胸外科術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的臨床分析

李德剛 謝友發(fā) 李祥

（昭通市第一人民醫(yī)院心胸外科，云南 昭通657000）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、誤吸等多種原因引起，出現(xiàn)以肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺內(nèi)微血栓形成、并導(dǎo)致肺水腫和肺不張為病理特征，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一種危重臨床綜合征，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量［1］。

胸外科手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥和病死率高，ARDS是胸外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。開胸術(shù)后患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征是一種以進(jìn)行性的呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，發(fā)病機(jī)理錯綜復(fù)雜，治療困難，患者病死率高。本文就我院21例開胸術(shù)后ARDS的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)：（1）有發(fā)病的高危因素；（2）急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；（3）低氧血癥：ARDS時 PaO2／FiO2≤200 mmHg；（4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影（全肺切除術(shù)后參考對側(cè)）；（5）肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。并同時參照Moss等［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料

本文研究涉及2007年7月～2012年7月，我院開胸術(shù)后發(fā)生的ARDS 21例，其中男性15例，女性6例。年齡36～79歲，平均67.14。其中肺部手術(shù)8例，食管和賁門手術(shù)11例，縱隔手術(shù)2例。術(shù)前檢查，心、肺功能均可耐受胸外科手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方式

肺癌8例行右全肺切除術(shù)3例，左全肺切除術(shù)2例，肺葉切除術(shù)3例。食管癌9例行食管癌切除食管－胃頸部吻合術(shù)6例，食管癌切除食管－胃弓上吻合術(shù)3例。賁門癌2例均行腫瘤切除食管－胃弓下吻合術(shù)?？v膈腫瘤2例行縱膈腫瘤切除術(shù)。

1.4 治療方法

確診后轉(zhuǎn)入ICU病房，迅速給予呼吸機(jī)輔助呼吸，增加吸入氧氣濃度；積極處理原發(fā)疾病；通暢胸腔引流、控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等綜合治療。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生理指標(biāo)的變化

21例 ARDS經(jīng)過綜合治療，包括：PaO2，PaCO2，RR，HH，MAP和BH等生理指標(biāo)得到了明顯改善，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)差別，見表1。

表1 ARDS治療前后的生理指標(biāo)（±sd）

表1 ARDS治療前后的生理指標(biāo)（±sd）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；△P＜0.01

生理指標(biāo) 治療前 治療后PaO2（mmHg） 74.3±9.5 95.9±9.6＊PaCO2（mmHg） 25.8±4.3 36.3±6.2 RR（bpm） 34.1±4.9 21.4±2.3＊HR（bpm） 123.6±12.8 102.8±10.0＊MAP（mmHg） 72.1±10.4 89.2±13.3＊BH（mmol·L－1） 2.6±0.09 1.04±0.10△

2.2 臨床效果

治愈18例，死亡3例。病死率14.29%。21例ARDS患者，7例出現(xiàn)不同程度肝功能損害，3例出現(xiàn)腎功能不全，1例發(fā)生胃腸出血，1例出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。導(dǎo)致ARDS患者死亡的最主要原因為多器官功能不全綜合征。

3 討論

成人呼吸窘迫綜合征是胸外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率較高。ARDS的早期臨床表現(xiàn)不典型，臨床診斷困難，但早期診斷和及時搶救是治療成功的關(guān)鍵。臨床上表現(xiàn)為：呼吸和心率過快、呼吸窘迫、嚴(yán)重的不易緩解的低氧血癥，且合并呼吸性堿中毒的癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)檢測確診［3］。發(fā)生ARDS的危險因素包括：有術(shù)前并發(fā)癥的高齡患者，手術(shù)損傷，術(shù)中術(shù)后輸血及補(bǔ)液較多，圍手術(shù)期不恰當(dāng)機(jī)械通氣，手術(shù)時間較長和肺部感染等［1］。因此，ARDS發(fā)生的危險因素，結(jié)合臨床表現(xiàn)有利于ARDS的早期診斷。

ARDS的治療主要包括：機(jī)械通氣，抗炎，抗感染，輸液管理，營養(yǎng)治療等綜合治療［4］。本文21例病例，經(jīng)過綜合治療，有效率為85.71%，與國內(nèi)有關(guān)報道類似。

機(jī)械通氣治療ARDS有多種治療方法，如：高水平呼氣末正壓，體外膜肺，高頻噴射通氣，壓力控制反比通氣，液體通氣，高頻振蕩通氣和低潮氣量通氣。目前認(rèn)為僅有可降低ARDS的病死率。在ARDS早期及預(yù)防性使用大劑量、短程腎上腺糖皮質(zhì)激素治療并不能降低患者的病死率，甚至?xí)黾硬∷缆?。這可能與大劑量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的過度抑制以及其他副作用抵消其治療作用有關(guān)。小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥介質(zhì)，并且能改善動物肺損傷模型的病情以及降低病死率。適當(dāng)?shù)厥褂媚I上腺糖皮質(zhì)激素已得到大部分臨床醫(yī)師的認(rèn)可。保持呼吸道通暢是控制肺部感染的前提，加強(qiáng)氣管內(nèi)插管內(nèi)吸引，部分合并肺部感染的患者及早行氣管切開?？股氐膽?yīng)用需要足夠的劑量和療程，對病原體未明確的患者，宜選用強(qiáng)效廣譜抗生素，或多種抗生素聯(lián)合靜脈應(yīng)用。ARDS時機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并由此導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降應(yīng)盡早地給予充分的營養(yǎng)支持，同時注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

1 龐彬，蘇雪娟，丁旭青.胸外科術(shù)后急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，17（1）：55－58.

2 Moss M，Goodman PL，Heining M，et al.Establishing the relative accuracy of three new definitions of the adult respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Med，1995，23（10）：1629－1637.

3 徐海燕，高勇，肖慶龍，等.腫瘤患者術(shù)后急性呼吸衰竭死亡的預(yù)后因素分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（5）：469－472.

4 張梁.胸外科手術(shù)后影響急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的高危因素與治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：55－59.