簡易肺康復在慢性阻塞性肺疾病病人中的應用

楊曉莉,徐　婷,金可可,趙　悅,何　劍,姜從玉,曹艷佩

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簡易肺康復在慢性阻塞性肺疾病病人中的應用

楊曉莉,徐婷,金可可,趙悅,何劍,姜從玉,曹艷佩

[目的]探討簡易肺康復在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人中的應用效果。[方法]選取在上海市某醫院門診初次就診的121例COPD病人按照就診號尾數的奇偶數分為對照組和干預組，對照組給予常規護理和健康教育，干預組采用簡易肺康復干預，干預1年后比較兩組病人的慢性阻塞性肺疾病生活質量評估問卷(COPD Assessment Test，CAT)評分、疾病相關知識的掌握情況及急診就診率。[結果]干預1年后，干預組CAT得分低于對照組，疾病相關知識的自我管理和呼吸操、臨床基礎知識和營養知識得分高于對照組，急診就診率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]簡易肺康復干預模式可減少COPD病人的急性加重次數，改善病人的呼吸困難程度，提高病人的疾病相關知識掌握情況。

簡易肺康復；慢性阻塞性肺疾??；生活質量；急性發作；社區護理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性、進行性、阻塞性通氣功能障礙疾病，患病人數多、死亡率高、社會負擔和經濟負擔重，是一個世界范圍內的公共衛生問題。目前，全世界男性COPD的發病率為9.8%～23.0%，女性發病率為5.6%～11.6%，40歲及以上人群的發病率約為9.0%[1-2]。1981年美國胸科學會開展肺康復以來，醫護人員傾向于把肺康復作為有效的干預手段之一。肺康復治療在COPD治療中的效果和科學性已經被證實，它可改善病人的呼吸困難癥狀、運動耐力、心理障礙及社會適應能力，提高病人的生活質量，是治療COPD病人的一項有效干預措施[3]。本研究將肺康復干預應用于COPD病人中，也取得了較好的效果?，F報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2012年7月—2012年12月在上海市某醫院門診初次就診的111例COPD病人，男46例，女65例；已婚100例，離婚、分居或喪偶11例；在職16例，退休95例；小學文化程度16例，初中和高中67例，本科及以上28例；年齡40歲～83歲(67.2歲±7.9歲)；吸煙時間7年～45年(29.0年±8.3年)；第1秒末用力呼氣容積/肺活量(FEV1/FVC)27.3%～59.9%(48.9%±9.4%)(此處肺活量為應用支氣管擴張劑后的肺活量)。納入標準：①經上海市三級甲等醫院診斷，肺功能符合2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準[2]，確診為COPD穩定期的病人；②愿意參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重慢性病，如高血壓、心臟病、腦血管疾病；②曾行肺減容術、肺移植手術或肺切除術者；③臥床不起或不能自主活動者；④有認知功能障礙者。按照就診號尾數的奇偶數將病人隨機分為對照組56例和干預組55例，兩組病人性別、婚姻、職業、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法對照組采用常規護理方法，并對病人進行疾病相關的健康宣教。干預組采用簡易肺康復干預方法管理，干預半年，在接下來的1年中持續進行資料收集。由醫生、護士和康復科醫生組成簡易肺康復團隊，進行為期6個月的肺康復干預，主要包括健康教育和運動訓練，實施形式是群體教育、個體教育和個體康復訓練，具體包括傾聽、解釋、指導和建議、鼓勵與促進自助。①群體教育。在門診舉辦簡短的講座，由資深呼吸科醫生和護士講授，每次約1 h，共4次。制作COPD病人宣教手冊1份和COPD病人的健康鍛煉光盤1份，幫助病人自我學習。主要內容為健康教育內容(包括疾病的自我管理，學會自我控制病情的技巧，營養知識、社會心理指導，呼吸操方法)，COPD的病理、生理與臨床表現、治療和配合要點，教育與督促病人戒煙，到醫院急診就診的癥狀和時機，對疾病以外的生活問題的教育。②個體教育。由醫護人員在門診訪談室進行，共2次，每次30 min～45 min。第一次與入選病人一起制訂康復鍛煉計劃，包括營養和鍛煉，教會病人自己記錄家庭康復日記；在隨訪復查時，了解病人的病情變化、相關鍛煉行為和飲食控制及對疾病癥狀的控制。與病人保持聯系，醫務人員每周電話詢問運動日志，解答病人提出的相關問題。③個體康復訓練?？祻涂漆t生在基線評估后給予指導，并制定康復計劃，指導病人在家中運動，持續12周。每天練習呼吸操3次，訓練方法為：閉嘴緩慢用鼻深吸氣，縮唇呼氣，吸氣與呼氣時間之比為2∶4，掌握后固化為自己的呼吸方式。每天鍛煉1次，包括下肢鍛煉和上肢鍛煉。下肢鍛煉：在30 m平路上往返行走，從每次20 min開始，視病人情況每周增加5 min，最高30 min。上肢擺臂鍛煉：兩上肢繞圈，每分鐘30圈，鍛煉時間從5 min開始，逐漸增至20 min。運動訓練以不引起病人身體明顯不適為度，運動訓練的暫停設置為在訓練過程中出現COPD急性加重的暫停訓練，經治療結束穩定10 d后繼續訓練。記錄家庭肺康復日志，包括運動時間和遇到的問題。在病人門診隨訪復查時，閱讀病人的康復運動日志，查看對治療計劃的執行情況，及時修訂干預計劃。

1.2.2評價工具

1.2.2.1慢性阻塞性肺疾病生活質量評估問卷(COPD Assessment Test，CAT)該問卷是由圣-喬治呼吸問卷作者Jones等[4-5]于2009年開發的由病人本人完成的測試問卷。共包含咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、外出信心、睡眠、乏力8個問題，每個問題從“從不”到“一直”分別計0分～5分。總分為8道問題的得分之和，范圍為0分～40分，得分越高表示對病人的生活質量影響程度越大。該問卷包括日常生活、精神狀態及社會適應的能力的評估，能夠比較全面地反映病人的生活狀態及生活質量[4-6]。問卷Cronbach’s α系數為0.805，是歐美國家驗證的簡便易行、可靠有效的COPD病人生活質量測評問卷。

1.2.2.2COPD相關知識掌握和應用問卷該問卷為研究者根據國內外文獻資料自行設計，共有35個條目，有自我管理和呼吸操(10個條目)、臨床基礎知識(9個條目)，治療方法(6個條目)、營養知識(4個條目)、社會心理指導(6個條目)5個維度，從病人的理解角度評價COPD的知識掌握和應用狀況。問卷采用Likert 4級計分法，從“從不使用”到“一直使用”分別計1分、2分、3分、4分，分數越高說明該條目的掌握程度越好。邀請復旦大學的護理教育專家和臨床護理專家對問卷進行評定，整合專家建議修改或刪除問卷條目后定稿。專家評定問卷效度指數為0.726，預實驗測得該問卷的Cronbach’s α系數為0.729。

1.2.2.3急診就診率在簡易肺康復干預1年后，收集1年內兩組病人所有與COPD相關的醫院就診次數，包括因COPD急性發作導致的急診就診次數和門診就診次數。

1.2.3統計學方法用SPSS 19.0軟件進行數據分析。結果采用頻數、百分比、均數和標準差進行描述；比較簡易肺康復后兩組病人CAT得分和COPD相關知識問卷得分用t檢驗，兩組急診就診率比較用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組病人CAT量表及各條目得分比較(見表1)

表1　兩組病人CAT量表及各條目得分比較　分

2.2兩組病人相關知識的掌握程度比較(見表2)

表2　兩組病人相關知識的掌握程度比較　分

2.3兩組病人急診就診率比較(見表3)

表3　兩組急診就診率比較

3　討論

3.1簡易肺康復對病人生活質量的影響為了能夠正確評估COPD病人的生活質量和健康狀況，有學者陸續制定和研究了一些生活質量評估問卷，但已有的問卷大多篇幅較長、評估花費的時間多、計算方法復雜等，因此迫切需要一種簡便、可靠的評估工具。CAT由Jones等[4-5]于2009年研發，相關研究已證實其具有良好的信度、效度及反應度。CAT問卷篇幅設計短小，只需3 min～5 min即可完成，且計算方法簡單、使用方便[7]。廖春燕等[8]對69例COPD病人應用CAT評分、呼吸困難量表(MMRC)評分及肺功能檢查，結果發現：CAT量表與MMRC具有良好的相關性，適合病人生活質量的評估。肺康復是一項被廣泛認可的非藥物治療措施，適合于病情程度不等的COPD病人。不同的肺康復項目組成部分不盡相同，一項全面的肺康復項目應包括運動訓練、戒煙、營養支持和健康教育，其操作成本高，完成起來比較困難，而簡易肺康復中健康教育和運動訓練是基礎和必需的[9]。本研究將簡易肺康復應用于COPD病人中，表1結果顯示：經過簡易的肺康復訓練后，干預組病人的CAT得分較對照組低，說明簡易肺康復的干預模式能提高病人的生活質量，與其他學者的研究類似[10-13]。2003年Hui等[12]進行了一個簡易肺康復干預研究，只有一名呼吸科醫生指導病人進行簡單的運動訓練并給予健康教育，經過1年的隨訪結果顯示該項簡單的肺康復有助于提高COPD病人的運動能力和生活質量，同時可減少病人的再次住院概率[13]。

3.2簡易肺康復對病人相關知識掌握程度的影響表2結果顯示：干預組病人自我管理和呼吸操、臨床基礎知識和營養知識3個維度的得分高于對照組(P<0.05)，說明干預組病人COPD相關知識掌握程度高于對照組。COPD病人康復的大部分時間是在出院之后，科學、有效的健康教育是保證病人自主鍛煉的依從性和有效性、提高康復效果的重要方式。教育本身雖然不能改善COPD病人的運動能力和肺功能，但其可促進病人積極參與疾病管理、更好地配合治療和加強預防措施、減少肺部感染的機會、維持病情穩定。因此，應確保病人盡量理解相關的健康教育知識。有研究指出：醫護人員提供健康教育后，病人會立即遺忘40%～80%的信息，反饋的信息接近一半是錯誤的[14]。Griffey等[15]指出至少有40%的病人不理解、遺忘或忽略醫務人員的健康教育信息，還有部分病人自身也不清楚是否完全掌握相關信息。由此可見，一次健康教育并不能很好地滿足病人的需求，必須重復進行。本研究簡易肺康復小組采用多次重復的教育過程，類似于“傳遞信息—復述信息—修正信息—復述信息”的步驟，實質也是一種持續質量改進的教育管理方式，是一個有價值、易理解和有效的管理策略。

3.3簡易肺康復對病人急診就診率的影響表3結果顯示：干預組病人急性發作需要急診就診的發生率低于對照組(P<0.05)，說明簡易的肺康復干預模式可以降低疾病的急性發作概率。這是因為簡易肺康復的干預方法可以促使COPD病人積極接受信息，采納健康行為，提高藥物、吸氧和康復鍛煉的依從性，減少病人的氧氣消耗，改善病人的運功耐力，降低病人呼吸困難的程度。COPD急性發作時，呼吸困難及缺氧等癥狀十分明顯，其氣道阻塞越嚴重，咳嗽、咳痰、喘息等癥狀越明顯，發作越頻繁。疾病的反復加重是導致COPD病人生活質量及肺功能在一定時期內進一步下降的主要原因，病情重度加重會導致COPD病人在住院期間及之后的幾年內死亡率增加[16]。急性加重的次數可能就是導致病人死亡率增加的主要因素。此外，有研究顯示：因COPD急性加重而入院治療的醫療費用可達180億美元，其中50%是住院治療的直接花費[17]。因此，任何一種降低COPD急性加重次數的干預方式對于病人來說都是有益的。

4　小結

簡易肺康復干預模式雖然不能直接改變病人肺功能逐漸下降的趨勢，但是可以減少COPD病人的急性加重次數、改善病人的呼吸困難程度、提高病人相關知識的掌握程度、提高病人的生活質量。但是讓病人堅持進行呼吸機鍛煉需要醫院、社區、家庭的緊密合作，建議將COPD社區管理納入基本公共衛生服務規范管理范疇，積極倡導“將醫院功能向社區拓展”，引導社區專業人員對COPD病人進行指導和監管，健全社區醫療體制和雙向轉診體系，以穩定COPD病人的病情、減輕社區與病人的經濟負擔。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of simple pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Xiaoli,Xu Ting,Jin Keke，et al

(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

復旦大學校級基金，編號：FNF201224。

楊曉莉，副主任護師，碩士研究生，單位：200040，復旦大學附屬華山醫院；徐婷、金可可、趙悅、何劍、姜從玉、曹艷佩(通訊作者)單位：200040，復旦大學附屬華山醫院。

R473.5

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.023

1009-6493(2016)10C-3792-04

2016-06-24；

2016-10-08)

引用信息楊曉莉,徐婷,金可可,等.簡易肺康復在慢性阻塞性肺疾病病人中的應用[J].護理研究，2016，30(10C)：3792-3795.