成人煙霧病側支循環的CT血管成像特點*

謝安明 丁耀軍* 李功杰

成人煙霧病側支循環的CT血管成像特點*

謝安明①丁耀軍①*李功杰②

目的：探討煙霧病側支循環形成的CT血管成像特點。方法：收集在醫院就診的120例煙霧病患者影像資料，所有患者均行CT血管成像（CTA），根據側支循環代償途徑的不同將其分為Ⅰ組（15例），Ⅱ組（53例），Ⅲ組（38例），Ⅳ組（14例）。采用Lightspeed VCT對所有煙霧病患者行頭顱CTA檢查，評價4組患者的臨床表現、煙霧病血管代償模式以及腦底異常血管網情況。結果：Ⅰ組15例全部為缺血型煙霧病；Ⅱ組53例中缺血型煙霧病8例，出血型煙霧病45例；Ⅲ組38例中缺血型煙霧病7例，出血型煙霧病31例；Ⅳ組14例全部為出血型煙霧病。結論：缺血型煙霧病血管網以迂曲擴張或正常為主，而出血型煙霧病血管網以狹窄為主。煙霧病的類型與側支循環血管代償特點有密切關聯。

成人煙霧病；側支循環；CT血管成像

［First-author’s address］ Department of Radiology， the 94thof Chinese People’s Liberation Army， Nanchang， Jiangxi 330002， China.

煙霧病是一種慢性進行性腦血管狹窄性疾病，主要累及頸內動脈末端、大腦前動脈和（或）大腦中動脈起始部，伴或不伴有顱底煙霧狀血管網形成，臨床上主要分為缺血型和出血型兩種［1-2］。隨著煙霧病病程的不斷發展，會出現不同程度和不同途徑的自身代償，側支循環血管的形成方式不同直接關系到煙霧病患者的臨床類型。本研究回顧性分析120例煙霧病患者的CT血管成像影像特點，以便于了解煙霧病的發展進程，為臨床干預治療煙霧病提供影像支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年5月至2015年3月解放軍第94醫院經CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）診斷的120例煙霧病患者影像資料，其中缺血型煙霧病30例，出血型煙霧病90例；男性54例，女性66例；年齡23～72歲，中位年齡為45.2歲；根據側支循環代償途徑的不同將其分為Ⅰ組（15例），Ⅱ組（53例），Ⅲ組（38例），Ⅳ組（14例）。臨床癥狀主要有間斷性肢體無力數年、間斷性頭暈伴肢體無力、視力模糊、突發頭痛、突發昏迷及意識障礙等。

1.2 儀器設備

使用Lightspeed VCT（美國GE公司）；SmartPrep智能軟件（美國GE公司）；ADW4.6工作站（美國GE公司）。

1.3 掃描及重建方法

使用Lightspeed VCT對所有煙霧病患者行頭顱CTA檢查，患者采用仰臥位，固定頭顱，然后經肘靜脈以4.5 ml/s的速度團注80 ml非離子型造影劑碘普羅胺370（優維顯），掃描延遲時間通過SmartPrep智能軟件自動觸發技術來確定，監測點放置第4頸椎水平的頸內動脈內，掃描范圍從頸總動脈分叉處至顱頂，觸發閾值為180 HU。掃描參數：管電壓為140 kV，管電流為350 mA，層厚為0.625 mm，層間隔為0.625 mm，螺距為0.984∶1，X射線管旋轉時間為0.5 s，矩陣為512×512。最后在ADW4.6工作站上，將所得原始圖像采用容積再現（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和多平面重建技術（multiple planar reconstruction，MPR）進行圖像后處理。

1.4 評價指標

對原始圖像采用VR、MIP和MPR進行圖像后處理后，由本科室2名或以上主治醫師對原始圖像及后重建圖像采用盲法評價，評價4組患者CTA檢查的臨床表現、煙霧病血管代償模式以及腦底異常血管網情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，定量資料采用t檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血型與缺血型煙霧病代償模式

（1）Ⅰ組代償模式表現為大腦前動脈或大腦中動脈通過軟腦膜動脈皮層血管代償對側大腦中動脈或大腦前動脈，15例全部為缺血型煙霧病患者。

（2）Ⅱ組代償模式主要表現為脈絡膜前動脈迂曲擴張或后交通動脈開放擴張-大腦后動脈-軟腦膜動脈-大腦前動脈或大腦中動脈，如圖1所示。

圖1 出血型煙霧病CT血管成像圖

（3）Ⅲ組表現為腦底煙霧狀血管形成，缺血型7例，出血型31例，此類代償模式主要是由于頸內動脈末端血管進行性狹窄或閉塞導致顱底Will`s環周圍多發細小、扭曲以及煙霧狀的血管影形成，煙霧血管的多少與煙霧病的進程有關，如圖2所示。

圖2 缺血型煙霧病CT血管成像圖

（4）Ⅳ組主要表現為眼動脈、顳淺動脈、腦膜中動脈、枕動脈與顱內皮層血管終末支形成溝通，14例全部為出血型煙霧病患者，顳淺動脈有狹窄也有迂曲擴張，而腦膜中動脈、眼動脈及枕動脈均以迂曲擴張為主。

2.2 煙霧病類型與側支血管代償途徑的關系

煙霧病的代償途徑與煙霧病的類型以及煙霧病的發展階段有密切關聯，本組研究當中，Ⅰ組代償模式全部為缺血型煙霧；Ⅱ組代償模式缺血型煙霧病占15.1%，出血型煙霧病占84.9%；Ⅲ組代償模式缺血型煙霧病占18.4%，出血型煙霧病占81.6%；Ⅳ組代償模式則全部為出血型煙霧病。在煙霧病代償途徑方面，出血型煙霧病以Ⅱ組、Ⅲ組代償途徑為主，缺血型則以Ⅰ組代償途徑為主（見表1）。

表1 成人煙霧病類型與側支血管代償途徑的關系[例(%)]

3 討論

煙霧病隨著顱內動脈進行性閉塞，腦血流動力學會發生一系列的變化，表現為皮質微血管化和豐富的側支循環形成，為緩解顱內缺血狀態，側支血管代償顯得尤為重要［3］。顱腦的側支循環來源于顱內及顱外，分為原發性及繼發性側支循環［4］。原發性通過Will`s環交通支發揮代償作用，包括前、后交通動脈開放時形成的側支代償；而繼發性指通過眼動脈和軟腦膜血管形成的側支代償［5］。早期煙霧病患者Will`s環未完全破壞時，可以通過前或后交通動脈代償供血，隨著血管分級的進展，Will`s環血管損害越來越嚴重，不能通過Will`s環發揮側支代償時，軟腦膜吻合支就成為主要的代償性側支循環［6］。當前后循環動脈均出現狹窄、閉塞時，大腦缺血狀態愈加嚴重，代償機制進一步加強，形成頸外動脈向顱內代償的側支循環模式［7］。本研究發現，成人缺血型煙霧病以Ⅰ組代償途徑為主，占50%，通常出現在煙霧病的早中期，而出血型煙霧病則以Ⅱ組和Ⅲ組代償途徑為主，分別占50%和34.4%，一般出現在煙霧病的中晚期，這也表明了煙霧病出血的原因主要是由于脈絡膜動脈及煙霧血管破裂所致，在顳淺動脈受累情況方面，缺血型煙霧病以迂曲擴張或正常為主，而出血型煙霧病以狹窄為主。

就煙霧病的代償模式而言，早期煙霧病患者頸內動脈末端及大腦中、前動脈近端狹窄時主要靠Will`s環前、后交通動脈由對側擴張的大腦中、前或同側擴張的大腦中、前、后動脈代償供血［8］。而隨著煙霧病分期的進展，出現大腦后動脈及后交通動脈狹窄時，Will`s環不能成為側支途徑，表現為大腦后動脈異常粗大迂曲，迂曲增粗的大腦后動脈及其分支與大腦中、前動脈皮層軟腦膜支吻合，或者通過擴張、延長的脈絡膜前、后動脈及胼周動脈與大腦中、前動脈形成吻合，這種側支循環模式最常見［9］。

在晚期，頸外動脈分支與軟腦膜動脈形成吻合支較多見，主要以眼動脈、顳淺動脈、腦膜中動脈及枕動脈代償為主，包括眼動脈、新生血管、額眶動脈和（或）額極動脈、腦膜中動脈-軟腦膜動脈-大腦前動脈和（或）大腦中動脈、顥淺動脈-軟腦膜動脈-大腦前動脈、枕動脈-軟腦膜動脈-大腦前動脈和（或）大腦中動脈等［10］。本研究發現，成人煙霧病的血管代償途徑以Ⅱ組和Ⅲ組為主，分別占44.2%和31.7%，這也符合成人煙霧病以出血為主，兒童煙霧病以缺血為主的相關報道，就顱底煙霧血管的代償而言，缺血型煙霧病與出血型煙霧病在此代償途徑中分別占18.4%（7/38）和81.6%（31/38），而頸外動脈代償則以顳淺和腦膜中動脈與軟腦膜動脈間形成的側支最為常見，且出現在煙霧病的晚期，出血型以顳淺動脈狹窄為主，缺血型以顳淺動脈迂曲擴張為多見，而腦膜中動脈則表現為迂曲增粗，這對臨床選擇治療煙霧病的時機以及手術方式選擇有指導意義［11］。

綜上所述，煙霧病是研究側支循環的“天然”模型，煙霧病患者側支循環模式是多樣的，這些側支通路在煙霧病整個病程中發揮重要的側支代償作用［12-13］。如果在治療當中損傷這些代償血管，必將對煙霧病的治療效果產生負面影響，CT血管成像能很好的顯示這些代償血管以及相互的毗鄰關系，這對煙霧病患者手術時機以及手術方式的選擇提供影像依據，對臨床醫生治療煙霧病有重要的指導意義［14-15］。

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Collateral circulation characteristics of CT angiography imaging of adult ischemic type moyamoya disease

XIE An-ming， DING Yao-jun， LI Gong-jie// China Medical Equipment，2016，13（4）：64-67.

Objective： To explore the characteristics of collateral circulation of moyamoya disease in CT angiography imaging. Methods： Data of 120 moyamoya disease patients diagnosed by the 94th hospital were collected. All the patients underwent CT angiography imaging and were divided into groups according to compensatory ways of collateral circulation. Lightspeed VCT was used in all patients to conduct CTA check， and assessed the clinical performance of 4 groups. Results： Group 1 consisted of 15 cases （12.5%） of ischemic type moyamoya disease. Group 2 had 53 cases （44.2%）， 8 cases were ischemic type moyamoya disease， and 45 cases were beeding type group moyamoya disease. Group 3 had 38 cases （31.7%）， who showed moyamoya vessel formation in the bottom of the brain， 7 of these cases were ischemic moyamoya disease， and 31 were bleeding type moyamoya disease. Group 4 had 14 cases （11.6%），all of whom belonged to bleeding type moyamoya disease， characterized by ophthalmic artery， temporal artery， middle meningeal artery， occipital artery communicating with terminal cortex intracranial vascular. Conclusion： Compensatory characteristics of collateral circulation vessels were closely correlated with the types of moyamoya disease.

Adult； Ischemic type； Moyamoya； CT angiography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.020

1672-8270（2016）04-0064-04

R445

A

2015-11-12

全軍醫藥衛生科研基金課題（MS074）“64排VCT腦灌注成像聯合血管成像對煙霧病的研究”；江西省衛生廳科技計劃項目（20142083）“64排VCT腦灌注成像聯合血管成像對煙霧病血流動力學的研究”

①解放軍第94醫院放射科 江西 南昌 330002

②解放軍第307醫院放射科 北京 100071

*通訊作者：xieam76@163.com

謝安明，男，（1976- ），碩士，主治醫師。解放軍第94醫院放射科，從事CT、MRI等醫學影像的診斷以及煙霧病腦灌注成像的研究工作。