超聲引導(dǎo)尿激酶溶栓治療維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床觀察

王建爽 楊文艷* 李令娟 王艷輝 朱艷香

超聲引導(dǎo)尿激酶溶栓治療維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床觀察

王建爽①楊文艷①*李令娟②王艷輝③朱艷香④

目的：觀察超聲引導(dǎo)尿激酶溶栓治療維持性血液透析（MHD）患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的療效。方法：將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的78例MHD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及超聲引導(dǎo)組，每組39例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行溶栓治療；超聲引導(dǎo)組在超聲引導(dǎo)下直接穿刺血栓部位實(shí)施藥物注射治療。對(duì)兩組D-二聚體（D-D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、組織型纖溶酶原激活物（tPA）及纖溶酶原激活抑制物（PAI）等凝血纖溶指標(biāo)、溶栓成功率及溶栓后并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果：①治療前兩組D-D、FDP、tPA及PAI等凝血及纖溶指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.39，t=0.30，t=0.26，t=0.15；P＞0.05）。治療后7 d超聲引導(dǎo)組D-D及FDP升高幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.61，t=4.03；P＜0.01），兩組tPA及PAI變化均不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.51，t=0.10；P＞0.05）；②對(duì)照組溶栓后再通25例，溶栓成功率為64.1%；超聲引導(dǎo)組溶栓再通36例，溶栓成功率為92.3%，兩組溶栓成功率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.10，P＜0.01）；③對(duì)照組溶栓所用時(shí)間和尿激酶用量分別為（5.6±2.8）d和（73.64±16.09）萬(wàn)IU，而超聲引導(dǎo)組分別為（4.1±1.5）d和（41.35±19.12）萬(wàn)IU，超聲引導(dǎo)組溶栓所用時(shí)間及尿激酶用量均少于傳統(tǒng)對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.81，t=8.27；P＜0.01）；④對(duì)照組溶栓后局部疼痛、出血及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率為25.6%，超聲引導(dǎo)組的發(fā)生率為7.7%，兩組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.50，P＜0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下對(duì)血液透析患者實(shí)施尿激酶溶栓治療，血栓再通率高，溶栓后并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)；尿激酶；溶栓；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析

［First-author’s address］ Department of Ultrasound， the Fourth People’s Hospital of Langfang City， Langfang 065700，China.

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機(jī)會(huì)少以及可供長(zhǎng)期使用等優(yōu)點(diǎn)［1-3］。但因MHD患者多伴有糖尿病、高血壓等，血管條件較差，再加上反復(fù)穿刺、感染、壓迫和血管硬化等原因常導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄和閉塞，甚至血栓形成，從而影響透析效果而需要進(jìn)行溶栓治療。因血管通路狹窄和栓塞導(dǎo)致的住院人數(shù)占透析患者總?cè)藬?shù)的15%～24%，是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因［4］。目前，常用的經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)、帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，創(chuàng)傷小見(jiàn)效快，但費(fèi)用較高，操作較為復(fù)雜。超聲引導(dǎo)下的溶栓術(shù)具有定位準(zhǔn)確、局部藥物濃度及血栓再通率高等優(yōu)勢(shì)，超聲在血栓形成患者溶栓術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)用藥及療效評(píng)估方面具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值［5-7］。本研究旨在探討應(yīng)用超聲對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行尿激酶溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2009年1月至2015年5月廊坊市第四人民醫(yī)院住院的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的MHD78例患者資料，其中男性56例，女性22例；年齡22～79歲，平均年齡（53.05±32.13）歲。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎31例、高血壓腎病23例、糖尿病腎病16例以及其他原因?qū)е碌哪I功能不全8例。78例患者按照數(shù)字表分法將其隨機(jī)分為采用傳統(tǒng)溶栓方法的對(duì)照組和采用超聲引導(dǎo)實(shí)施藥物注射的觀察組，每組39例。

對(duì)照組中男性29例，女性10例；平均年齡（52.86±31.26）歲；慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病8例，其他3例；內(nèi)瘺使用時(shí)間（49.81±45.56）月；血栓形成時(shí)間（15.29±2.41）h。

觀察組中男性27例，女性12例；平均年齡（53.71±32.40）歲；慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，其他5例；內(nèi)瘺使用時(shí)間（50.20±46.31）月；血栓形成時(shí)間（16.06±3.69）h。

兩組患者在性別、平均年齡、原發(fā)病構(gòu)成、透析時(shí)間、內(nèi)瘺使用時(shí)間以及血栓形成時(shí)間等一般資料比較無(wú)差異，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺的吻合方式為橈動(dòng)脈-頭靜脈側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合，血栓形成位置在動(dòng)靜脈吻合口處；②內(nèi)瘺使用時(shí)間為5～90個(gè)月；③觸診內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失，聽(tīng)診血管雜音微弱或槍擊音；④超聲顯示血流速度增快，靜脈壓升高，瘺口血流量＜150 ml/min，局部血管內(nèi)徑明顯縮窄，透析時(shí)血流量不足；⑤患者對(duì)溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重肝功能障礙、出血性疾病以及嚴(yán)重高血壓等不適于溶栓治療的患者。

1.3 治療方法

（1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)溶栓方法。在動(dòng)靜脈瘺口吻合處前端2 cm處，順動(dòng)脈血流方向，向內(nèi)瘺處緩慢注射溶栓藥物（25萬(wàn)U尿激酶溶于100 ml生理鹽水配制而成），速率為1 ml/min。注射前在內(nèi)瘺靜脈端近心端上方10 cm處綁止血帶，注射時(shí)按摩血栓形成處，如阻力增大或回抽無(wú)血回流時(shí)停止注射，回抽有條狀或塊狀血栓回流時(shí)，松解止血帶。如此反復(fù)注射藥物，觸摸瘺管處有無(wú)血管顫音、或用聽(tīng)診器傾聽(tīng)血管雜音的變化情況。血管雜音恢復(fù)后，再用微量泵以10滴/ min的速度將藥物持續(xù)泵入，整個(gè)溶栓過(guò)程中尿激酶的用量往往＞50萬(wàn)U。

（2）觀察組在超聲引導(dǎo)下直接穿刺血栓部位實(shí)施藥物注射。發(fā)現(xiàn)血管雜音消失后，采用彩色多普樂(lè)超聲檢查，確定血栓形成部位和大小，使穿刺注射針落在血栓處。選用7號(hào)頭皮針順血流方向推注藥物，在超聲引導(dǎo)下直接穿刺內(nèi)瘺血栓形成起始部位，采用脈沖式方法推注溶栓藥物。先推注5 ml，15 min后根據(jù)血管雜音恢復(fù)情況，再用微量泵以10滴/min的速度將藥物持續(xù)泵入。由于藥物直接作用于血栓部位，整個(gè)溶栓過(guò)程中尿激酶的用量≤50萬(wàn)U。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)瘺處聽(tīng)診聞及雜音響亮，觸及有搏動(dòng)震顫，超聲顯示血栓消失，超聲見(jiàn)內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過(guò)，溶栓后至少可以完成1次透析，血液透析血流量達(dá)200 m/ min及以上為溶栓成功［7］。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者：①凝血及纖溶指標(biāo)、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrindegradation products，F(xiàn)DP）、組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）及纖溶酶原激活抑制劑（plasminogen activator inhibitor，PAI）；②溶栓成功率及再通時(shí)間；③兩組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血及纖溶指標(biāo)比較

治療前兩組D-D、FDP、tPA及PAI等凝血及纖溶指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.39，t=0.30，t=0.26，t=0.15；P＞0.05）；治療后7 d超聲引導(dǎo)組D-D及FDP升高幅度高于傳統(tǒng)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.61，t=4.03；P＜0.01）；兩組tPA及PAI變化均不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.51，t=0.10；P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組溶栓效果比較

對(duì)照組溶栓后再通25例，溶栓成功率為64.1%；觀察組溶栓再通36例，溶栓成功率為92.3%。觀察組溶栓成功率高于傳統(tǒng)對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.10，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表1 兩組凝血及纖溶指標(biāo)變化(±s)

表1 兩組凝血及纖溶指標(biāo)變化(±s)

治療后7 d D-D（mg/L）FDP（mg/L）tPA（u/ml）PAI（u/ml）D-D（mg/L）FDP（mg/L）tPA（u/ml）PAI（u/ml）對(duì)照組391.17±0.2841.05±11.121.27±0.3622.06±6.171.63±0.5346.90±10.891.22±0.4923.98±6.23觀察組391.12±0.1940.56±10.921.26±0.3021.29±5.402.23±0.5958.33±11.601.18±0.6123.35±6.37 t值0.390.300.260.153.614.030.510.10 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05組別例數(shù)治療前

表2 兩組溶栓成功率及再通時(shí)間比較

2.3 兩組溶栓所用時(shí)間及尿激酶用量比較

傳統(tǒng)對(duì)照組溶栓所用時(shí)間為（5.6±2.8）d，尿激酶用量為（73.64±16.09）萬(wàn)IU；超聲引導(dǎo)組溶栓所用時(shí)間為（4.1±1.5）d，尿激酶用量為（41.35±19.12）萬(wàn)IU。超聲引導(dǎo)組溶栓所用時(shí)間及尿激酶用量均少于傳統(tǒng)對(duì)照組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.81，t=8.27；P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組溶栓所用時(shí)間及尿激酶用量比較±s)

表3 兩組溶栓所用時(shí)間及尿激酶用量比較±s)

組別例數(shù)溶栓所用時(shí)間（d）尿激酶用量（萬(wàn)IU）對(duì)照組395.6±2.841.35±19.12觀察組394.1±1.573.64±16.09 t值3.818.27 P值＜0.01＜0.01

2.4 兩組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率比較

傳統(tǒng)對(duì)照組溶栓后發(fā)生局部疼痛6例，局部出血3例，局部血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.6%；超聲引導(dǎo)組發(fā)生局部疼痛2例，局部出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%。兩組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.50，P＜0.05），見(jiàn)表4。

兩組均未發(fā)生發(fā)熱和皮疹等并發(fā)癥。

表4 兩組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

終末期腎病患者大多依靠透析維持生命，而功能良好的血管通路是保證透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵［8］。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率高、并發(fā)癥少，是血液透析患者首選的血管通路。研究顯示，血管本身?xiàng)l件差、血管壁損傷、血流量下降以及反復(fù)穿刺等是造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的重要原因，糖尿病、高血脂、高血壓及冠心病均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，是導(dǎo)致血栓形成的重要危險(xiǎn)因素；透析時(shí)為達(dá)到有效血流量血管被迫反復(fù)抽動(dòng)，易造成血管壁損傷；而非透析時(shí)血流對(duì)血管壓力減小，又容易引起血液斷流而形成血栓［9-10］。有研究顯示，血流減少25%，血栓發(fā)生的概率可增加10倍［11］。內(nèi)瘺不成熟而過(guò)早使用易導(dǎo)致靜脈動(dòng)脈化不夠、管腔不通暢及血流量不達(dá)標(biāo)；反復(fù)穿刺內(nèi)瘺造成血管內(nèi)膜損傷而使血小板等聚集，導(dǎo)致血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞，應(yīng)盡早采取措施。

有研究證實(shí)，血管狹窄是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要原因。當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑＜5 mm時(shí)，通?？蓪?dǎo)致血流量不足，最終可導(dǎo)致內(nèi)瘺完全閉塞；而內(nèi)瘺血栓形成常表現(xiàn)為透析后震顫消失，或僅為動(dòng)脈搏動(dòng)，超聲可見(jiàn)栓子形成［12］。內(nèi)瘺栓子形成甚至導(dǎo)致內(nèi)瘺完全閉塞時(shí)，臨床上可采取溶栓療法［13］。但有研究顯示，溶栓療法對(duì)血栓形成時(shí)間要求較高，通常6 h內(nèi)效果較好，＞48 h效果很差［14］。2010年國(guó)家血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程指出，對(duì)于24 h內(nèi)的內(nèi)瘺血栓可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶溶栓的治療方法。尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，因此能有效溶解微小血栓，而對(duì)全身纖溶系統(tǒng)活性無(wú)明顯影響，具有選擇性溶栓的特點(diǎn)，目前已廣泛用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。

傳統(tǒng)溶栓治療由于無(wú)法準(zhǔn)確判斷血栓的位置，穿刺點(diǎn)距離血栓較遠(yuǎn)，無(wú)法達(dá)到有效血藥濃度，而要達(dá)到一定藥效濃度，所需尿激酶劑量較大，易超安全劑量，造成出血的可能性增高。由于操作過(guò)程中縛扎止血帶使血流減慢，而可能造成血栓再次形成。此外，由于操作過(guò)程中需按摩血栓形成處給予局部保暖，易刺激血管繼發(fā)栓塞和短期血栓。而在超聲引導(dǎo)下實(shí)施尿激酶溶栓治療，定位準(zhǔn)確、可使藥液準(zhǔn)確注入到血栓形成處，能確保局部血藥濃度，所需尿激酶劑量較小，可減小出血的風(fēng)險(xiǎn)［15］。同時(shí)，不需要反復(fù)穿刺抽吸血栓，可減小對(duì)血管的破壞。本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)血液透析患者實(shí)施尿激酶溶栓治療，顯示超聲引導(dǎo)組治療后7 d時(shí)D-D和FDP明顯升高，表明纖溶活性增強(qiáng)；而傳統(tǒng)對(duì)照組治療后D-D和FDP也明顯升高，但升高幅度不及超聲引導(dǎo)組。兩組治療后tPA及PAI變化均不明顯，表明溶栓再通需要較長(zhǎng)一段時(shí)間。超聲引導(dǎo)組溶栓成功率為92.3%，高于傳統(tǒng)對(duì)照組的64.1%；此外，局部疼痛、局部出血及局部血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率為7.7%，低于傳統(tǒng)對(duì)照組的25.6%，與有關(guān)研究結(jié)果基本一致，表明超聲引導(dǎo)下對(duì)血液透析患者實(shí)施尿激酶溶栓治療，血栓再通率高，安全性好，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值［16］。

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Clinical observation on urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with hemodialysis

WANG Jian-shuang， YANG Wen-yan， LI Ling-juan， et al// China Medical Equipment，2016，13（4）：78-81.

Objective： To observe the effects on urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with maintenance hemodialysis. Methods： Seventy eight cases of hemodialysis patients with blockage of arteriovenous fistula were randomly divided into control group and ultrasound group， 39 cases in each group. The patients in control group was treated with the traditional thrombolysis therapy， those in ultrasound group was treated with urokinase thrombolysis through direct puncture at blood clots guided by ultrasound. The blood coagulation and fibrinolysis indicators such as D-D， FDP， tPA， PAI were detected in two groups. The success rates of thrombolysis and incidences of complications after thrombolysis were compared in two groups.The data were analyzed by using SPSS13.0 statistical software. Results： ①The blood coagulation and fibrinolysis indicators such as D-D， FDP， tPA， PAI were no significant difference before treatment in two groups（t=0.39， t=0.30， t=0.26， t=0.15； P＞0.05）， the increasing amplitudes of D-D and FDP of ultrasound group were higher than those in control group at 7d after treatment（t=3.61，4.03， P＜0.01）. The changes of tPA and PAI were not obvious in two groups （t=0.51， t=0.10， P＞0.05）. ②In control group， 25 cases was recanalized after thrombolysis， the thrombolysis success rate was 64.1%； 36 cases were recanalized and thrombolysis success rate was 92.3% in ultrasound group ， the success rates of two groups were compared，the difference was statistically significant（x2=9.10， P＜0.01）. ③The thrombolysis time and dosage of urokinase was（5.6±2.8）d and（73.64±16.09）×10000 IU respectively in control group，（4.1±1.5）d and（41.35±19.12）×10000 IU respectively in ultrasound group， the differences were statistically significant（t=3.81， t=8.27； P＜0.01）. ④In traditional control group，the incidence of local complications after thrombolysis such as pain， bleeding， hematoma was 23.1%， and was 7.7% in ultrasound group ，the complications after thrombolysis of two groups were compared， there was statistically significant difference （x2=4.50， P＜0.05）. Conclusion： Urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with hemodialysis has the advantages of high recanalization rate，less complications.

Ultrasound guided； Urokinase； Thrombolysis； Arteriovenous fistula； Hemodialysis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.024

1672-8270（2016）04-0078-04

R445.1

A

2015-10-24

①廊坊市第四人民醫(yī)院超聲科 河北 廊坊 065700

③廊坊市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科 河北 廊坊 065700

②廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科 河北 廊坊 065700

④廊坊市第四人民醫(yī)院口腔科 河北 廊坊 065700

*通訊作者：lfwyh1978@163.com

王建爽，女，（1979- ），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。廊坊市第四人民醫(yī)院超聲科，從事超聲與血液凈化的診療研究。