胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌療效對比的Meta分析

鄭鑫林，夏學陽，張金周，張建華，李 斌，2，宋鐵牛，郭鵬鳴，羅越魁

1.蘭州大學第二醫院普胸外科，甘肅 蘭州 730030；

2.甘肅省消化系腫瘤重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌療效對比的Meta分析

鄭鑫林1，夏學陽1，張金周1，張建華1，李 斌1，2，宋鐵牛1，郭鵬鳴1，羅越魁1

1.蘭州大學第二醫院普胸外科，甘肅 蘭州 730030；

2.甘肅省消化系腫瘤重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

背景與目的：對于臨床Ⅰ期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），胸腔鏡下肺段切除因其對患者損傷更小而越來越受到胸外科醫師的重視，但是腔鏡下肺葉切除術仍被認為是標準的治療方式。因此，系統評價胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期NSCLC的臨床療效，以期為臨床決策提供借鑒。方法：計算機檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和萬方等數據庫，檢索時間截至2015年7月，收集胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除治療臨床Ⅰ期NSCLC的對比研究，由2名研究員分別對納入的研究進行數據提取和質量評價，最后采用Cochrane協作網提供的Revman 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入11篇回顧性臨床對照研究，共計1 677例患者。Meta分析結果顯示，對于臨床Ⅰ期NSCLC，胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除術后總體復發率（OR=0.77，95%CI:0.48～1.21，P=0.25）、5年生存率（OR=0.77，95%CI:0.52～1.14，P=0.19）和全身并發癥（OR=0.76，95%CI:0.53～1.09，P=0.13）差異均無統計學意義，但胸腔鏡下肺段切除可減少術中失血量［均數差（difference in means，MD）=-41.16，95%CI:-59.46～-22.86，P＜0.000 1］、縮短術后胸管引流時間（MD=-0.29，95%CI:-0.49～-0.09，P=0.005）和住院時間（MD=-0.74，95%CI:-1.44～-0.05，P=0.04）。結論：對于臨床Ⅰ期NSCLC，胸腔鏡下肺段切除和肺葉切除在術后總體復發率、全身并發癥和5年生存率上效果相當，但是在術中失血量、術后胸管引流時間和住院時間方面胸腔鏡下肺段切除效果更好，是一種可供選擇的手術方式。

肺段切除；肺葉切除；非小細胞肺癌；Meta分析

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，2012年全球新確診的病例大約有180萬例，占所有新發病例的13%［1］。2015版NCCN指南中介紹非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌總數的85%以上，對于綜合分期Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期的NSCLC患者手術切除仍是主要的治療方式［2］。胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VAST）在20世紀90年代進入臨床，從最初作為以診斷為主的輔助工具到目前進行的精細的手術操作，胸腔鏡技術獲得了迅猛的發展。目前，VAST在各個醫院應用的比例越來越高。相比于傳統的開胸手術，VAST有創傷小、術后恢復快、疼痛輕、切口外表美觀和縮短住院時間等優點［3-7］。NCCN指南甚至已將胸腔鏡下肺葉切除作為NSCLC的根治性手術方式［2］。對于心肺功能較差的患者來說肺葉切除并不是最好的選擇［3］。肺段能保護較多的肺組織，中國原發肺癌診療指南已將肺段切除作為患者身體狀況差時首選的手術方式［4］。隨著人們對自身健康的重視和診斷技術的發展，許多較小的肺結節被確診，或許已不需要將整個肺葉或全肺進行切除。基于以上原因，本研究探討了胸腔鏡下肺葉切除和肺段切除對治療臨床Ⅰ期NSCLC療效的對比研究，以期為臨床應用提供參考。

1　資料和方法

1.1 納入與排除標準

① 明確研究病種為NSCLC，臨床分期為Ⅰ期（≥90%）；② 研究設計為回顧性臨床對照研究；③ 研究目的為胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除臨床療效的對比；④ 肺段切除組與肺葉切除組樣本量均不少于20例；⑤ 同一作者或單位發表的文獻，將研究時間跨度長、資料豐富的納入；⑥ 排除以摘要、動物實驗、個人體會和手術方式介紹等形式發表的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Web of science、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和萬方等數據庫，檢索時間從建庫至2015年7月。英文檢索策略“lung”、“cancer or tumor or neoplasm or carcinoma or NSCLC”、“video assisted or VATS or thoracoscopic”、“lobectomy”和“segmentectomy”，中文檢索關鍵詞“肺癌”、“NSCLC”、“胸腔鏡”、“肺段切除”和“肺葉切除”。另外，通過手工檢索相關雜志和用Google Scholar等搜索引擎網上搜索相關文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究員對檢索的文獻進行獨立的篩選，若有分歧請第3位研究員決定或通過集體討論解決。對于資料不完整的文獻則通過郵件的方式與作者聯系尋求幫助。資料提取具體內容包括:

① 一般資料:題目、作者、研究年份和各組病例數；②結局指標:全身并發癥、5年生存率、腫瘤復發率、胸管引流時間、住院時間和術中失血量。

1.4 文獻質量評價

評價的標準依據CASP病例對照研究質量評價清單31.05.13版進行。對于CASP評價清單中的每條標準，如果參與評定的文獻中明確滿足者計2分；部分滿足者計1分；不明確或未提及者計0分。評價過程由2位研究員獨立實施，并進行交叉核對，如果有分歧則請第3位研究員解決或通過集體討論解決。

1.5 統計學處理

采用Cochrane協作網提供的Revman5.3軟件進行數據處理。計數資料以OR為效應量，計量資料則采用均數差（difference in means，MD）進行統計分析，兩者均取95%CI。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性分析，當P＜0.10和I2＞50%時認為存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，該法可對異質性進行部分糾正，提高估算精度；反之，則采用固定效應模型進行分析。

2　結　果

2.1 納入的文獻結果及其質量評價

通過初步檢索數據庫共獲得文獻998篇，去重并閱讀題目和摘要后初步納入34篇，然后閱讀全文并依據制定的文獻納入排除標準排除文獻23篇，最終納入11篇文獻共計1 677例患者（圖1）。所納入的文獻均經CASP病例對照研究質量評價標準進行評分。納入文獻的基本情況見表1。

表 1 納入研究的基本特征Tab. 1 General characteristics of included trials

2.2 Meta分析結果

2.2.1全身并發癥的比較

納入的11篇文獻中符合全身并發癥記錄納入標準的文獻有8篇，共計1 066例患者，其中肺葉切除組684例，肺段切除組382例。各研究結果間無異質性（P=0.74，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。兩組結果比較差異無統計學意義（OR=0.76，95%CI:0.53～1.09，P=0.13），表明胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除全身并發癥的比較無明顯差別，Meta分析結果見圖2。

2.2.2復發率的比較

納入的11篇文獻中符合術后復發率記錄納入標準的文獻有8篇，共計1 303例患者，其中肺葉切除組928例，肺段切除組375例。各研究結果間無異質性（P=0.86，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除復發率的差異無統計學意義（OR=0.77，95%CI: 0.48～1.21，P=0.25），Meta分析結果見圖3。

2.2.35年生存率的比較

納入的11篇文獻中符合5年生存記錄納入標準的文獻有5篇，共計945例患者，其中肺葉切除組705例，肺段切除組240例。各研究結果間無異質性（P=0.84，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除5年生存率的差異無統計學意義（OR=0.77，95%CI: 0.52～1.14，P=0.19），Meta分析結果見圖4。

2.2.4術中失血量的比較

納入的11篇文獻中符合術中失血量記錄納入標準的文獻有5篇，共計680例患者，其中肺葉切除組449例，肺段切除組231例。各研究結果間無異質性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。兩組結果比較差異有統計學意義（MD=-41.16，95%CI:-59.46～-22.86，P＜0.000 1），表明胸腔鏡下肺段切除可減少術中失血量，Meta分析結果見圖5。

圖 1 文獻納入流程圖Fig. 1 election of trials

圖2 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除并發癥的比較Fig 2 The comparison of complications between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 3 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除復發率的比較Fig. 3 The comparison of recurrences between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 4 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除5年生存率的比較Fig. 4 The comparison of 5-year survival rates between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 5 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除術中失血量的比較Fig. 5 The comparison of blood loss between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

2.2.5術后胸管引流時間的比較

納入的11篇文獻中符合術后胸管引流時間記錄納入標準的文獻有4篇，共計590例患者，其中肺葉切除組404例，肺段切除組186例。各研究結果間無異質性（P=0.78，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。兩組結果比較差異有統計學意義（MD=-0.29，95%CI:-0.49～-0.09，P=0.005），表明胸腔鏡下肺段切除可縮短術后胸管引流時間，Meta分析結果見圖6。

2.2.6術后住院時間的比較

納入的11篇文獻中符合術后住院時間記錄納入標準的文獻有6篇，共計868例患者，其中肺葉切除組543例，肺段切除組325例。各研究結果間有異質性（P=0.000 8，I2=76%），采用隨機效應模型進行分析。兩組結果比較差異有統計學意義（MD=-0.74，95%CI:-1.44～-0.05，P=0.04），表明胸腔鏡下肺段切除可縮短術后住院時間，Meta分析結果見圖7。

圖 6 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除胸管引流時間的比較Fig. 6 The comparison of chest tube duration between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

圖 7 胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除住院時間的比較Fig. 7 The comparison of hospital stay between VATS segmentectomy and VATS lobectomy

3　討　論

2015版NCCN指南指出，只要不違反胸部手術治療NSCLC的標準原則，推薦使用VAST，同時也提出將胸腔鏡下肺葉切除作為早期NSCLC的根治性手術。自2004年首例胸腔鏡下肺段切除手術治療早期肺癌成功后［20］，亞肺葉切除已被許多外科醫師接受。因此，該文通過比較胸腔鏡下肺段切除和肺葉切除治療Ⅰ期NSCLC的復發率、5年生存率、并發癥、術中失血量、術后胸管引流時間和住院時間等指標來探索胸腔鏡下肺段切除的安全性和有效性。

理想的手術應為既能遵守手術原則完全切除病變組織又能盡可能多的保留正常組織。與肺葉切除相比胸腔鏡下肺段切除能將肺段內的動靜脈和肺門、縱隔部淋巴結切除，屬于解剖學切除，符合腫瘤外科的手術原則［21］，而且能保存較多的正常肺組織，可能是一種更合適的手術方式。本研究結果顯示，胸腔鏡下肺葉切除與肺段切除在術后復發率、并發癥和5年生存率方面差異無統計學意義，表明二者臨床療效相似。但是胸腔鏡下肺段切除能減少術中失血量、縮短術后胸管引流時間和住院時間。術中失血量在一定程度上可反映手術對患者的創傷，而術后胸管引流時間和住院時間則可反映患者的恢復狀況，從這3個指標來看胸腔鏡下肺段切除效果占優。另外，還有文獻指出，相比于胸腔鏡下肺葉切除，胸腔鏡下肺段切除術后胸管引流量顯著減少［13］。但僅此文章報道了術后胸管引流量，在以后的研究中期待更多的報道加以證實。

局限性:① 納入的研究均為回顧性臨床對照研究，在實驗設計、實施過程中缺乏科學性和嚴謹性；② 絕大多數文獻的生存資料不能直接獲取，需要從Kaplan-Meier生存曲線中提取［22-23］，獲取的數據可能與真實數據存在差異；③ 納入研究部分結果采用不同計量單位，換算過程中可能產生偏倚；④ 納入的研究全部來自亞洲和北美洲，缺乏其他洲和地區的數據。優勢:① CASP評分均大于等于15分（滿分22分），文獻質量相對較高；② 搜索了常用的8個數據庫，較為全面。

目前，在微創手術越來越普遍的情況下，胸腔鏡下肺葉切除已成為早期NSCLC標準的手術方式。但通過該Meta分析證明，胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除在術后復發率、全身并發癥和5年生存率等方面差異無統計學意義，而在術中失血量、術后胸管引流時間和住院時間等方面效果更好。對于臨床Ⅰ期NSCLC來說胸腔鏡下肺段切除也許是另一種根治性手術。

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A Meta-analysis of video-assisted thoracic segmentectomy versus lobectomy for stage Ⅰ non-small

cell lung cancer

ZHENG Xinlin1， XIA Xueyang1， ZHANG Jinzhou1， ZHANG Jianhua1， LI Bin1，2， SONG Tieniu1， GUO Pengming1， LUO Yuekui1
（1.Department of General Thoracic Surgery， Second Affiliated Hospital， Lanzhou University， Lanzhou 730030， Gansu Province， China； 2.Key Laboratory of Digestive System Tumors， Lanzhou 730000， Gansu Province， China）
Correspondence to: ZHANG Jianhua E-mail: 972659434@qq.com

Background and purpose: For stage Ⅰ non-small cell lung cancer （NSCLC）， video-assisted thoracic segmentectomy is given much attention to by thoracic surgeon because of the less tissue damages. However，video-assisted thoracic lobectomy is still considered as the standard treatment in the world. Therefore， this study was to evaluate the clinical effect after video-assisted thoracic segmentectomy and lobectomy in patients with stage Ⅰ NSCLC in order to provide reference for clinical application. Methods: The comparative studies on video-assisted thoracic segmentectomy and lobectomy treating stage I NSCLC were retrieved from PubMed， Web of Science， EMBASE， the Cochrane Library， CNKI， CBM， VIP， and Wanfang Data. All data were acquired until July 2015. Literature screening according to data extraction and quality assessment was completed by two reviewers independently. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3 software which was offered by Cochrane network. Results: A total of 11 articles involving 1 677 patients were finally included. The results of meta-analysis indicated that: for stage Ⅰ NSCLC， compared withvideo-assisted thoracic lobectomy， the effect of video-assisted thoracic segmentectomy was alike in total mortality（OR=0.77， 95%CI: 0.48 to 1.21， P=0.25）， 5-year mortality （OR=0.77， 95%CI: 0.52 to 1.14， P=0.19） and systemic complications （OR=0.76， 95%CI: 0.53 to 1.09， P=0.13）， but could reduce blood loss ［difference in means （MD）=-41.16，95%CI: -59.46 to -22.86， P＜0.000 1］， chest tube duration （MD=-0.29， 95%CI: -0.49 to -0.09， P=0.005） and the length of hospital stay （MD=-0.74， 95%CI: -1.44 to -0.05， P=0.04）. Conclusion: Compared with video-assisted thoracic lobectomy， video-assisted thoracic segmentectomy can significantly reduce blood loss， chest tube duration and length of hospital stay. However， the two kinds of operation methods achieved the same effects on the total mortality， 5-year mortality and systemic complications. Thoracoscopic segmentectomy may be an alternative to thoracic lobectomy.

Segmentectomy； Lobectomy； Non-small cell lung cancer； Meta-analysis

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.10.008

R734.2

A

1007-3639（2016）10-0854-07

張建華 E-mail:972659434@qq.com

（2015-10-15

2016-01-20）