北京市門頭溝區社區衛生服務雙向轉診5年回顧分析

趙樹勛，王建利

北京市門頭溝區社區衛生服務管理中心辦公室，北京102300

北京市門頭溝區社區衛生服務雙向轉診5年回顧分析

趙樹勛，王建利

北京市門頭溝區社區衛生服務管理中心辦公室，北京102300

目的回顧性研究北京市門頭溝區社區衛生服務機構雙向轉診的情況，分析該區衛生服務雙向轉診存在的問題，并提出對策及建議。方法收集北京市門頭溝區社區衛生服務機構2011—2015年的上轉患者人次數和綜合醫院下轉患者人次數，計算該區社區衛生服務機構上轉率和綜合醫院下轉率，比較5年該區社區衛生服務機構上轉率和綜合醫院下轉率的變化。結果2011年、2012年、2013年、2014年、2015年該區上轉病人數分別為11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下轉病人數分別是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次。雙向轉診比值在2015年達到430.1。結論目前該區社區衛生服務機構在雙向轉診過程中處于相對單向流動狀態，雙向轉診還沒有真正意義上的實現，應根據實際情況加強政策引導與管理，加強醫療信息共享，加強社區衛生服務機構建設，加強居民宣傳，加強醫療保險在雙向轉診中的地位和作用，提高社區衛生服務機構的地位，確保其初級衛生保健的作用。

社區衛生服務；雙向轉診；對策

雙向轉診是基層醫療機構與上級醫療機構（大中型醫療機構）之間病人有序流動的管理制度，是根據患者病情需要而進行的社區衛生機構與各級醫院間轉院診治的過程［1］。雙向轉診制度是與分級診療聯系在一起的，通過雙向轉診，全科醫師和專科醫師可以建立起良好的協作關系，既提高了醫療質量，也保障了衛生服務的連續性和綜合性，能夠發揮最大的經濟效益和社會效益［2］。但目前我國的雙向轉診制度還存在諸多問題亟待解決。該文回顧性分析北京市門頭溝區社區衛生服務雙向轉診的情況，分析總結當前門頭溝區社區雙向轉診所面臨的困難、不足，并給出合理化的建議及對策，為社區衛生服務體系的良性循環提供參考。雙向轉診分為橫向轉診和縱向轉診。該研究的轉診是縱向轉診，即社區衛生服務機構或下級醫療對于超出診治范圍的病人或治療有困難的病人轉至上級醫院就醫。

1　資料與方法

1.1臨床資料

通過統計該區社區衛生服務機構2011年1月—2015年12月年門診人次數和查閱雙向轉診登記本，統計上轉、下轉對象例數，計算雙向轉診的比值。

1.2方法

以該區社區衛生服務機構上轉醫療機構分布情況及下轉記錄等為依據，總結該區雙向轉診現況，并分析可能存在的問題及原因，提出對策及建議。

2　結果

2.1雙向轉診對象的人次數

2011—2015年北京市門頭溝區社區衛生服務雙向轉診的情況見表1，2011年、2012年、2013年、2014年、2015年該區上轉病人數分別為11 048人次、12 433人次、17 872人次、23 476人次、24 946人次，而下轉病人數分別是541人次、551人次、1 027人次、293人次、58人次。可見上轉與下轉人次數之間存在很大差距。北京市門頭溝區社區衛生服務雙向轉診趨勢圖見圖1，雙向轉診比值直條圖見圖2。

表12011　—2015年北京市門頭溝區社區衛生服務雙向轉診情況統計

圖1　社區衛生服務雙向轉診趨勢圖

圖2　社區衛生服務雙向轉診比值情況

3　討論

調查表明，上轉與下轉人次數之間存在很大差距。隨著國家對社區衛生服務的重視，社區衛生醫療機構的醫療配置、人才資源已日趨完善，社區居民遇到小病到社區衛生服務中心就診的人次數逐年增加，從而緩解了人民群眾“看病難、看病貴”問題，優化了醫療資源，社區全科醫生參與病人就診、上轉、下轉的全過程，保證診療得到完整延續，并提高病人執行醫囑的依從性，隨訪率提高［3］。

下轉病人數一直很低，在2015年，全區下轉病人數低至58人次，平均上轉約430個病人才有1個病人下轉，下轉率低，和以往不同地區的多個研究結果相同［4-6］，主要是社區衛生服務機構無法確診和診治的患者向上級醫院轉診的占多數，上級醫院確診后需要在社區衛生機構進行治療的慢性病或康復期疾病轉至社區的較少。社區衛生服務機構自建立到現在得到了快速發展，但社區與醫院之間雙向轉診運行不暢成為制約社區衛生服務發展的重要因素，是困擾我國衛生改革與發展的問題之一［7］。雙向轉診制度的初衷是讓社區居民“小病進社區，大病進醫院”，其建立和運行能有效地引導病人合理流動，有利于發揮大醫院在設備、技術及人才方面的優勢，合理利用醫療資源、降低醫療費用、緩解就醫難的問題，也能夠發揮社區衛生服務機構的作用，促使基本醫療逐步下沉社區，讓居民享受就近醫療服務，提高醫療服務的及時性和連續性。我國的雙向轉診模式有多種：（1）合作協議模式，以南京、北京、天津為代表，即兩家相互轉診的醫院簽訂合作協議，轉診按照協議內容進行；（2）托管模式，以武漢、唐山為代表，大、中型醫院或專科醫院委托社區衛生服務機構的醫療業務；（3）以深圳、大慶為代表的院辦院管模式；（4）利益為向導的松散型模式。雙向轉診制度自引進到現在，已在不斷完善中，雖然政府及相關部門、學者一直在進行研究，同時也提出了不少積極可行的措施，但如何更加完善雙向轉診制度，對雙向轉診制度的標準進行規范，解決雙向轉診過程中所遇到的問題，仍是當前雙向轉診研究的首要任務。影響雙向轉診的因素是多方面的，其中社區居民知曉度低，宣傳力度不夠，醫保制度不完善，多數社區衛生服務機構的醫療設備陳舊，醫護人員水平偏低，醫療機構的經濟利益沖突明顯，雙向轉診機制運行相關政策缺乏等是當前最主要的因素［8-10］。

4　結果

通過分析該區雙向轉診的現狀，借鑒國內雙向轉診試點的成功經驗，從以下幾個方面來提供建議及參考。

4.1加強政策引導與管理

由于我國沒有在國家層面統一雙向轉診制度，所以是各省、各區自行探索，建立各自的地方準則。由于缺少信息溝通與交流，沒有監督機構和考核制度，醫保政策的限制等，社區患者的疾病診治變得繁瑣，醫療資源得不到充分利用，雙向轉診常常成為行政任務，而脫離實際醫療需要。基于以上，有學者建議運用臨床路徑建立以病種為基礎，病情程度為標準的轉診指南［11］。臨床路徑對制定大型綜合醫院與社區衛生服務中心統一之間接診程序、統一的診斷標準、統一的治療原則、統一的慢病管理方案以及統一的康復計劃、統一的轉診標準、統一的轉診程序、統一的收費機制具有重要作用［12］。同時亦有助于提高社區衛生服務中心的醫療質量。

政府應該對雙向轉診中的利益相關者有明確的定位，大、中型醫院的收入來源與其開展項目相匹配，才能引導醫院向與其業務范圍相匹配的方向發展。比如根據收治疾病的難易程度，決定獲得多少利潤，收治疑難病例大部分利潤歸醫院，收治常見病小部分利潤歸醫院，績效考核與上級醫院醫療技術掛鉤，由此激發大醫院從事疑難雜癥和重大疾病的救治的積極性。也只有在各方利益一致的情況下，雙向轉診才能暢通無阻。

4.2加強醫療信息共享

醫療機構關于醫療信息共享網絡平臺的建立是實現雙向轉診的重要途徑［10］。醫療機構需要患者信息及醫療信息來引導患者轉診，病人需要醫療信息來選擇醫院。醫療信息共享，讓醫院從醫療信息“孤島”邁入“共享時代”，醫療信息的溝通，使醫患雙方避免了信息的不對稱性和轉診時的不合理性，通過雙向轉診實現疾病預防與監測、健康管理、診療信息、醫生處方、各類檢查與化驗等實現共享，減少患者奔波之苦。醫院要重視醫院信息科的職能，由信息科來管理醫院與社區衛生服務機構的信息化建設。先由社區衛生服務機構將社區居民的信息集中的數據庫統一管理，通過該地區中心的信息管理系統進行安排，然后各類醫院信息科進行信息的統一管理和定期維護，以確保信息的安全性和準確性。

4.3增強社區衛生服務機構的可持續發展

社區衛生機構難以吸引居民是雙向轉診運行不利的“瓶頸”。政府如何引導居民選擇社區衛生服務，除了通過價格杠桿來實現，全面提高社區衛生服務機構建設是首要途徑［7］。各級政府及相關部門要重視社區衛生服務機構的可持續發展。在人才培養方面，要求醫學生經過3年全科培訓，在社區掌握常見病、多發病的診治，成為社區可持續發展的后備力量，也要舉辦全科醫學培訓班，定期召開定點醫院學科專家和社區醫生座談會，盡快完成現有人員的全科轉型。同時，增加對社區衛生機構基礎設施的資金投入力度及扶持力度，按照國家規定的標準配置設備，協調解決用房困難問題，健全科室醫療設置，改善機構設施條件，以增加其生存力和吸引力。也要提高全科醫生地位，不僅是工資待遇，還有專業地位。

4.4加強居民宣傳

加強對社區居民雙向轉診的宣傳。即在社區活動中講解雙向轉診制度，讓居民了解到雙向轉診的便利性。同時，讓患者了解雙向轉診，也要理解雙向轉診，支持雙向轉診，特別通過上級醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的服務，使居民獲得更為全面的、連續的、綜合的衛生服務和更加健康、更加高質量的生活，也能明顯節約居民的就診時間和費用。利用報紙、電視、電臺、衛生講座、網絡、社區課程等多種形式，廣泛宣傳醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的相關內容和程序，為雙向轉診工作的開展開辟通道，營造良好的氛圍，爭取全社會的支持和配合。

4.5加強醫療保險在雙向轉診中的地位和作用

健康保險是近年來在健康預防的大前提下衍生的一種保險形式，我國現在的醫療保險大多數保的是“有病”，如果將健康保險引入社區，將會更進一步促使社區衛生的健康發展。健康保險是把醫療保險從“有病”到“未病”轉變，即保“治療”向保“預防”轉變，將健康保險與社區衛生服務結合，通過政府為居民購買的形式或者商業保險的形式等實現。引入健康保險既可以提高居民對社區衛生服務機構的了解和認可，也可以增強居民與社區衛生服務的聯系。其內容包括健康宣傳教育，健康體檢，危險因素調查，衛生講座以及為社區居民建立完善的家庭健康檔案等活動。

雙向轉診通暢的運轉，是離不開政府、衛生行政部門和醫療保險公司參與的。政府的杠桿調節作用在此應發揮充分的作用，增大上級醫院與社區衛生服務機構間的醫療服務價格差距，居民在社區衛生服務中心和不同級別的醫院就診時自負醫藥費用的比例不同，醫院級別越高，常見病、慢性病的自負比例也越高，刺激一般居民在社區衛生服務機構診治一般的常見病，慢性病和多發病，從而引導居民在社區衛生服務中心與上級醫院之間合理流動。

綜上，只有將各種策略措施結合到一起，共同作用，才能夠在真正意義上實現社區衛生服務雙向轉診。

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［5］叢建妮，趙擁軍，張傳政.山東省某醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的現狀分析［J］.濱州醫學院學報，2012，35（4）：271-273.

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［11］關昕，史張宇.國外社區雙向轉診模式及其對我國的借鑒［J］.中國初級衛生保健，2009（7）：19-21.

［12］馬勍.大型綜合醫院與社區衛生服務中心雙向轉診模式探討［D］.新疆醫科大學，2011.

Retrospective Analysis of Five-year Dual Referral of Community Health Service in Mentougou District in Beijing

ZHAO Shu-xun，WANG Jian-li
Office，Community health service management center of Mentougou district，Beijing，102300 China

Objective To retrospectively research the situation of dual referral of community health service institutions in Mentougou district in Beijing and analyze the issues existing in the community health service dual referral and put forwards the strategies and suggestions.Methods The times of up-referral patients in the community health service institution from 2011 to 2015 in Mentougou district in Beijing and times of down-referral patients in the general hospital were collected，and the up-referral rate and down-referral rate were calculated.Results The up-referral number and down-referral number were respectively 11 048，12 433，17 872，23 476，24 946 and 541，551，1027，293，58 in 2011，2012，2013，2014，2015，and the dual referral ratio reached 430.1 in 2015.Conclusion At present，the community service institution is at a relatively single-flow state in the dual referral course，and the dual referral fails to be truly realized，and we should enhance the policy guidance and management according to the practical condition，enhance the medical information sharing，construction of community health service institutions，resident publicity，role of the medical insurance in the dual referral，improve the status of community health service institutions and ensure the function of initial healthcare.

Beijing；Community health service；Dual referral；Countermeasure

R126.4

A

1672-5654（2016）10（b）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.196

（2016-07-18）