基于自我效能理論的心理社會支持對中青年腹膜透析病人社會參與的影響

吳冬春，胡　雁，周文琴，沈麒云，黃柳燕，李黎梅，高毓蕾

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基于自我效能理論的心理社會支持對中青年腹膜透析病人社會參與的影響

吳冬春，胡雁，周文琴，沈麒云，黃柳燕，李黎梅，高毓蕾

[目的]探討基于自我效能理論的心理社會支持干預對中青年腹膜透析病人社會參與的影響。[方法]采用不同期對照的類實驗研究方法，將64例中青年腹膜透析病人分為對照組和試驗組各32例，對照組實施常規門診隨訪和健康指導，試驗組實施基于自我效能理論的心理社會支持干預方案，分別于入組時、入組后3個月和入組后6個月評估兩組病人的自我效能感、社會參與狀況和病人尿量與超濾量之和、血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)水平。[結果]入組6個月后，試驗組病人自我效能感、社會參與程度高于對照組(P<0.05)，Scr和BUN低于對照組(P<0.05)。[結論]對中青年腹膜透析病人實施基于自我效能理論的心理社會支持干預方案，有助于提升病人的自我效能及社會參與度，提高腹膜透析效果。

腹膜透析；中青年；自我效能；社會參與；心理社會支持

終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)已成為全球范圍內嚴重危害人類健康、加重經濟負擔的公共衛生問題。全球ESRD維持透析的病人以每年7%的比例增加，遠遠超過世界人口增長率[1]。中國近年來ESRD人數以每年10%以上的速度增長[2]。據統計，至2012年底，全國腹膜透析人數達到38 000余例，占同期透析總人數的13%[3]。低于60歲的中青年腹膜透析病人所占比例逐年上升[4]。ESRD的治療目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，而是使病人生理、心理和社會活動得到全面的改善和恢復，最終達到回歸社會[5-6 ]。年輕病人心理干預和社會支持的需要程度比老年病人更大，負面情緒更多且情緒波動大[7]。社會參與對于提升病人生活質量、體現自我價值具有重要作用[8]，因此，迫切需要制定改善中青年腹膜透析病人社會參與現狀的干預方案。自我效能感是指人們對自身完成某項任務或工作行為的信念[9]，提高病人自我效能的訓練能夠有效改善腹膜透析病人的心理狀態[10]。本研究以自我效能理論為依據，構建中青年腹膜透析病人的心理社會支持干預方案，并探討該方案對病人社會參與的影響。現報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象參考曾偉嫻等[11]的相關研究計算樣本量，選擇2014年2月在上海某三級甲等醫院腹膜透析中心隨訪的32例病人為對照組，選擇2014年9月在上海某三級甲等醫院腹膜透析中心隨訪的32例病人為試驗組。納入標準：①腹膜透析作為唯一透析治療方式；②男18歲～60歲，女18歲～55歲；③穩定透析時間≥3個月；④機體活動自如；⑤愿意并能夠參與課題設計各項組織活動。排除標準：①精神疾病病人；②有理解和語言障礙者；③有嚴重并發癥，如心肺疾病等需長期住院者。兩組病人一般資料比較見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預方法

1.2.1對照組定期門診隨訪，依據該時期醫院腹膜透析病人的隨訪規范[12]進行隨訪，隨訪內容包括機體水鹽代謝、腹膜透析效果、置管處傷口維護等，隨訪發現的問題及時給予指導解決；開通24 h腹膜透析熱線及急診綠色通道。

1.2.2試驗組實施基于自我效能理論的心理社會支持干預方案，干預方案經3名腎病專科護士、1名心理咨詢師和1名腎病醫療專家經過兩輪討論完善后制定，干預采用的健康教育資料和視頻由3名專科護士參與整理制作，并經過多次集中討論最終確定。圍繞Bandura[13]提出的培養自我效能感的4條途徑制定干預措施，融入提升社會支持的方法。具體為：①強化腹膜透析知識與技能的掌握，采取評估、指導、再考評的方式，增加個體對成功的體驗。入組后第3個月，采用自行設計的腹膜透析病人健康信念調查問卷對病人腹透知識及治療依從性進行測評、反饋。觀看飲食、藥物、中醫保健、心理疏導“微視頻”，強化腹膜透析健康教育效果。入組后第2個月，組織觀看腹膜透析換液及并發癥處理糾錯視頻短片，要求病人糾錯并展示正確處理方法，提升把握腹膜透析操作的成就感。②依托病友會、微信平臺，開展病友“參與社會”交流活動。入組后第1個月，在病友會上邀請全職工作者做生活體驗交流；建立病友網絡信息交流平臺(微信)，平臺由2名專科護士負責維護，解答病友日常提問，并不定期在平臺發布健康教育知識及各類通知，鼓勵病友發布充滿正能量的信息。圍繞“腹透感悟、透后養生、參與社會、感恩”的主題征集病人心靈語錄，制作“腹膜透析心靈手冊”，讓病人獲取正性榜樣作用。③開展家屬教育，組織心理調適講座，通過言語勸說給予正性鼓勵。入組后第4個月，門診隨訪時開展家屬教育，每位家屬10 min～20 min，緩解家屬心理困境。入組后第5個月，開展腹膜透析病友心理調適、鼓勵回歸社會的主題講座，指導病人心理自我調適方法，鼓勵打開心扉，注重分享。④通過門診隨訪調節病人情緒和生理狀態。門診隨訪時，傾聽病人參與各項活動的感受，給予鼓勵和心理支持，每位病人每次10 min～20 min。

1.3評價指標

1.3.1一般自我效能感自我效能情況采用一般自我效能感量表(the General Self-Efficacy Scale，GSS)進行評估，該量表由德國心理學家Schwarzer等[14]研制，量表的Cronbach’s α系數為0.75～0.94，重測信度為0.55～0.75。此量表為單維度，分數越高說明自信心越高。

1.3.2社會參與程度北京大學第一醫院腹膜透析中心根據病人每日活動記錄將病人回歸社會的情況分為4級[15]，適用對象為所有腹膜透析人群。本研究的研究對象為中青年腹膜透析病人，原社會回歸4級分法在評估中青年腹膜透析病人社會參與程度方面存在一些操作上的不便，故本研究將該量表進行改良，最終形成社會參與5級評定量表，1級為生活不能完全自理，且不關心周圍的人和事；2級為生活不能完全自理，但關心周圍的人和事，或生活僅能自理，但無其他任何社會參與；3級為生活自理，并能進行至少一項自理外的社會參與活動；4級為生活自理，半職工作；5級為生活自理，全職工作。經5名腹膜透析專家和護理專家評估后，改良后的量表內容效度為0.92，重測信度0.84。

1.3.3腎功能相關指標病人尿量與超濾量之和、血清肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)。

1.4資料收集

1.4.1干預者培訓及資質要求干預者除研究者外，還包括3名腎病專科護士、2名醫生和2名普通護士，在腎內科工作均大于5年，干預前予以統一培訓，3名專科護士負責主要干預工作，2名普通護士協助各項活動的開展，2名醫生負責活動的主題講座；培訓內容包括干預方案、資料收集的方法等，確保干預方案的有效執行。

1.4.2資料收集方法由研究者及3名腹膜透析專科護士，通過腹膜透析門診隨訪的時間向病人解釋研究目的和研究內容，取得其知情同意后入組，于入組前、入組后3個月和入組后6個月分別完成一般自我效能感量表和腹膜透析病人社會參與5級評定量表的評估。本研究采用不同期對照類實驗研究，前6個月完成對照組資料收集，后6個月完成試驗組資料收集。問卷填寫均在門診診室或病房示教室相對安靜的環境進行，量表評估前向病人介紹調查的目的以及填寫方法，使用統一指導語，不能自行完成問卷填寫者，由調查者逐條讀出題目幫助填寫。每份問卷完成后由調查者當面檢查，及時補充遺漏項目。

1.5統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行數據處理。用均數、標準差、百分比等描述病人的一般資料，采用多因素重復測量方差分析比較入組時、入組后3個月、入組后6個月兩組病人自我效能感評分和尿量與超濾量之和、Scr和BUN水平，采用等級資料秩和檢驗比較兩組病人社會參與評級的差異。

2　結果

2.1干預不同時間兩組病人自我效能感得分比較干預前兩組病人自我效能總分比較，差異無統計學意義(t=-0.152，P>0.05)。采用重復測量方差分析，Mauchly法檢驗結果顯示自我效能感評分不滿足球形分布假設(P<0.01)，進行多變量方差分析結果發現，試驗組與對照組自我效能感評分的干預主效應，即兩組之間干預后有統計學意義(P<0.05)；干預因素與時間因素存在交互作用(P<0.01)。見表2。

表2　兩組病人自我效能感評分比較±s)　分

2.2干預不同時間兩組病人社會參與狀況比較(見表3)

表3　兩組病人社會參與分級比較　例

2.3干預不同時間兩組病人尿量與腹膜透析超濾量之和、Scr和BUN比較干預前兩組病人尿量與腹膜透析超濾量之和、Scr、BUN指標分別進行比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。采用重復測量方差分析，Mauchly法檢驗結果顯示，BUN指標滿足球形分布假設(P>0.05)，Scr指標不滿足球形分布假設(P<0.01)，再進行多變量方差分析結果發現，試驗組與對照組尿量與腹膜透析超濾量之和干預主效應無統計學意義(P>0.05)，Scr、BUN指標的干預主效應有統計學意義(P<0.01)，時間主效應有統計學意義(P<0.05)；試驗組與對照組Scr指標干預因素與時間因素存在交互作用(P<0.01)。見表4。

表4　兩組病人尿量與腹膜透析超濾量之和、Scr和BUN水平比較±s)

3　討論

3.1腹膜透析病人的社會參與研究現狀國際功能、殘疾和健康分類(International classification of functioning,disability and health，ICF)以“參與受限”來代替“殘障”，定義參與為投入到一種生活情景中，而定義活動為個體執行一項任務或行動；活動與參與的產生需要能力和機會兩個條件，能力受生理、心理的影響，機會由社會文化與法律決定[16]。ICF理論認為，參與從社會水平體現康復。陶巍巍等[15]對171例ESRD病人的社會參與狀況及背景因素進行評定，病人在社會參與的就業狀況、家庭外的社會活動、責任心以及對將來的計劃性方面有待進一步提高，影響社會參與的因素為經濟狀況、對社會支持的利用度、對疾病的應對方式等。師素芳等[17]對161例腹膜透析病人進行社會回歸情況的分析，研究結果提示環境以及心理方面因素對病人的社會參與有顯著影響，健康狀況除了受身體結構和功能的影響外，很大程度上還取決于環境因素與個人因素，醫療干預與康復干預的共同結合是促進病人社會參與的有效途徑。楊亞麗等[8]對100例腹膜透析病人采用社會回歸4級分法進行評估發現社會回歸級別越高的病人具有越好的營養狀況及活動能力。

促進腹膜透析病人社會參與的干預方法較復雜，在實施過程中有較多困難，此方面的研究也較少。田信奎等[18]對64例腹膜透析病人實施了教育、鼓勵、鍛煉、工作、評估為中心內容的康復計劃，結果發現有助于腹膜透析病人重新參與社會，享受生活的樂趣；同時也意識到對于已恢復正常生活和工作能力但無事可做的病人，在以后的康復計劃中引入社會服務及作業療法等項目的必要性。曾偉嫻等[11]研究分析認為專職護士管理模式可有效促進腹膜透析病人的社會回歸。中青年腹膜透析病人在腹膜透析人群中所占比例逐年上升，且較老年病人機體基礎條件優越，但同時也面臨更加嚴峻的社會問題和心理問題，所受關注較少。目前，已成立腹膜透析中心的腎病科大多都設有專職腹膜透析護士，制定并實施針對中青年腹膜透析病人的社會參與干預方案具有重要意義。

3.2對中青年腹膜透析病人實施基于自我效能理論的心理社會支持干預的意義

3.2.1有利于促進中青年腹膜透析病人參與社會按照ICF理論[16]，改進環境因素和個人因素是改善腹膜透析病人社會參與的有效途徑。環境因素的改善可通過提升病人的社會支持狀況、個人因素的改善可通過自我效能感的提升來實現。自我效能理論的指導作用貫穿于心理社會支持干預方案的始終。美國心理學家班杜拉最早于1977年提出自我效能的概念，1982年自我效能感理論被其正式提出，由此該理論一直是行為改變和個人發展問題的核心主題，并被廣泛應用在教育、職業與組織、身心健康方面[13]，其核心概念指人們對自身完成某項任務或工作行為的信念，它涉及的不是技能本身，而是自己能否利用所擁有的技能去完成工作行為的自信程度。本研究通過增加自我效能的信息積累來提升中青年腹膜透析病人的自我效能感，即增加個體對成功的體驗、增加替代性經驗、語言說服、培養和調節情緒和生理狀態。在形式多樣的主題活動中，使病人樹立對腹膜透析治療和未來生活的自信心，促進健康行為的建立，通過展現腹膜透析病人的生活狀態，引導中青年腹膜透析病人更多地參與社會。

本研究注重改善中青年腹膜透析病人的社會支持狀況。社會支持從性質上可以分為兩類[19]，一為客觀支持，包括物質上的直接援助和社會網絡團體關系的存在和參與；二為主觀支持，是個體在社會中受到的尊重、被支持、理解的情感體驗和滿足程度。本研究通過病友會和微信平臺，為中青年腹膜透析病人建立具有援助作用的社會網絡團體關系，通過家屬教育和腹膜透析“心靈手冊”的制作，使病人獲得更多心理情感上的支持與體驗。在對中青年腹膜透析病人實施6個月的干預后，試驗組病人自我效能感得到改善，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。在良好自我效能感驅動下，病人社會參與程度提升。

3.2.2有利于改善腹膜透析效果基于自我效能理論的心理社會支持干預方案注重病人腹膜透析知識與技能的教育，采用個體化的評估與指導、定期門診隨訪、觀看腹膜透析教育短篇等措施，青年病人易于接受，既規范了腹膜透析操作，又能促進病人合理控制蛋白質、水、鈉等攝入。經過6個月的干預，病人BUN和Scr水平得到改善。李偉等[20]研究發現，限制持續非臥床腹膜透析病人水鹽攝入后，病人每日平均超濾量及總液體清除量與限制水鹽以前比較明顯降低。本研究中，試驗組病人在干預6個月后，液體清除總量與入組時比較差異無統計學意義，一方面可能是由于水鹽攝入的控制，病人容量清除增加，容量超負荷的狀況逐步得到改善；另一方面可能是由于本研究觀察時間較短，需要增加干預的時長來得到干預的確切效果。

4　小結

基于自我效能理論的心理社會支持干預方案注重中青年腹膜透析病人自我效能和社會支持的提升，有效改善了病人的社會參與狀況。隨著腹膜透析人群的增加，越來越多的中青年腹膜透析病人需要重返社會，干預方案的制定逐漸成為護理工作中很重要的一部分，對于緩解經濟負擔以及提升中青年腹膜透析病人生活質量均能起到重要作用。

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(本文編輯崔曉芳)

Influence of psychological and social support based on self efficacy theory on social participation of young and middle-aged patients with peritoneal dialysis

Wu Dongchun,Hu Yan,Zhou Wenqin,et al

(Shanghai University of Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

Objective:To probe into the influence of psychosocial support based on self efficacy theory on social participation of young and middle-aged patients with peritoneal dialysis.Methods:By using the quasi experimental research method of different period control,a total of 64 young patients with peritoneal dialysis were divided into control group and experimental group with 32 cases in each.The patients in control group received routine outpatient follow-up and health guidance,while the patients in experimental group implementated interventions of psychosocial support based on self efficacy theory,then to evaluate the level of self-efficacy,social participation,urine volume and ultrafiltration volume,serum creatinine(SCR) and blood urea nitrogen (BUN) of patients between both groups respectively at 3 months and 6 months after entering in group.Results:6 months after the intervention,the scores of self-efficacy and social participation of patients in experimental group were all higher than those in control group(P<0.05),and the urine volume and ultrafiltration volume,serum creatinine(SCR) of experimental group were lower than those in control group(P<0.05).Conclusion:The application of psychosocial support interventions based on self efficacy theory for young and middle-aged patients with peritoneal dialysis was helpful to improve the patients’ self efficacy and social participation,and to improve the effect of peritoneal dialysis.

peritoneal dialysis;young and middle age;self efficacy;social participation;psychosocial support

吳冬春，副主任護師，碩士研究生，單位：200032，上海中醫藥大學；胡雁(通訊作者)單位：200032，復旦大學護理學院；周文琴、沈麒云、黃柳燕、李黎梅、高毓蕾單位：200032，上海中醫藥大學附屬龍華醫院。

R473.6

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.013

1009-6493(2016)10C-3760-05

2016-01-03；

2016-09-22)

引用信息吳冬春，胡雁，周文琴，等.基于自我效能理論的心理社會支持對中青年腹膜透析病人社會參與的影響[J].護理研究，2016，30(10C)：3760-3764.