脹評分和Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者VAS評分均明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者VAS評分明顯下降，且治療組患者明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1個月時的膝關(guān)節(jié)腫脹評分及術(shù)后3個月時的Lysholm評分均明顯上升，且治療組患者明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者有5例出現(xiàn)胃部不適，加味合胃利濕中藥后癥狀減輕。結(jié)論：中老年慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后應(yīng)用芪志祛濕健脾方的臨床療效較好，可緩解疼痛，消除腫脹和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，且安全性較好。

芪志祛濕健脾方；關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)；膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎；療效觀察

慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由外傷或慢性勞損引起的滑膜慢性無菌性炎性反應(yīng)，以滑膜充血、水腫和增厚為病理特征[1]，其病理變化為滑膜血管擴張，滲出液大量增多，血漿和細(xì)胞外滲，滑膜細(xì)胞活躍，分泌大量黏液素和纖維素[2]。慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎可進(jìn)展為滑膜肥厚、纖維化和關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。由于中老年人膝關(guān)節(jié)長期勞損，粗糙的膝關(guān)節(jié)軟骨面對滑膜組織產(chǎn)生持續(xù)的摩擦導(dǎo)致?lián)p傷，滑膜組織所含有的大量血管充血并擴張，導(dǎo)致滲出，加之血漿等組織外滲，從而導(dǎo)致慢性滑膜炎。因此，中老年人群是膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的易發(fā)人群，常因急性滑膜損傷后治療不當(dāng)，病情遷延不愈而致。目前，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療方法為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，適用于中重度滑膜炎，部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)癥狀加重、關(guān)節(jié)腔疼痛或反復(fù)積液等，術(shù)后需輔以相關(guān)藥物緩解以上不良反應(yīng)癥狀[3]。河北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后應(yīng)用芪志祛濕健脾方治療中老年慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡≥40歲；（3）有膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎病史或慢性勞損史，膝關(guān)節(jié)不同程度慢性疼痛、腫脹，活動受限≥1個月；（4）膝關(guān)節(jié)髕骨研磨試驗陽性或陰性，浮髕試驗陽性；（5）實驗室檢查關(guān)節(jié)液為清亮、淡黃色液體，白細(xì)胞計數(shù)（WBC）＜2×109L－1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）男性患者0～15 mm/h，女性患者0～20 mm/h，抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風(fēng)濕因子（RF）和血常規(guī)指標(biāo)均正常；（6）X線檢查示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和周圍軟組織腫脹；（7）CT和磁共振成像可見膝關(guān)節(jié)積液，無游離體和嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病者；（2）過敏體質(zhì)者；（3）依從性差者。

1.2研究對象

選取2013年8月－2015年7月我院中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎住院患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各40例。其中，治療組患者男性22例，女性18例；年齡48～74歲，平均（64.0±12.5）歲；病程1.5～29.0個月，平均（9.0±4.6）個月；雙膝患病23例，單膝患病17例。對照組患者男性23例，女性17例；年齡45～76歲，平均（62.0±9.8）歲；病程2.0～32.0個月，平均（9.5±4.8）個月；雙膝患病22例，單膝患病18例。兩組患者的性別、年齡、病程和患膝等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3治療方法

兩組患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)后放置引流管1～2 d，以彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后24 h采用關(guān)節(jié)功能康復(fù)器（CPM）鍛煉股四頭肌功能，術(shù)后第3天雙拐負(fù)重短時行走。治療組患者術(shù)后即給予芪志祛濕健脾方，方劑為黃芪30 g、丹參20 g、赤芍20 g、薏苡仁20 g、懷牛膝20 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、知母15 g、黃柏15 g、秦艽15 g、木瓜15 g、漢防己12 g、遠(yuǎn)志12 g、防風(fēng)12 g，煎煮取汁400 ml，每次200 ml，分早晚2次溫服，療程為1個月。

1.4觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者的臨床療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]——治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)功能正常，浮髕試驗陰性，無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)功能改善；無效：癥狀無改善或肌肉萎縮或關(guān)節(jié)強硬。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。（2）手術(shù)前及術(shù)后1 d、1個月時視覺模擬評分（VAS）評價患者的疼痛程度[6]：1～3分，輕度疼痛，可正常活動；4～6分，中度疼痛，生活可自理；7～9分，重度疼痛，生活不能自理；10分，劇烈疼痛，無法忍受。（3）手術(shù)前及術(shù)后1個月時采用改良Cincinnati膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]的評價關(guān)節(jié)腫脹程度，0～10分，分值越低膝關(guān)節(jié)腫脹情況越嚴(yán)重。（4）手術(shù)前及術(shù)后3個月時采用Lysholm評分[8]評價患者的膝關(guān)節(jié)功能，分8項問題，共100分，分值越低膝關(guān)節(jié)功能越差。（5）觀察治療組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS V8.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

治療組患者的總有效率（92.5%）明顯高于對照組（77.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 1　Comparison of clinical efficacies between 2 groups [case（%%）]

2.2兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者VAS評分均明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者VAS評分均明顯下降，且治療組患者明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較（±s ，分）Tab 2　Comparison of VAS score of knee joint between 2 groups（±s ，score）

表2　兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較（±s ，分）Tab 2　Comparison of VAS score of knee joint between 2 groups（±s ，score）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別治療組對照組術(shù)后1個月1.16±0.38＊#2.83±0.57＊n 40 40術(shù)前7.14±0.98 7.23±1.10術(shù)后第1天3.59±0.75＊3.41±0.83＊

2.3兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹評分比較

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹評分均明顯上升，且治療組患者明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3　兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹評分比較（±s ，分）Tab 3　Comparison of swelling score of knee joint between 2 groups（±s ，score）

表3　兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹評分比較（±s ，分）Tab 3　Comparison of swelling score of knee joint between 2 groups（±s ，score）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

?

2.4兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均明顯上升，且治療組患者明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4　兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（±s ，分）Tab 4　Comparison of Lysholm score of knee joint between 2 groups（±s ，score）

表4　兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（±s ，分）Tab 4　Comparison of Lysholm score of knee joint between 2 groups（±s ，score）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

術(shù)后3個月91.2±4.3＊#89.9±4.8＊組別治療組對照組n 40 40術(shù)前71.4±5.5 73.8±3.0

2.5藥品不良反應(yīng)

治療組患者煎服芪志祛濕健脾方的過程中有5例出現(xiàn)胃部不適，加味合胃利濕中藥如雞內(nèi)金、炒麥芽和炒萊菔子等后癥狀減輕。

3　討論

慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎為外傷或慢性勞損引起的滑膜慢性無菌性炎性反應(yīng)，以滑膜充血、水腫和增厚為病理特征，部分學(xué)者認(rèn)為需要手術(shù)切除病變組織[9]。中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎在中醫(yī)學(xué)中屬“痹病”范疇，又稱“鶴膝風(fēng)”“游膝風(fēng)”，歷代醫(yī)家對其發(fā)病機制認(rèn)識不一，根據(jù)“脾為后天之本，氣血生化之源”可認(rèn)為脾失健運為其主要病理機制，氣血運行不暢，瘀滯于患膝處，加之外感風(fēng)、寒、濕三氣，不通則痛；氣血失運，筋脈有失經(jīng)氣蠕養(yǎng)，筋節(jié)拘緊攣縮，致膝關(guān)節(jié)活動受限。我院采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)切除病變滑膜，清理關(guān)節(jié)腔，術(shù)后以芪志健脾祛濕方加以鞏固治療，取得了較好的治療效果。

本研究采用膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評分評價患者的疼痛情況，改良Cincinnati膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價關(guān)節(jié)腫脹程度，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，結(jié)果均顯示出關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后給予芪志祛濕健脾方治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎的效果明顯優(yōu)于僅接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療的效果，原因可能為關(guān)節(jié)鏡下切除了病變滑膜，正常滑膜術(shù)后可能發(fā)生新的病變，芪志祛濕健脾方在對抗新發(fā)病變和殘余病變中發(fā)揮了積極作用[10]。芪志祛濕健脾方以四妙散為基礎(chǔ)方，其中黃芪為補脾舉陷之要藥，健脾益氣，溫陽利水，為君藥；遠(yuǎn)志味辛、性微溫，除關(guān)節(jié)之痰濕，除濕以通利關(guān)節(jié)，為臣藥；丹參、赤芍活血化瘀，通經(jīng)絡(luò)，消腫止痛；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，散寒除濕；木瓜化濕健脾，祛筋脈之濕，舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)濕偏走下肢，正切病所；薏苡仁健脾滲濕，以防溫散太過；秦艽祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)，清虛熱；懷牛膝通而能補、性善下行，引諸藥直達(dá)病所；知母、黃柏祛濕、利水、消腫；漢防己利水消腫；防風(fēng)散風(fēng)寒、消腫痛。諸藥調(diào)和而為佐使，標(biāo)本兼顧，補脾腎而不留邪，祛風(fēng)寒濕邪而不傷正，切合本病病機，故取得較好的治療效果。芪志祛濕健脾方以祛濕、消腫、止痛為目的，對膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者的疼痛、腫脹和整體功能恢復(fù)均顯示出了療效。

本研究中兩組患者均出現(xiàn)無效病例，原因可能為部分病變滑膜未清除徹底，如后關(guān)節(jié)囊的滑膜，或者為了盡可能保留正常滑膜，而對疑似正常滑膜的潛在病變部位未作處置[11]；也可能由于患者免疫反應(yīng)失調(diào)所致。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是目前膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎最佳的手術(shù)方式，全程操作出血少，視野清晰，易于辨認(rèn)病變組織，不容易損傷正常結(jié)構(gòu)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后易出現(xiàn)炎性反應(yīng)、腫脹和局部粘連等癥狀[3]。術(shù)后輔以芪志祛濕健脾方，可從根本上改善局部代謝，提高機體免疫能力，消除不良反應(yīng)癥狀，減少復(fù)發(fā)。本研究過程中僅出現(xiàn)中藥引起的胃部不適，無其他不良反應(yīng)發(fā)生，可見芪志祛濕健脾方安全性較好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后應(yīng)用芪志祛濕健脾方治療中老年膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎患者的臨床療效較好，可緩解疼痛、消除腫脹和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，且安全性較好。但本研究病例較少，隨訪時間較短，有待多中心、大樣本的研究驗證。

[1]楊德林.地奧司明結(jié)合非甾體抗炎藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（4）：419.

[2]張寧，袁普衛(wèi)，劉德玉.膝關(guān)節(jié)滑膜炎的中醫(yī)藥治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（11）：71.

[3]陳道華.膝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（11）：24.

[4]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)診治指南：2007年版[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793．

[5] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：197.

[6]Farbank J，Pynsent P.The oswestry disability index[J].Spine，2000，25（22）：2940．

[7]Stavem K，Arnesen O.Use of hip and knee clinical scoring systems in prosthesis surgery in Norwegian hospitals[J]. Int Orthop，2005，29（5）：301.

[8]楊波，劉瑞，林進(jìn)，等.膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的手術(shù)治療[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2015，37（2）：234.

[9]戴祝，陳志偉，廖瑛，等.關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切術(shù)治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎[J].中國矯形外科雜志，2012，20（23）：2117.

[10]尹文哲，薛震，劉方.膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中藥分期治療臨床評價[J].中藥材，2008，32（8）：1284.

[11]鄧振中，唐健強，彭杰明.中藥內(nèi)外合治膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎69例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2007，28（10）：13.

（編輯：陶婷婷）

Clinical Observation of Qizhi Qushi Jianpi Prescription in the Treatment of Chronic Synovitis of Knee Joint in Middleaged and Elderly Patients after Debridement underArthroscope

LI Liqiang1，YU Jian2，YANG Jiaxiang1，TIAN Wei3，ZHANG Yuxiang4，TIAN Weiming1（1.Dept.One of Orthopaedics，Hebei Provincial Hospital of TCM，Shijiazhuang 050011，China；2.Dept.Two of Orthopaedics，Hebei Provincial Hospital of TCM，Shijiazhuang 050011，China；3.Dept.of Surgery，Baoding Xushui District People’s Hospital，Hebei Baoding 071000，China；4.Dept.of Radiology，Hebei Provincial Hospital of TCM，Shijiazhuang 050011，China）

OBJECTIVE：To observe clinical efficacy and safety of Qizhi qushi jianpi prescription in the treatment of chronic synovitis of knee joint in middleaged and elderly patients after debridement under arthroscope.METHODS：A total of 80 middleaged and elderly inpatients with chronic synovitis of knee joint were selected and randomly divided into treatment group and control group，with 40 cases in each group.Clinical efficacy，VAS，swelling score of modified Cincinnati knee joint score system，Lysholm score of knee joint function，the occurrence of ADR were observed in 2 groups.RESULTS：Total effective rate of treatment group（92.5%）was significantly than that of control group（77.5%），with statistical significance（P＜0.05）.Before debridement under arthroscope，there was no statistical significance in VAS score of knee joint，swelling score and Lysholm score between 2 groups（P＞0.05）.On the first day after surgery，VAS score of 2 groups decreased significantly，and there was statistical significance compared to before surgery（P＜0.05）.One month after surgery，VAS score of 2 groups decreased significantly，and the treatment group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.Swelling score of knee joint 1 month after surgery and Lysholm score 3 months after surgery increased significantly in 2 groups，and the treatment group was significantly higher than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.5 patients of treatment group suffered from stomach discomfort，and the symptom was relieved after adding the ingredient of comforting stomach and removing dampness through diuresis.CONCLUSIONS：Qizhi qushi jianpi prescription is effective for chronic synovitis of knee joint in middleaged and elderly patients after debridement under arthroscope，and can relieve pain，remove swelling and recover knee joint function withgood safety.

Qizhi qushi jianpi prescription；Debridement urder arthroscope；Chronic synovitis of knee joint；Efficacy observation

R979.9

A

1001-0408（2016）29-4088-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.17

河北省科技計劃項目（No.132777183）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病。電話：0311-69095225。E-mail：llqiang6003@163.com

主任醫(yī)師，教授，博士。研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病。電話：0311-69095225。E-mail：tianweimingsh@tom.com

（2016-03-09

2016-08-17）