腎及腎周脂肪囊內多發性血管平滑肌脂肪瘤1例報告

辛 悅，付明杰，趙俊軍

(大連市中心醫院 病理科， 遼寧 大連116000)

?

*通訊作者

腎及腎周脂肪囊內多發性血管平滑肌脂肪瘤1例報告

辛 悅，付明杰，趙俊軍*

(大連市中心醫院 病理科， 遼寧 大連116000)

1 臨床資料

患者女，45歲。因體檢超聲發現左腎多發占位，門診以“腎腫物”收入我院治療。病程中無血尿及尿痛，無尿頻，尿急，尿不盡感，不伴有惡心嘔吐，無心悸氣短，無咳嗽咳血。既往無冠心病史及遺傳病家族史。體溫36.5℃，心率80次/min，呼吸18次/min，血壓120/79 mmHg。全身體格檢查：表情自如，言語流利，神志清楚，步態正常。全身皮膚及黏膜正常，無皮疹。雙眼眼瞼及結膜未見異常。專科檢查：雙側腰部皮膚無紅腫，身軀無隆起及叩痛，雙側輸尿管走行區，膀胱區均無隆起及壓痛。雙腎增強CT示：左腎見多發，大小不等的混雜密度腫塊影，邊界清楚，內部見脂肪密度，實質成分明顯強化。臨床診斷為左腎多發病變，于全麻下行腹腔鏡左腎及輸尿管切除術。術中見：腎皮質菲薄，張力較高，背側局部粘連明顯，輸尿管質地柔軟。

2 病理檢查

腎臟及輸尿管，腎臟及脂肪囊內可見多枚結節，與周圍組織界清，D=0.3-4.5cm，切面灰白灰黃，質略軟，局部可見灶狀出血。鏡下見：大量的梭形平滑肌細胞，胞漿豐富且嗜酸，核圓形，可見核仁，呈束狀圍繞畸形的血管排列；血管壁厚薄不均，無彈力膜，部分管壁可見玻璃樣變性；其間散在分布少數成熟的脂肪細胞(圖1、2)。

免疫組織化學： HMB-45(圖3)，S-100，actin梭形平滑肌細胞陽性；Ki-67陽性，約2%；CK，CD117，CD34均為陰性。病理診斷：(左側)腎及腎周脂肪囊：多發性血管平滑肌脂肪瘤(經典型)。

3 討論

血管周上皮樣細胞腫瘤(neoplasma with perivascular epithelioid cell differentiation,PEComas)是一組罕見的間葉源性腫瘤，在組織學及免疫組織化學上有其獨特的表現。在遺傳學上，有文獻報道稱PEComa不同程度的表達TFE3蛋白(結合于免疫球蛋白重鏈基因增強子的轉錄因子3蛋白)，其總表達率可高達30%-100%[1]，另有文獻證實結節性硬化性復合物蛋白1/2(TSC1/TSC2)等基因突變與PEComa有關。而TSC1/TSC2的突變也是引起結節性硬化癥(Tuberous sclerosis complex，TSC)的原因[2]。換言之，在遺傳學上認為PEComa與TSC可伴發。其家族成員包括：腎和肝血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma，AML)、肺透明細胞“糖”瘤(clear cell“sugar”tumor，CCST)、淋巴管平滑肌瘤病(1ymphangioleiomyomatosis，LAM)。其中，AML發病率較高。AML，又稱錯構瘤，是由不同比例的畸形血管，平滑肌細胞及成熟的脂肪細胞三種成分組成，是較為常見的良性腫瘤。好發于腎臟，其次腎外，肝，肺，淋巴結以及腹膜后軟組織。此病以女性多見，臨床癥狀多為腰部隱痛，酸痛或脹痛，血尿，自發性破裂出血伴突發性持續腰部劇烈疼痛，部分病例可無自覺癥狀，因體檢發現腫物而就診。本例為老年女性，體檢發現左腎包塊，平素未見明顯臨床癥狀，為求進一步診治而收入我院。AML臨床分為兩型，Ⅰ型：發病早，多為青少年，有家族史，雙側多發，腫瘤體積小，局部癥狀不明顯，常伴有智力低下，癲癇及TSC；Ⅱ型：多見于中年女性，不伴有家族史，單側多發，腫瘤體積大，不伴有TSC[3]。本例具有典型的臨床Ⅱ型表現。AML發生在左側腎及腎周脂肪囊內，不伴有家族史及TSC的神經，皮膚，眼部及心臟等臨床癥狀。在病理學上，單側多發的AML并不多見，病變若呈多灶，多提示可能合并TSC。因國內有統計數據顯示33.3%的單側多發AML患者伴有TSC；而國外有文獻統計數據甚至高達為50%[4]，而本例AML經臨床各項檢查證實并未合并TSC，比較少見。

圖1 腎AML，由畸形血管，梭形的平滑肌細胞及成熟脂肪細胞組成(HEX5)

圖2 腎周脂肪囊內AML組織，可見脂肪組織背景下，平滑肌細胞圍繞在薄壁血管周圍(HE X5)

圖3 腎AML 散在上皮樣細胞HMB-45(+)SP法 (X20)

在病理學上，AML按形態學分為經典型及上皮樣型。經典型AML多由不同比例的血管，脂肪組織及平滑肌細胞構成。其中血管成分多呈不規則扭曲狀，且管壁厚薄不均，無彈力膜，部分管壁可伴有玻璃樣變性。平滑肌細胞以梭形為主，多無明顯異型性，常圍繞血管排列。脂肪多以成熟脂肪細胞為主。上皮樣AML主要以體積較大的上皮樣細胞為主，細胞圓形或多邊形，多呈片狀或梁索狀排列，以套袖樣分布于血管周圍，其胞質豐富且呈 嗜酸性顆粒狀，核大呈空泡狀，核仁清晰。其間散在分布著成熟的脂肪細胞[5]。本例鏡下可見，大量的梭形平滑肌呈束狀排列在畸形薄壁血管周圍，其間散在分布成熟的脂肪細胞，屬于比較典型的經典型AML。AML具有黑色素瘤的特征，其上皮成分特異性表達HMB-45和Melan A等標記物。有文獻稱，對上皮樣AML的惡性或惡性潛能的評估可參考腫瘤組織中Ki-67，P53的表達情況[6]。本例HMB-45，S-100，actin均呈陽性表達，與文獻相符。

在腎臟中發生的AML，應與透明細胞性腎細胞癌，透明細胞肉瘤，間胚葉母細胞瘤，胃腸道間質瘤(GIST)等疾病相鑒別。(1)透明細胞性腎細胞癌，多以透明細胞為主，缺乏脂肪及畸形血管成分。免疫組化，透明細胞性腎細胞癌HMB-45陰性，CK，CD10陽性；AML與之相反。(2)透明細胞肉瘤，好發于兒童，早期易有骨轉移發生，二者從形態學上易于區分。在免疫組織化學上，透明細胞肉瘤vimentin，Bcl-2陽性表達。(3)間胚葉母細胞瘤，多發于嬰幼兒，且單一成分，與腎小球和腎小管伴行。(4)AML發生在腎外時，應與GIST相鑒別，免疫組化前者HMB-45陽性，后者CD117、CD34陽性。(5)其他疾病：如平滑肌肉瘤，高分化脂肪肉瘤，也應注意與AML鑒別。除了充分取材在形態學上進行分辨之外，HMB-45陽性有助于診斷。本例除了HMB-45陽性表達外，CK、CD117、CD34為陰性，以資鑒別。

對于AML的治療多采取手術治療。經隨訪，本例患者經手術治療后，恢復良好，排尿正常，日常生活未受影響。

[1]謝桂芳，李志霞，田雪紅.血管周上皮樣細胞腫瘤的研究進展[J].中國實驗診斷學，2013,17(6)：1160.

[2]Francis F,NonakaD.A study of Mi TF/TFE transcription factorsan and melanocytic differentiation markers in angiomyolipoma[J].Mod Pathol，2009,22(Sl):13A.

[3]楊 琳，馮曉莉，袁燕玲，等.腎血管平滑肌脂肪瘤120例臨床病例分析[J].中國腫瘤臨床與康復，2011,18(1)：1．

[4]沈崇星，葉剛，方針強，等．57例腎血管平滑肌瘤患者診療分析：單中心臨床經驗及文獻綜述[J]．重慶醫學，2010，39(27)：3072．

[5]Pan CC,Chung MY,Ng KF,et al.Constant allelic alteration on chromosome 16p (TSC2 gene) in perivascular epithelioid cell tumour (PEComa):genetic evidence for the relationship of PEComa with angiomyolipoma[J].Journal of Pathology，2008,214(3):387.

[6]王兆亮，朱建善，陳以明，等.腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的免疫組化學檢測[J].上海交通大學學報(醫學版)，2010，30:722.

1007-4287(2016)10-1802-02

2015-07-17)