妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠的診斷標準和控制目標的新進展

褚建平

妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠的診斷標準和控制目標的新進展

褚建平

妊娠期間的糖尿病主要分為妊娠糖尿病（GDM），即妊娠期間首次發現的糖耐量異常，以及糖尿病合并妊娠（PGDM），糖尿病基礎上發生的妊娠。由于在妊娠期間的糖尿病將會對母嬰造成較大的危害，尤其在妊娠早期血糖控制不佳會造成胎兒神經管閉合不全、心臟大血管轉位、室間隔缺損、房間隔缺損及骶骨發育不全等先天性異常，因此，引起國內外專家的極大關注。本文就GDM和PGDM診斷標準和控制目標的進展作一綜述。

1　GDM和PGDM的診斷標準

GDM和PGDM的診斷在國際上沒有明確的統一標準，各大指南都提出了各自的建議，并且對于在妊娠期間首次發現的血糖升高歸納于GDM或PGDM存在著模糊的界定。2013年WHO指南將高血糖與不良妊娠結局（HAPO）研究納入考慮，提議孕期首次發現高血糖的新分類：空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1mmol/L，糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L，1項及以上標準滿足即可診斷PGDM；FPG5.1～6.9 mmol/L，75 g OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，75 g OGTT2h血糖血糖8.5～11.0mmol/L，妊娠期間任意時間段1項及以上標準滿足即可診斷GDM；同時推薦孕早期FPG檢測≥5.1 mmol/L（92 mg/dl）應分類為GDM。去除了1999年WHO指南FPG值的含糊之處，澄清國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）標準中關于區分PGDM與GDM的血糖范圍含糊之處。隨后《2014中國妊娠合并糖尿病診治指南》也明確提出：GDM指妊娠期發生的糖代謝異常，妊娠期首次發現血糖升高且已達到糖尿病診斷標準的，應將其診斷為GDM而非PGDM。

IADPSG指南認為，首次產前檢查檢測FPG、HbA1c或隨機血糖，結果符合PGDM診斷標準者診斷為PGDM；FPG≥5.1 mmol/L但＜7.0 mmol/L者，診斷為GDM；FPG＜5.1 mmol/L，則孕24～28周行75 g OGTT檢測，FPG≥5.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.5 mmol/L可診斷為GDM，FPG≥7.0 mmol/L，HbA1c≥6.5%，隨機血糖≥11.1mmol/L，可診斷為PGDM。隨后在2014年，St.Carlos妊娠糖尿病研究通過評估IADPSG一步法檢測篩查和診斷GDM對比傳統兩步Carpenter-Coustan標準的經濟有效性后認為，運用IADPSG標準判斷的GDM患病率升高3.5倍，妊娠結局顯著性改善，且性價比高，研究結果支持采用IADPSG標準。

美國糖尿病學會（ADA）定義妊娠早期使用OGTT和顯性糖尿病診斷標準檢測出的糖尿病患者應歸類為2型糖尿病；妊娠中、晚期診斷的糖尿病為GDM，而非顯性糖尿病。對于之前未診斷有糖尿病的女性，于妊娠24～28周時進行GDM檢測；對于GDM女性，在產后6～12周進行OGTT檢測，并使用臨床顯性糖尿病診斷標準篩查是否存在持續糖尿病。同時也推薦IADPSG一步法檢測GDM的診斷標準切點。

美國內分泌學會（ENDO）推薦在首次產前檢查時（孕13周以前或其后盡早）對未知是否有糖尿病的妊娠女性進行糖尿病普查，指標可以是FPG，HbA1c或隨機血糖，在有顯性糖尿病的患者中，如無高血糖癥狀，則必須另擇一天復查一次，如結果異常，則可確診。對于既往未發現顯性糖尿病或GDM的妊娠女性，推薦在孕24～28周行75 g OGTT以確診有無GDM，推薦根據本項檢查結果診斷GDM時采用IADPSG標準。

表1　各大指南GDM及PGDM血糖控制目標

國際糖尿病聯盟（IDF）推薦IADPSG一步法檢測GDM的診斷標準切點，但提出要經過所在國家的批準與本土化。對于之前有過GDM的高危妊娠女性應盡早行OGTT檢查。如結果正常，在孕24～28周時再次進行OGTT檢查，推薦一步法檢測。而所有其他妊娠女性，均需在孕24～28周行檢測。

《2014妊娠合并糖尿病診治指南》認為妊娠期首次發現且血糖升高已經達到糖尿病標準，應將其診斷為PGDM。妊娠前已診斷為糖尿病的患者，妊娠前未進行血糖監測的孕婦，妊娠期血糖達到以下任一標準者：FPG≥7.0 mmol/L，OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象同時隨機血糖≥11.1 mmol/L，HbA1c≥6.5%，即可診斷為PGDM。所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，妊娠24～28周以及28周后首次就診時行75 g OGTT，FPG≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。中華人民共和國衛生行業標準要求GDM的篩查時間在孕24～28周進行，可采用一步法或兩步法。

不難發現，各大指南均認為妊娠期間首次發現的高血糖應分為GDM和PGDM，并且在診斷標準上基本達成了一致意見，并且WHO、ENDO、IDF、ADA及中國指南均推薦IADPSG一步法診斷標準的切點（75gOGTT：5.1/10.0/8.5三個診斷切點）。但美國國家衛生研究生（NIH）與美國婦產科醫師學會（ACOG）考慮到缺乏臨床試驗干預措施證明一步檢測法的益處及其識別出一大群新的GDM女性所帶來的潛在負面后果，包括干預增加帶來的孕期藥物及費用，仍推薦傳統兩步法診斷標準。

2　GDM和PGDM的控制目標

第5屆國際妊娠糖尿病研討會推薦GDM患者孕期血糖控制目標：餐前≤95mg/dl（5.3mmol/L），1 h餐后血糖≤140 mg/dl（7.8 mmol/L），2 h餐后血糖≤120mg/dl（6.7mmol/L）。PGDM患者在不出現過低血糖的情況下孕前血糖控制目標餐前、睡前及夜間血糖：60～99 mg/dl（3.3～5.4 mmol/L）；餐后高峰血糖：100～129 mg/dl（5.4～7.1 mmol/L）；HbA1c＜6.0%。妊娠期的代謝生理以空腹低血糖為特征，且胰島素抵抗于孕中期呈指數上升而孕晚期呈平穩狀態，基于此，餐前及餐后的血糖控制建議應實現代謝控制。ACOG推薦以下控制目標：空腹＜90 mg/dl，餐前＜105 mg/dl，1 h餐后血糖＜130～140 mg/dl；2 h餐后血糖＜120 mg/dl。如患者有出現顯著低血糖，ADA推薦高一些的控制目標：空腹＜105 mg/dl，1 h餐后血糖＜155 mg/dl，2 h餐后血糖＜130mg/dl。在諸多指南統一前，ADA推薦基于臨床經驗及必需時個體化醫療來制定控制目標，各大指南標準參見表1。

近年來，格列本脲和二甲雙胍在GDM孕婦中的安全性和有效性被不斷證實，國外已有不少應用于GDM的治療，NEDO指南也推薦可選格列本脲和胰島素。但在我國，口服降糖藥的安全性和療效證據尚不足以被推薦用于GDM患者，均未納入GDM的治療適應證中。因此，在我國GDM和PGDM的治療仍通過生活方式干預及胰島素治療為主。

《2014中國妊娠合并糖尿病診治指南》推薦糖尿病孕婦在飲食治療3～5 d后，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。胰島素初始使用應從小劑量開始，推薦劑量為0.3～0.8 U· kg-1·d-1，3餐前胰島素劑量分配宜早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中。每次調整后觀察2～3 d后判斷療效，每次以增減2～4U或不超過每天胰島素用量的20%為宜，直至血糖達標。胰島素治療期間，若夜間胰島素作用不足，黎明現象，Somoji現象均可導致高血糖發生。前兩種情況需增加睡前中效胰島素用量，而處理Somoji現象需減少睡前中效胰島素用量，以防止低血糖事件發生。同時，妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，胰島素治療劑量需考慮到妊娠期需要量做出相應調整。

妊娠期過高的血糖對于母嬰均具有危害，易引發不良后果。因此，應該積極進行GDM及PGDM的篩查、診斷和治療，從而提高妊娠質量。目前，關于GDM和PGDM的診斷和控制目標尚未統一標準，各大國際指南爭議難免，我們期望可以盡早結束目前較為混亂的狀態，為臨床診治提供明確的方向。（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取）

（本文編輯：陳志翔）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.003

R587.1；R714.25

C

1671-0800（2016）09-1129-03

315010寧波，寧波市第一醫院

褚建平，主任醫師，碩士生導師，浙江省醫學會內分泌學分會副主任委員，浙江省醫師協會內分泌分會副會長，寧波市醫學會內分泌學分會主任委員。Email：chujianping@medmail.com.cn

2016-08-30