復發頭頸部腫瘤接受再程放射治療的研究現狀和展望

張余飛 溫居一 康靜波

復發頭頸部腫瘤接受再程放射治療的研究現狀和展望

張余飛①②溫居一①*康靜波①

復發頭頸部腫瘤的治療策略已經從過去的單一手術治療或放射治療發展至如今的綜合治療，綜合治療提高了復發頭頸部腫瘤的局部控制率和無病生存率，尤其是隨著放射治療設備和技術的發展，出現了調強放射治療，近距離放射治療，立體定向放射治療等新的治療手段，通過精確的定位、計劃及治療，極大提高了靶區劑量，減少了正常組織的劑量。本文主要對復發頭頸部腫瘤的再程放射治療的治療方式選擇等方面予以綜述。

頭頸部腫瘤；立體定向放射治療；復發；再程放射治療

［First-author’s address］ 1.Tumor Diagnosis and Treatment Center Navy General Hosipital ， Beijing 100048， China. 2.Anhui Medical University， Hefei 230032， China.

頭頸部的惡性腫瘤病理類型以鱗癌為主要類型，因頭頸部鱗癌發病部位解剖位置特殊，神經、血管多圍繞其周圍，故根治性手術治療和放射治療的難度均較大，既往以手術聯合放射治療的綜合治療為頭頸部腫瘤的標準治療，但頭頸部的狹小空間內密集分布著許多重要器官組織，根治性手術治療常會造成不可逆的器官功能毀壞［1-2］。雖然放射治療聯合化療已極大提高了頭頸部惡性腫瘤的局部控制率及生存率，但是仍然有20%～50%的患者經過根治性放射治療后的2年內腫瘤局部復發，故患者總體生存率不高的主要原因仍然是局部區域的腫瘤未控或復發［3-6］。頭頸部惡性腫瘤復發患者由于多經過根治性手術治療、足量放射治療及化療等諸多手段治療，再次手術治療對局部組織的損傷大，器官功能損毀嚴重，術后并發癥多，存在腫瘤復發、殘留及生存質量差等問題。目前尚無理想的治療方法，可選的治療策略包括手術治療、放射治療和化療，部分患者首選姑息手術治療，但僅有20%左右的患者（存在頸部淋巴結轉移）可能接受姑息性手術治療，而且術后5年生存率為不到36%，對于沒有手術機會或無法耐受手術的患者，化療有效率不到40%，中位生存期不超過6個月［7-10］。因此，放射治療仍然是頭頸部局部復發腫瘤的主要治療選擇之一。

1 再程放射治療方式選擇

放射治療方式的選擇與治療的預期療效及并發癥的發生息息相關，合理的放射治療方式選擇應該考量腫瘤控制率、急性期及晚期并發癥發生率、患者家庭經濟等諸多因素的基礎上個體化對待。

1.1 調強放射治療

調強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是放射治療技術的重大進步。IMRT應用在復發頭頸部惡性腫瘤中能夠使劑量的分布更適合于病變靶區，這不僅增加了腫瘤靶區劑量，更減少了脊髓、腦組織、中耳及腮腺等正常組織器官的照射劑量，從而實現提供腫瘤控制率和減少再程放射治療的毒副反應的目的，目前已成為復發頭頸部惡性腫瘤放射治療應用最多的放射治療技術手段。

Chen等［11］研究團隊應用IMRT治療復發頭頸部惡性腫瘤的報道稱其的治療局部控制率可達50%，并且早期和晚期放射治療反應均在可接受的范圍內。Duprez等［12］對60例復發頭頸部癌報道，采用IMRT治療1年局部控制率可達64%，中位生存期和無病生存期分別為9.6個月和6.7個月，2年嚴重不良反應達27%。IMRT治療頭頸部復發腫瘤的優勢在于可以在減少正常組織器官照射劑量和照射容積的同時提高腫瘤照射劑量。但IMRT治療復發頭頸部惡性腫瘤有文獻報道，雖然急性放射治療不良反應發生率基本與初次放射治療相似，但是晚期放射治療不良反應卻顯著升高［13-14］。

1.2 近距離放射治療

近距離放射治療是指將放射源放置于植于腫瘤體內或腫瘤靶區附近的放射治療手段。近距離放射治療可提供相對精確強烈的局部區域照射，在頭頸部區域，近距離放射治療能夠確保劑量到達靶區位置。由于放射源位于在靶區內部或者在靶區的附近，而其劑量率隨著放射源距離的增大而呈平方反比定律衰減，腫瘤周圍的正常組織所受劑量相較于常規體外照射極大減少，使劑量更加集中在腫瘤靶區， 因此近距離治療是一種較為特殊的適形治療。

Kolotas等［15］報道，手術或聯合單純高劑量率近距離放療治療復發頭頸部腫瘤2年局部控制率可達31%。Rudzianskas等［16］采用CT引導高劑量率近距離放射治療頭頸部惡性腫瘤，獲得較好的局部療效，1年的局控率可達到73%，但放射性粒子植入存在有手術損傷，粒子分布不均勻，粒子移位，存在劑量分布不均勻、無法實時劑量驗證等問題。此外，近距離放射治療臨床應用的局限性致使出現急性期的手術傷口易感染、傷口愈合較困難等不良反應，更致命的是晚期不良反應，包括放射性骨壞死、大出血等。Ross等［17］報道的不良反應發生率為5%～12%。

1.3 立體定向放射治療

近年來，體部立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）的研究和應用飛速發展，SBRT是將多線束或多野高能射線在三維空間上聚焦于體內某一靶區，形成一個圍繞焦點的高劑量區進行照射，并且其劑量強度從焦點中心向邊緣逐漸衰減，到達周圍正常組織后劑量陡降，從而更有利于靶區劑量的提升和周圍正常組織的保護。SBRT的主要優勢在于總療程短、分次劑量高、分割次數少以及靶區受照劑量高而正常組織受照劑量較低。由于SBRT采用的大分割放射治療可降低腫瘤細胞的再增殖，因此可以獲得比常規分割放射治療更好的療效。這種技術目前在I期肺癌的根治性放射治療以及腎細胞癌、肝細胞癌及椎體腫瘤等腫瘤中得到廣泛應用，而用于復發頭頸部腫瘤的主要是射波刀。

2 立體定向放射治療的技術進展

2.1 SBRT靶區勾畫

對于頭頸部復發惡性腫瘤靶區的勾畫，腫瘤靶區的解剖學邊界往往是很難精準確定的，尤其對于先前接受過手術治療、放射治療和化療等諸多手段的頭頸部惡性腫瘤，但隨著PET-CT功能影像技術的發展，靶區的勾畫也更精確。Connell等［18］報道，在76例頭頸部鱗癌的診斷和治療中將傳統檢查手段CT、MRI與18F-FDG PET-CT進行對比，34%的TNM分期發現在增加行PET-CT后出現改變，需要調整29%的放射治療計劃和劑量。此外，解剖影像學檢查CT或MRI與代謝成像18F-FDG PET相結合已被證明在評估復發頭頸部惡性腫瘤靶區上優于單獨應用的任一方式［19-20］。由此可見，在頭頸部惡性腫瘤的診斷和治療中PET-CT的應用具有重要價值，近年來出現功能影像技術PET-MR在靶區的勾畫上的應用。

2.2 SBRT劑量分割

對復發的頭頸部惡性腫瘤實施高劑量照射完全可行，但具體SBRT的最多分割次數、每次的最小照射劑量及照射區的最大直徑目前尚無統一標準。綜合國外報道，總體治療復發的頭頸部腫瘤近期療效較好。國外放射治療中心大多采用60%～80%的等劑量曲線；平均治療劑量為500～800 cGy/次，最高者達1800 cGy/次；治療分次數1次到8次不等，但多采用5分次；治療次數為3～5次/w。總治療劑量從15 Gy到52 Gy不等；觀察患者例數從21例到85例不等；觀察時間從6個月到24個月不等。治療后緩解率包括部分緩解和完全緩解為50%～71.8%不等；治療后1年生存率為38.1%～58.9%不等，在相關文獻［21-29］報道中，4～5級的放射治療不良反應多為立體放射外科治療后出現的頸動脈破裂大出血，與IMRT相比，SBRT具有分次劑量高、分割次數少、總療程短以及靶區受照劑量高而正常組織受照劑量較低等優勢。

2.3 SBRT療效

目前，SBRT在轉移性肺癌和肝癌的治療中已顯示出明顯的優勢［21］。但是具體到復發頭頸部惡性腫瘤，因為包括脊髓在內的關鍵器官存在劑量耐受，這對再程放射治療造成了一定限制。因此，目前應用SBRT治療復發頭頸部腫瘤的臨床研究，國內外均較少展開。Comet等［22］報道，立體定向放療能使復發性頭頸腫瘤患者獲得合適而且能耐受的姑息治療，并能獲得＞1年的總中位生存時間，能顯著提高臨床預后差的患者的治療比，即局部控制與并發癥的比。薈萃近年研究資料［23-29］結果顯示，接受SBRT治療的復發頭頸部腫瘤患者的臨床隨訪有效率達62%左右，1年生存率＞55%，2年生存率為24.6%左右，與IMRT相比較有效率得到明顯提高。

3 展望

我國頭頸部惡性腫瘤患者從病理類型、疾病組成等方面均與歐美患者存在著較大差異，如我國頭頸部惡性腫瘤以鼻咽癌為主，歐美以口腔癌、口咽癌及喉癌等多發。對于復發的下咽癌、口底癌及口咽癌等復發頭頸部惡性腫瘤患者，采用SBRT治療，有望獲得良好的局部控制率。但目前國內、外仍缺少大宗臨床試驗的報道，具體SBRT的最多分割次數、每次的最小照射劑量以及照射區的最大直徑目前仍無統一的標準方案；在PET-CT勾畫GTV采用的標準不完全一致，目前尚無形成統一標準，這些問題都亟待大宗臨床試驗解決。隨著放療技術的不斷進步及相關新藥的研發，頭頸部復發惡性腫瘤的診治技術也會隨之提高，近期SBRT聯合西妥昔單抗等新型藥物的研究已呈現出令人鼓舞的結果［30］。對于復發頭頸部腫瘤患者綜合治療、個體化治療仍是未來發展的趨勢。

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The research status and prospect of previously-Irradiated recurrent head and neck carcinoma in radiation therapy

ZHANG Yu-fei， WEN Ju-yi， KANG Jing-bo// China Medical Equipment，2016，13（4）：135-138.

The treatment of recurrent head and neck cancers has improved from single modality interventions of surgery and radiation therapy alone to include combined modality therapy with surgery， chemotherapy and radiation. Combined therapy has led to improved local control and disease-free survival. New developments in radiation oncology such as intensitymodulated radiotherapy， brachytherapy， stereotactic radiosurgery， fractionated stereotactic radiotherapy， have helped to improve this outlook even further. These recent advances allow for a higher dose to be delivered to the tumor while minimizing the dose delivered to the surrounding normal tissue. This article provides an update of the new developments in radiotherapy in the management of previously-irradiated recurrent head and neck carcinoma.

Head and neck cancer； Stereotactic radiosurgery； Stereotactic body radiation therapy；Recurrent radiation therapy

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.043

1672-8270（2016）04-0135-04

R730.55

A

2015-06-18

①海軍總醫院腫瘤診療中心 北京 100048

②安徽醫科大學海軍臨床醫學院 安徽 合肥 230032

*通訊作者：wenjuyi@126.com

張余飛，男，（1992- ），碩士研究生。海軍總醫院腫瘤診療中心、安徽醫科大學海軍臨床醫學院，專業方向：腫瘤放射治療學。