Narcotrend監測對甲狀腺癌雙側頸淋巴結清掃術 蘇醒期質量的影響

代 輝，金立民，周春燕，麻海春，徐海洋

(吉林大學白求恩第一臨床醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

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*通訊作者

Narcotrend監測對甲狀腺癌雙側頸淋巴結清掃術 蘇醒期質量的影響

代 輝，金立民，周春燕，麻海春，徐海洋*

(吉林大學白求恩第一臨床醫院 麻醉科，吉林 長春130021)

甲狀腺癌雙側頸淋巴結清掃術為了避免喉返神經損傷,使用專用氣管導管監測喉返神經電信號。肌松藥會干擾神經監測電信號，故采用丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚維持麻醉，由于所需時間較長(通常需4-6 h)，故易引起丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚的用藥過量導致術后惡心嘔吐、躁動及頭痛的發生，影響患者的術后恢復。Narcotrend監測儀是以腦電分析為基礎的新型麻醉深度監測儀，能夠顯示腦電波的功率譜變化情況和趨勢，將原始的腦電圖時間點分為從A到F 6個階段(Narcotrend stages,NTS)和14個級別(Narcotrend index，NTI) 的量化指標，即A、B、C、D、E、F，并同時顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A表示清醒狀態;階段B是淺鎮靜狀態(B0-2); 階段C是常規鎮靜狀態(C0-2);階段D是常規麻醉狀態(D0-2);階段E是深度麻醉狀態(E0-2);階段F是爆發抑制狀態(F0-1)。同時量化了從100(清醒狀態)到0(腦電消失)的腦電活動狀態。臨床研究證明了Narcotrend監測在指導麻醉用藥、控制麻醉深淺和避免術中知曉等方面具有較大的價值[1-2]。本研究擬觀察全身麻醉下甲狀腺癌雙側頸淋巴結清掃術患者，行NT監測來預測麻醉蘇醒期意識水平的變化，以提高患者麻醉蘇醒質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經吉林大學第一醫院倫理委員會批準及患者知情同意，選取本院2014年3月到2015年3月擇期行甲狀腺癌雙側頸淋巴結清掃術的患者60例，其中男28例，女32例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，隨機分為Narcotrend監測組(NT組)和對照組(C組)，每組30例。所有患者均無明顯心肺疾病、肝腎功能障礙、神經精神疾病及聽力障礙。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放上肢靜脈，輸入醋酸鈉林格液，行無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)監測。NT組放置3個NT專用電極，電極連接方法：用酒精棉球擦拭前額及雙側眉弓，雙側眉弓粘貼電極a、b,前額發際區粘貼電極R，連接Narcotrend監測儀，使任意電極片阻值檢測小于4千歐。麻醉誘導前10 min靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·Kg-1。麻醉誘導：兩組均依次靜注咪達唑侖0.03 mg·Kg-1，順式阿曲庫銨0.05 mg·Kg-1，芬太尼4 μg·Kg-1，丙泊酚2-2.5 mg·Kg-1，NT組患者在NTS進入D2，即NTI<46后，經口插入喉返神經監測專用氣管導管；C組在用藥3 min后插入喉返神經監測專用氣管導管。插管后行機械通氣，控制呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓在35-45 mmHg。麻醉維持：NT組根據NTI調整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及七氟醚的吸入濃度，維持麻醉深度在D2-E1，即NTI在20-46水平。在頸部淋巴結清掃即將結束時調整藥物劑量使NTI在37-64水平。C組根據HP和HR調整丙泊酚、瑞芬太尼的泵速及七氟醚的吸入濃度。術畢前20 min靜注噴他佐辛0.5 mg/kg行術后鎮痛，給予雷莫司瓊0.3 mg-0.4 mg預防術后惡心嘔吐；關閉七氟醚，繼續機械通氣，同時增加氧流量5-8 L/min洗出七氟醚。NT組術畢前10 min降低麻醉藥物泵速，調整NTS在D0-C1之間，即NTI在57-74水平。術畢時停止泵注麻醉藥物。C組在縫皮時降低丙泊酚泵注速度，術畢時停止泵注麻醉藥物。

1.3 觀察指標 記錄丙泊酚，瑞芬太尼及七氟醚的用量；記錄拔管時間；記錄術后惡心嘔吐、躁動及頭痛的發生情況。觀察記錄蘇醒期患者自主呼吸恢復時(T1)、呼之有應時(T2)、意識恢復時(T3)各時點NT分級(NTS)、NT指數(NTI)、MAP和HR，計算上述參數相對應的意識變化不同階段的預測概率(Pk)值。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重、手術時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者麻醉藥用量比較

與C組比較，NT組丙泊酚的用量明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)，瑞芬太尼及七氟醚的用量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉用藥總量比較

注：與C組比較，aP<0.05.

2.3 兩組患者拔管時間及術后惡心嘔吐、躁動和頭痛發生率的比較

與C組相比，NT組的拔管時間顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；術后惡心嘔吐、術后躁動及頭痛的發生率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管時間及術后惡心嘔吐、躁動及頭痛發生率的比較[例(%),n=30]

注：與C組比較，aP<0.05。

2.4 NTS、NTI、MAP、HR預測患者蘇醒期意識水平的Pk值

NT組的NTS、NTI在自主呼吸恢復時(T1)、呼之有應時(T 2)、意識恢復時(T 3)這三個時段的Pk值均顯著高于0.5(P<0.05)；而MAP、HR對應的Pk值接近0.5，差異無統計學意義(表4)。

表4 NTS、NTI、MAP、HR預測患者蘇醒期意識水平的Pk值

觀察指標的Pk值與Pk值=0.5相比，aP<0.05

3 討論

本研究證實：甲狀腺癌雙側頸淋巴結清掃術丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚全身麻醉過程中行NT監測麻醉深度，NT組的NTS、NTI與患者蘇醒期意識水平變化明顯相關，與C組的MAP、HP相比，預測蘇醒期意識恢復能力顯著增高，NT組的丙泊酚用量明顯減少，拔管時間明顯縮短，術后惡心嘔吐、躁動及頭痛的發生率明顯降低，蘇醒期質量提高。

在本研究中應用了預測概率(Pk)這一非參數統計方法，以用來比較不同單位指標的預測概率。Pk值為1時說明該監測指標預測麻醉深度變化的精確率為100%；Pk值為0.5時說明其預測麻醉深度變化的精確率為50%。Pk值越接近1時說明其預測的精確性越高[3]。本研究分別觀察NTS、NTI、MAP、HR對于患者自主呼吸恢復、呼之有應及意識恢復的預測判斷，發現 NTS、NTI的Pk值均接近1，且明顯高于0.5，也顯著高于MAP、HR對應的Pk值，說明NTS、NTI能準確地反映患者蘇醒期意識水平的變化，這與國內的一些研究結論相符[4,5]。

本研究中 NT 監測組的患者在自主呼吸恢復時(T1)，其NT分級在B2-C0階段；呼之有應時(T2)，其NT分級在B1-B2階段；意識恢復時(T3)，其NT分級在A-B1階段，顯示出患者從自主呼吸恢復-意識恢復的階段，NT分級顯示了患者由麻醉狀態-常規鎮靜狀態-淺鎮靜狀態-清醒狀態的變化過程。在呼之有應時(T2)的NTI數值為 82±4 ，這與Bauerle 等[6]的研究結果一致，其呼之睜眼時的NTI數值為 80±6。數值略高可能與瑞芬太尼的藥代動力學特點有關[7]，術中持續泵注瑞芬太尼使患者較好的耐受氣管導管。

本研究術中應用喉返神經監測，肌松藥會干擾神經監測電信號，麻醉誘導時給予1倍ED95順式阿曲庫銨(即0.05 mg.Kg-1)，既可以滿足術中喉返神經的監測，又能較好的實現氣管插管[8]。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚。在不使用肌松劑的情況下，麻醉過淺患者易出現嗆咳、體動等反應而影響手術操作，麻醉過深易出現藥物過量，增加術后惡心嘔吐等不良反應的發生，因此合適的麻醉深度既能保證手術的順利進行，又能使患者術后更早拔管。臨床研究發現Narcotrend監測能較敏感的反映麻醉深度變化，控制麻醉深淺，與鎮靜藥物的效應室濃度密切相關[9-10]，本研究中NT組的丙泊酚用量明顯減少，而瑞芬太尼及七氟醚的用量差別很小。

本研究提示，與常規監測指標比較，Narcotrend 監測能較精確地預測丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚甲狀腺癌手術患者麻醉蘇醒期的意識水平變化，使患者術后更早拔管，并減少丙泊酚的用量，減少術后不良反應的發生，提高了甲狀腺癌雙側頸淋巴結清掃術患者蘇醒期質量。

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[3]孫傳江,古妙寧,徐建設,等.Narcotrend監測在七氟醚-舒芬太尼腹部手術麻醉蘇醒期的應用[J].南方醫科大學報,2010,30(6):1379.

[4]張 鑫,雷明燦,王 勇,等.Narcotrend 監測在異氟醚-舒芬太尼顱腦手術蘇醒期的應用[J].麻醉與鎮痛,2013,20(4):94.

[5]王彥斌,曹 玨.Narcotrend在全麻蘇醒期患者意識監測中的應用[J].麻醉與鎮痛,2012,19(4):85.

[6]Bauerle K,Greim CA,Schroth M.Prediction of depth of sedationand anesthesia by the Narcotrend EEG monitor[J].Br J Anesth,2004,92:841.

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1007-4287(2016)10-1720-03

代輝(1990-),男,在讀醫學碩士，主要從事圍術期器官保護的研究;徐海洋(1975-)，男,副教授，副主任醫師，碩士研究生導師，主要從事圍術期器官保護的研究。

2015-10-09)