超微血流成像(SMI)技術(shù)診斷頸動脈斑塊新生血管1例報告

陳　盈，　王麗娟，　周楊楊，　邢英琦

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超微血流成像(SMI)技術(shù)診斷頸動脈斑塊新生血管1例報告

陳盈，王麗娟，周楊楊，邢英琦

腦梗死的發(fā)生與動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系密切，但起決定作用的多非粥樣斑塊引起的管腔狹窄，而是粥樣斑塊的性質(zhì)。易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成及破潰脫落的血栓碎片導(dǎo)致栓塞才是腦梗死發(fā)生最重要的病理基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)新生血管形成可以誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂，與斑塊的易損性密切相關(guān)。目前評估斑塊內(nèi)新生血管的主要方法是超聲對比增強(qiáng)造影成像(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技術(shù)，通過增強(qiáng)血流及組織回聲的對比分辨力來判斷斑塊內(nèi)新生血管的情況，但CEUS是有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，費用較高，且存在風(fēng)險。超微血流成像(Superb Microvascular Imaging，SMI)是一種全新的血流成像技術(shù)，應(yīng)用新的自適應(yīng)算法來鑒別并移除組織運動雜亂信號，顯示真正的低速血流，可以在不使用造影劑的條件下清晰顯示斑塊內(nèi)新生血管，克服了斑塊造影的缺點，無創(chuàng)、簡便、價廉、可重復(fù)操作。現(xiàn)將1例腦梗死患者應(yīng)用SMI技術(shù)評估易損斑塊內(nèi)新生血管形成，取得良好效果，報道如下。

1　臨床資料

患者，男，46 歲，因右側(cè)肢體活動不靈6 d，加重3 d入院。患者入院前6 d無明顯誘因自感右側(cè)肢體發(fā)沉，在當(dāng)?shù)刂委熚匆娒黠@緩解，且上述癥狀進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)走路困難。患者既往于2012年曾患“腦梗死”，主要表現(xiàn)為右下肢活動差，經(jīng)治療，未遺留后遺癥；12 y前心肌梗死病史；吸煙30余年，平均20支/d，至今未戒煙。入院查體：血壓138/72 mmHg(左側(cè))，血壓140/79 mmHg(右側(cè))，心率59次/min，神清語明，腦神經(jīng)檢查未見異常，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射正常，右側(cè)共濟(jì)查體正常，深淺感覺未見明顯異常。右側(cè)Babinski征及Chaddock征陽性，左側(cè)Babinski征及Chaddock征陰性，無項強(qiáng)，克氏征陰性。血脂：甘油三酯1.83 mmol/L(0.28～1.80)，低密度脂蛋白膽固醇：5.84 mmol/L(2.06～3.10)；同型半胱氨酸：113.20 μmol/L(0～20)；葉酸測定：2.32ng/ml(3.1～19.9)。頭部核磁DWI像：左側(cè)額顳葉內(nèi)分水嶺區(qū)串珠樣多發(fā)新鮮梗死灶(見圖1)。頸動脈超聲：雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā))，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段管徑狹窄(<50%)，右側(cè)椎動脈開口處管徑狹窄(50%～69%)，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處管徑狹窄(70%～99%)(見圖2)。經(jīng)顱多普勒超聲：左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前重度狹窄，側(cè)支情況：左側(cè)后交通開放、左側(cè)頸外動脈到左側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)支開放。SMI：左側(cè)導(dǎo)致頸內(nèi)動脈重度狹窄的斑塊頂部延至核心區(qū)可見散在樹枝狀新生血管形成(見圖3 )。微栓子監(jiān)測：左側(cè)大腦中動脈監(jiān)測30 min監(jiān)測到10個微栓子信號(見圖4)，證實左側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，存在動脈到動脈栓塞。心電圖：竇性心律，多發(fā)多源室性期前收縮。心臟彩超：左室增大，室壁節(jié)段性運動異常，左室舒張功能減低，二尖瓣輕度返流。臨床診斷為：腦梗死(左側(cè)額顳葉)、腦動脈狹窄、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、低葉酸血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性下壁心肌梗死、心律失常-多發(fā)多源室性期前收縮、心功能II級。給予改善循環(huán)、抑制血小板聚集、強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊，營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

2　討　論

本例患者為中年男性，既往有腦梗死、心肌梗死病史，存在吸煙、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、低葉酸血癥諸多動脈粥樣硬化危險因素，此次發(fā)病以進(jìn)展性卒中為主要表現(xiàn)。頸動脈超聲提示患者左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄，頭部核磁DWI像可見左側(cè)額顳葉內(nèi)分水嶺區(qū)多發(fā)串珠狀高信號影。對于頸動脈狹窄后導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的機(jī)制，目前研究認(rèn)為主要的就是腦血流低灌注、動脈到動脈栓塞的存在，及二者的協(xié)同作用后致栓子清除能力的下降。我們在分析該患者進(jìn)展性卒中的發(fā)病機(jī)制時，首先明確其左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄后會導(dǎo)致遠(yuǎn)端的低灌注，核磁DWI像左側(cè)額顳葉存在散在新鮮梗死灶，微栓子監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈監(jiān)測30監(jiān)測到10個微栓子信號，證實其存在動脈到動脈栓塞，所有的證據(jù)都指向了導(dǎo)致頸動脈狹窄的斑塊是易損斑塊，有栓子不斷脫落，導(dǎo)致了患者進(jìn)展性卒中的發(fā)生。我們從普通頸動脈超聲上單純依靠斑塊的回聲，纖維帽是否完整，并不能準(zhǔn)確的判斷易損斑塊，Coli等[1]的研究顯示普通頸動脈超聲上斑塊回聲與組織學(xué)之間沒有很好的相關(guān)性。目前研究顯示斑塊內(nèi)新生血管的形成與斑塊穩(wěn)定性及臨床癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)，并且經(jīng)過了病理組織學(xué)的證實[2～4]。本病例中我們沒有應(yīng)用傳統(tǒng)的CEUS技術(shù)診斷斑塊內(nèi)新生血管，而是應(yīng)用最新的SMI技術(shù)清楚的顯示了斑塊內(nèi)新生血管，證實了斑塊的易損性，清晰的闡述了患者的發(fā)病機(jī)制，完成了卒中患者的危險性分層。

正常情況下動脈的滋養(yǎng)血管(vasa vasorum)供應(yīng)動脈外膜部分，動脈內(nèi)膜由管腔內(nèi)彌散而來的氧滋養(yǎng)。隨著動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，動脈的內(nèi)中膜增厚，超過了血液中氧彌散的極限(一般是250～500 μm)引起局部缺血，由此觸發(fā)動脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，誘導(dǎo)新生血管的形成。新生血管由簡單內(nèi)皮細(xì)胞圍成，缺少平滑肌細(xì)胞和完整的基底膜，細(xì)胞間隙大，因而管腔內(nèi)的細(xì)胞成分容易滲出，炎性基質(zhì)及炎癥細(xì)胞容易通過并沉積在內(nèi)中膜處的細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)，使斑塊進(jìn)一步增大，不斷沉積的細(xì)胞外基質(zhì)更加減少了來自管腔內(nèi)氧的彌散量，進(jìn)一步刺激了新生血管形成。新生血管引起斑塊不穩(wěn)定的原因在于：(1)新生血管的內(nèi)皮細(xì)胞釋放更多的粘附因子，從而粘附更多的淋巴細(xì)胞[5]；(2)新生血管較脆弱，易破裂出血，這一方面使斑塊進(jìn)一步增大，另一方面可導(dǎo)致更多的巨噬細(xì)胞浸潤及斑塊中央壞死內(nèi)核的增大[6]。Babot等[7]的研究顯示已經(jīng)破裂的斑塊中新生血管密度最高可達(dá)穩(wěn)定性斑塊的4倍，而易損斑塊中新生血管密度也明顯增加為穩(wěn)定性斑塊的2倍。在巨噬細(xì)胞浸潤明顯的纖維帽、脂質(zhì)富集區(qū)、炎癥活躍區(qū)等部位可以見到較多的新生血管。

圖1頭部核磁彌散加權(quán)成像(DWI)顯示左側(cè)額顳葉內(nèi)分水嶺區(qū)串珠樣多發(fā)高信號影(箭頭)

圖2　頸動脈超聲圖像：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處重度狹窄(箭頭)

圖3頸動脈斑塊超微血流成像顯示：左側(cè)導(dǎo)致頸內(nèi)動脈重度狹窄的斑塊頂部延至核心區(qū)可見散在樹枝狀新生血管形成(箭頭)

圖4微栓子監(jiān)測示：左側(cè)大腦中動脈不同深度范圍內(nèi)30 min監(jiān)測到10個微栓子信號(紅色箭頭)；時間窗信號圖呈典型紡錘形(黃色箭頭)，證實栓子來源是左側(cè)頸內(nèi)動脈

Fleiner等[8]對比了22例有癥狀和無癥狀的動脈粥樣硬化患者，發(fā)現(xiàn)有癥狀組較無癥狀組斑塊內(nèi)有豐富的新生血管。Mccarthy等[9]的研究結(jié)果顯示有癥狀組的新生血管明顯多于無癥狀組，且有癥狀組的新生血管更大，形態(tài)更不規(guī)則，斑塊內(nèi)的新生血管與斑塊內(nèi)出血及斑塊破裂之間相關(guān)。Moreno等[10]研究了269例動脈粥樣硬化的主動脈標(biāo)本，采用免疫組織化學(xué)法對斑塊內(nèi)的微血管密度進(jìn)行量化，結(jié)果顯示斑塊內(nèi)微血管的增多與斑塊破裂有關(guān)，斑塊破裂組的微血管密度高于未破裂組，另外，在斑塊內(nèi)有明顯的巨噬細(xì)胞浸潤及斑塊內(nèi)出血時斑塊內(nèi)的微血管密度也明顯增高。

斑塊內(nèi)新生血管形成與斑塊易損性密切相關(guān)，對新生血管評估的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)的免疫組織化學(xué)法，而對每個斑塊都進(jìn)行病理學(xué)檢測顯然是不現(xiàn)實的。目前公認(rèn)有效相對簡便的評估方法是CEUS技術(shù)，其通過增強(qiáng)血流及組織回聲的對比分辨率來判斷斑塊內(nèi)新生血管的情況，與病理組織學(xué)得到了很好的相關(guān)性分析結(jié)果。但CEUS技術(shù)需要靜脈注射造影劑是有創(chuàng)檢查，存在過敏風(fēng)險及腎功能耐受等問題并且費用較高，SMI技術(shù)則可以克服上述缺點，在不使用造影劑的條件下清晰顯示斑塊內(nèi)新生血管，經(jīng)本病例證實在評估斑塊易損性方面，SMI與微栓子監(jiān)測及核磁成像上的新發(fā)梗死灶間均顯示了很好的相關(guān)性。總體來說，SMI是一項全新的技術(shù)，對斑塊內(nèi)新生血管的判斷具有明顯的優(yōu)勢，在斑塊易損性的評估上有著廣泛的應(yīng)用前景，未來將對頸動脈粥樣硬化疾病防治策略的制定及預(yù)防腦梗死的發(fā)生產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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1003-2754(2016)05-0466-02

R445；R743

2016-01-10；

2016-03-10

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭頸血管超聲中心，吉林 長春 130021)

邢英琦，E-mail：xingyq@sina.com