視神經脊髓炎譜系疾病復發相關因素的臨床研究

黃　鑫，　劉建國，　雷　霞，　田詩博，　錢海蓉，　戚曉昆

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視神經脊髓炎譜系疾病復發相關因素的臨床研究

黃鑫1，2，劉建國2，雷霞2，田詩博2，錢海蓉2，戚曉昆1，2

目的研究視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)的復發率及其臨床特征，分析多因素與NMOSD復發的相關性。方法分析2009年7月29日～2015年12月31日就診于本院神經內科確診73例NMOSD患者的臨床、實驗室檢查及擴展殘疾狀態量表(EDSS)評分等資料。運用卡方檢驗、Logistic回歸分析等統計學方法分析影響NMOSD復發的危險因素。結果73例NMSOD患者中，男性12例，女性61例，男女比例約1∶5，首次發病中位年齡38歲。血清水通道蛋白-4抗體(AQP4-Ab)陽性檢出率84.9%(62/73)，血清其他自身免疫抗體陽性72.6%(53/73)，腦脊液(CSF)AQP4-Ab陽性檢出率45.1%(23/51)，CSF 蛋白升高率43.9%(25/57)。有序Logistic回歸分析結果顯示血清AQP4-Ab(OR=14.556>1，95%CI0.120～2.809)、自身免疫抗體(OR=4.328>1，95%CI0.684～4.673)陽性可能是NMOSD發病3 y內復發的獨立危險因素。結論血清AQP4-Ab及其他自身免疫抗體陽性可能與NMOSD發病3 y內復發頻次呈正相關。

視神經脊髓炎譜系疾病；水通道蛋白4抗體；復發

視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一種嚴重致殘性中樞神經系統(central nervous system，CNS)自身免疫性炎性脫髓鞘病，臨床多呈復發時相，極少數患者呈單時相，脊髓和(或)視神經永久性損害以及難以防控的復發成為目前的研究難點[1，2]。2004年Lennon首次提出NMO-免疫球蛋白G(NMO-immunoglobulin G，NMO-IgG)是一種主要結合于CNS水通道蛋白4的特異性生物學標記物，也稱水通道蛋白-4抗體 (water channel aquaporin-4 antibody，AQP4-Ab)[1，3]。2012年Kim等[4]研究表明，血清AQP4-Ab陽性患者往往具有較高的復發率及更嚴重的神經系統損害。目前，國內尚未見有關血清AQP4-Ab及其他自身免疫抗體與NMOSD復發的相關性研究報道。Min等[5]研究發現，合并結締組織病的NMOSD往往神經功能損傷較重，臨床復發率較高。筆者臨床觀察發現，部分NMOSD患者臨床癥狀及相關實驗室檢查不符合結締組織病診斷，卻合并多種血清其他自身免疫抗體陽性，這些抗體是否參與NMOSD的免疫致病過程，是否與NMOSD復發具有直接相關性，尚無確切的結論。因此，筆者大膽猜測NMO-IgG是否屬于一類導致NMOSD發病或復發的抗體譜，而AQP4-Ab是否可能只是目前發現的致病性最強的抗體之一，值得臨床深入探索。因此，本研究從性別及發病年齡、臨床、實驗室等資料，分析NMOSD臨床特征及復發的相關影響因素，以期獲得更多有關NMOSD發病和復發的臨床資料，供臨床借鑒。

1　材料與方法

1.1研究對象收集2009年7月29日～2015年12月31日就診于我院神經內科確診NMOSD患者73例，男性12例(16.4%)，女性61例(83.6%)，男女比例約1∶5，首次發病年齡中位數38(四分位年齡27.5～49)歲。NMOSD納入標準：(1)所有患者診斷符合2015年NMOSD的國際共識診斷標準[2]；(2)所有患者發病前均否認其他自身免疫性疾病(如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等)及腫瘤病史；(3)所有患者知情并自愿參與臨床觀察，簽署知情同意書。

1.2研究方法患者入組后采集清晨空腹肘靜脈血2～5 ml，靜置10～20 min，取上清液(血清)2 ml裝至凍存管。行腰椎穿刺術，留取2 ml無菌腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)。檢測項目：(1)CSF球蛋白，血清及CSF髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、寡克隆區帶(oligoclonal bands，OB)，計算24 h IgG合成率、IgG合成指數、血腦屏障指數；(2)采用基于人胚胎腎-293 (human embryonic kidney-293，HEK-293) 轉染細胞的間接免疫熒光檢測法檢測血清與CSF AQP4-Ab檢測，試劑盒來源于EUROIMMUN公司(德國)，操作步驟嚴格按照說明書執行；(3)血清其他自身免疫抗體(包括抗核抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗Ro-52抗體等)。

所有患者均由神經內科醫師在患者及家屬知情的情況下，對患者進行詳細病史記錄及神經系統查體，對所有患者進行12 m以上的隨訪(隨訪時間2009年9月1日～2016年3月30日，中位隨訪時間3 y)，記錄患者治療用藥、臨床、實驗室資料，并評價擴展殘疾狀況評分(expanded disability status scale，EDSS)，完成病例報告表。

2　結　果

2.1NMOSD不同臨床時期的EDSS及復發率急性期EDSS 1.5～9.5分，平均6.2±1.9分，緩解期中位EDSS 3分(四分位數1.5～3分)。病程最短3 y，最長27 y，中位病程7 y(3～10 y)。第一次復發距首次發病的中位時間間隔6 m(四分位時間2～12 m)，第2次復發與首次復發的中位時間間隔5 m(四分位時間2～11.8 m)。中位復發次數4次(四分位次數3～5次)，年平均復發次數0.8次/y(四分位次數0.4～1.3次/y)。1 y內復發率91.8%，2 y內復發率93.2%，3 y內復發率94.5%，5 y內復發率100%。

2.2NMOSD實驗室檢查資料(1)血清AQP4-Ab陽性檢出率84.9%(62/73)。(2)血清其他自身免疫抗體陽性率72.6%(53/73)，檢出陽性自身抗體主要包括抗核抗體初篩49.3%(36/53)、抗SS-A抗體45.3%(24/53)、抗Ro-52抗體45.3%(24/53)、狼瘡抗凝物20.8%(11/53)、抗β2糖蛋白1抗體4.1%(3/53)、抗線粒體II型抗原抗體3.8%(2/53)，其他抗核糖體抗體、抗SS-B抗體、抗SCL-70抗體、抗PM-SCL抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗可溶性抗原抗體、抗心磷脂抗體、抗組蛋白抗體各1.9%(1/53)。(3)CSF常規及生化：CSF蛋白可見8.6%(5/58)降低(<150 mg/L)、48.3%(28/58)正常(150～450 mg/L)、43.1%(25/58)升高(>450 mg/L)。CSF白細胞數可見58.6%(34/58)≤5個/mm3，41.4%(24/58)>5個/mm3[32.8%(19/58)為6～49個/mm3，8.6%(5/58)為≥50個/mm3]，糖及氯化物均在正常范圍。(4)CSF免疫學檢驗：CSF AQP4-Ab陽性45.1%(23/51)，陰性54.9%(28/51)。OB陽性8.6%(5/58)，MBP升高6.9%(4/58)。(5)計算24h IgG合成率升高22.4%(13/58)，IgG合成指數升高27.6%(16/58)，血腦屏障指數升高24.1%(14/58)。

2.3不同臨床因素對NMOSD發病3 y內復發的影響本研究納入以下臨床因素：性別、發病年齡、自身免疫抗體、血清AQP4-Ab、CSF AQP4-Ab、CSF蛋白，分析不同亞組對NMOSD發病3 y內復發的影響，分別進行統計學分析(見表1)。經單因素分析發現血清AQP4-Ab陽性的NMOSD發病3 y內復發次數較陰性患者高，差異具有統計學意義(χ2=10.197，P=0.006)(見表1，見圖1A)。血清其他自身免疫抗體陽性的NMOSD患者發病3 y內復發次數顯著高于陰性患者，差異具有統計學意義(χ2=9.515，P=0.009)(見表1，見圖1B)。

為進一步分析以上6種臨床因素對NMOSD發病3 y內復發頻次的影響，選取NMOSD發病3 y內復發次數(0次、1～3次、>3次)作為因變量，選取性別、發病年齡、自身免疫抗體、血清AQP4-Ab、CSF AQP4-Ab、CSF蛋白作為自變量，進行有序Logistic回歸分析，結果顯示血清AQP4-Ab陽性、其他自身免疫抗體是影響NMOSD發病3 y內復發次數的獨立危險因素(見表2)，其中血清AQP4-Ab陽性(OR=14.556>1)、自身免疫抗體陽性(OR=4.328>1)可能與NMOSD發病3 y內的復發頻次呈正相關。

表1　不同臨床因素與發病3 y復發次數相關因素[例(%)]

▲超過20%的單元格T<5，采用似然比檢驗；*差異具有統計學意義(P<0.05)

表2　NMOSD發病3 y內復發的多因素分析

圖1A不同血清AQP4-Ab亞組與發病3 y復發次數比較

圖1B不同血清自身免疫抗體亞組與NMOSD發病3 y內復發次數比較

3　討　論

NMOSD是一種可嚴重致殘的CNS炎性脫髓鞘病，臨床病程遵循復發與緩解交替發作，頻繁復發和神經系統功能殘障不可逆性恢復，造成脊髓和(或)視神經永久性損害的臨床結局[6]。國外研究認為，AQP4-Ab是NMO血清中具有高度敏感性和特異性的生物學標志物之一，AQP4-Ab陽性的患者屬于復發高危人群[4]。然而，NMOSD作為一種好發于亞洲地區的CNS自身免疫性脫髓鞘疾病，CNS AQP4-Ab是否與NMOSD復發相關，其他自身免疫抗體是否同時參與NMOSD的發病，目前國內尚未見相關大樣本病例報告，值得臨床研究。筆者分析73例NMOSD患者的一般臨床及實驗室資料，鑒于本組患者最短病程3 y，為提高研究資料的完整性和嚴謹性，僅作不同臨床因素對NMSOD發病3 y內復發的相關危險因素研究，以減少病程時長不同對復發因素及頻次造成的干擾。

目前認為，NMOSD發病人群存在基因易感性，常見的基因分型是HLA-D血清1*0501與DRB1*0301，與NMOSD患者在世界范圍內的分布具有一致性[7]。本組NMOSD發病資料顯示，男女發病比約1∶5，略低于國外研究(男女比例約1∶9)[8]。NMOSD首次發病年齡約38歲，與2010歐洲指南[9]意見一致。但進一步分析發現，性別和發病年齡的不同亞組對NMOSD復發影響無差異。

NMOSD作為一種自身免疫性疾病，血清中的特異性自身抗體NMO-IgG可能是導致疾病發作和復發的直接因素之一[10]。由于以往NMO-IgG檢測的基質不是來源于人類的轉染細胞，而是鼠/猴腦組織，該檢測方法可能會影響抗體檢測的敏感性和特異性[11]。本研究采用以人HEK-293轉染細胞作為基質的間接免疫熒光法檢測血清及CSF AQP4-Ab，與鼠腦組織作為靶抗原的檢測方法相比，前者的敏感性及特異性均顯著提高。本組NMOSD血清AQP4-Ab陽性檢出率84.9%，血清AQP4-Ab陽性患者的復發次數顯著高于陰性患者，與Takahashi研究一致[11]，進一步多因素回歸分析發現血清AQP4-Ab陽性(OR=14.556>1)可能與NMOSD發病3 y內的復發次數呈正相關。可見，血清AQP4-Ab與AQP4結合后，在AQP4缺失區的血管周圍可見IgG與補體的沉積，抗體介導及補體依賴的細胞毒性，促使星形細胞和少突膠質細胞死亡，導致髓鞘脫失，這或許是導致NMOSD發病及復發的機制之一。

2011年Nakashima[12]研究發現，CSF AQP4-Ab與NMOSD臨床活動性和神經免疫性具有相關性。2014年徐雁等[13]研究發現NMOSD的血清AQP4-Ab陽性檢出率顯著高于CSF AQP4-Ab陽性率。然而，以上研究均未進一步分析血清和CSF AQP4-Ab與NMOSD復發的相關性。本組73例患者，血清AQP4-Ab陽性率84.9%(62/73)高于CSF AQP4-Ab陽性率45.1%(23/51)。單因素分析及回歸分析發現CSF AQP4-Ab陽性對NMOSD的復發無顯著影響，可能與以下因素相關：(1)與CSF AQP4-Ab來源有關：AQP4-Ab來源于外周血，外周血AQP4-Ab濃度較低時，CSF AQP4-Ab濃度更低或呈陰性，可能此時CSF AQP4-Ab對NMOSD復發的影響不顯著；(2)CSF AQP4-Ab與血清AQP4-Ab的免疫致病機制存在共線性：血清AQP4-Ab對血腦屏障產生破壞作用，打開了AQP4-Ab進入CNS的門戶，由于CSF AQP4-Ab和血清AQP4-Ab二者同源，CSF AQP4-Ab的部分效應在統計分析中被血清AQP4-Ab掩蓋或抵消。有趣的是，2011年Dujmovic[14]檢測12例NMOSD患者的血清和CSF AQP4-Ab發現，NMOSD復發的起始階段，CSF AQP4-Ab滴度水平較血清高。上述研究結果表明，有必要擴大樣本量，研究急性發病期與緩解期或治療后的血清與CSF AQP4-Ab滴度變化，并進一步分析AQP4-Ab滴度水平與復發的相關性。

OB和IgG合成率作為CSF活性B細胞，其合成增加往往提示脫髓鞘疾病的活動性[15]。2015年NMOSD國際共識診斷指南提出，NMO患者中CSF OB陽性率不足20%[2]。本組患者，CSF OB陽性率不足10%，24h IgG合成率升高不足30%。Chanson研究發現[16]，部分患者在緩解期或治療后OB轉為陰性，這預示著CSF OB陽性在NMO中可能是一過性升高，多預示NMOSD急性期的CSF炎癥反應活躍。可見，NMOSD與多發性硬化的免疫致病機制并不相符，OB和IgG合成率等鞘內合成指標對于NMOSD診斷價值不大。

在多種自身免疫性炎癥性疾病中，免疫標記物扮演著十分重要的角色。NMOSD與系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征或重癥肌無力等疾病相關[16]。部分頻繁復發的NMOSD患者血清可合并其他自身免疫抗體陽性，如抗核抗體(ANA)譜等，或合并系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)或未分化結締組織病等[16，17]。血清AQP4-Ab陽性患者的其他自身免疫抗體陽性檢出率顯著高于陰性患者，提示血清其他自身免疫抗體可能參與NMOSD的體液免疫。多因素回歸分析發現，血清其他自身免疫抗體是影響NMOSD發病3 y內復發次數的獨立危險因素，自身免疫抗體陽性(OR=4.328>1)與NMOSD發病3 y內的復發次數可能呈正相關。Monson研究發現[17]，血清ANA的存在可能與與NMOSD疾病活動性相關，具體來說，合并ANA譜陽性的NMOSD患者年復發率顯著高于ANA譜陰性患者，與本研究結果一致。筆者隨訪1例女性NMOSD患者，該患者在第8次復發后出現左側眼瞼下垂，新斯的明試驗可疑陽性，口服溴吡斯的明后左眼瞼下垂好轉。日本學者[18]報道NMOSD與MG合并發生關系，調節性T細胞功能不全或降低，可能是導致NMOSD或MG等自身免疫性疾病的發病的原因之一。

本組NMOSD患者的隨訪資料顯示，本組患者第一次復發距首次發病的時間間隔中位數6 m，第二次復發與首次復發的時間間隔中位數5 m，可見臨床階段性(≥1次/6 m)隨訪和(或)復查，對于NMOSD的長期治療管理十分必要。過去一個多世紀，雖然對NMOSD的發病和治療已有了一些認識，但是有關NMOSD復發的相關因素仍然存在很多未知。考慮到AQP4-Ab對于NMOSD的高度致病性，針對AQP4-Ab的研究必將成為分子生物學治療的靶點。

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Clinical study the relapse correlation factors of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders

HUANGXin，LIUJianguo，LEIXia，etal.

(ThirdClinicalMedicalCollegeofSouthernMedicalUniversity，Guangzhou，510515，China)

ObjectiveTo analysis the general clinical characteristics and recurrence of neuromyelitis optica spectrum disorders(NMOSD) in the 3 years，and to investigate the correlations between several recurrent-related of NMOSD. MethodsThe clinical data of 73 cases who visited the Department of Neurology at our hospital from July 29th 2009 to December 31th 2015 were analyzed retrospectively，including clinical material，laboratory statistics and the expanded disability status scale (EDSS) scores. Using the chi-square test and Logistic regression analysis and the other statistical methods to analysis the relapse correlation factors of NMOSD. ResultsPatients included 12 males，61 females. Male to female ratio was 1 to 5 among the patients. The median onset age of NMOSD was 38 years old. Serum AQP4-Ab positive rate was 84.9% (62/73)，cerebrospinal fluid (CSF) positive rate was 45.1% (23/51) and autoimmune antibodies positive rate 72.6% (53/73) in the study. The CSF protein was increased 43.9% (25/57). Serum AQP4-Ab positive (OR=14.556>1，95%CI0.120～2.809) and other autoimmune antibodies positive (OR=4.328>1，95%CI0.684～4.673) is independent risk factors for affecting the incidence of NMOSD 3 years recurrence times proved by ordinal logistic regression analysis. ConclusionsThere is a positive correlation between serum AQP4-Ab positive，other autoimmune antibody positive and the incidence of NMOSD 3 years recurrence times.

Neuromyelitis optica spectrum disorders；Aquaporin-4 antibody；Recurrence

1003-2754(2016)05-0433-05

2016-03-20；

2016-05-19

海軍總醫院歸國人員創新技術項目(GGCX201205)；首都市民健康項目培育(Z151100003915113)；首都臨床特色應用研究(Z151100004015005)

(1.南方醫科大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510515；2.海軍總醫院神經內科，北京 100047)

戚曉昆，E-mail：bjqxk@sina.com

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