宮腔鏡對宮腔內病變導致的不孕不育癥患者的診療價值分析

潘曉平

宮腔鏡對宮腔內病變導致的不孕不育癥患者的診療價值分析

潘曉平

目的研究宮腔鏡對宮腔內病變導致的不孕不育癥患者的診斷與治療價值。方法選擇疑似宮腔病變導致的不孕不育患者80例，所有患者經宮腔鏡，陰道超聲檢查，確診患者在宮腔鏡下實施治療。結果宮腔鏡和陰道超聲子宮內膜息肉，黏膜下肌瘤、宮腔形態異常以及異物殘留等宮腔病變的檢出率雖有差異，但差異無統計學意義（均P＞0.05）。宮腔鏡對宮腔黏連的檢出率顯著高于經陰道超聲（P＜0.05）。治療后，不同病因導致的不孕不育患者妊娠率從高至低依次為，子宮內膜息肉患者妊娠率為57.6%，宮腔粘連患者妊娠率為52.38%，宮腔形態異常患者妊娠率42.9%，黏膜下肌瘤患者妊娠率為37.5%，異物殘留妊娠率為28.5%。結論宮腔鏡對宮腔內病變導致的不孕不育癥患者的診斷價值較高，臨床治療效果較好，可在臨床推廣應用。

不孕；不育；宮腔鏡；宮腔內病變；診斷；治療

女性不孕發生的病因較為復雜，其中尤其以輸卵管、卵巢及子宮病變造成的不孕不育癥較為多見。流行病學調查表明當前不孕不育癥的發生率高達15%，我國不孕癥發生率約為12.5%，且其發生率有不斷上升的趨勢［1］。在引起不孕癥的所有病因中，其中因子宮病變導致的不孕占女性不孕總發生率的30%～40%，其中尤以子宮解剖結構異常以及子宮內膜病變而影響受精卵的著床進而造成不孕或者在妊娠后出現流產［2］。不孕不育嚴重影響著患者家庭幸福及身心健康，因此如何能準確診斷，并采取有效措施進行治療不孕不育是婦產科醫生面臨的難題。宮腔鏡是近年來在婦科應用逐漸增多的一種新的診治技術，因其能夠對宮腔病變進行直視而有助于臨床做出更為準確的診斷，從而為因宮腔病變造成的不孕不育的診斷和治療提供了一個新的備選的診斷和治療方法［3］。因其安全、有效，具有較高的實用價值，目前已逐漸成為女性不孕不育檢查和治療的常用手段之一。本研究旨在為進一步評估宮腔鏡對宮腔內病變導致的不孕不育癥患者的診斷與治療價值，為臨床提供科學的依據?，F將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月至2014年6月在浙江省長興婦幼保健院進行治療的疑似導宮腔病變致的不孕患者80例，年齡21～37歲，平均（26.4±8.3）歲；病程2～8年，平均（3.3±0.7）年。原發不孕患者37例，繼發不孕組患者43例。所有患者均經宮腔鏡檢查、經陰道超聲查和病理檢查。

1.2納入及排除標準納入標準：（1）結婚后同居一年以上，未采取任何措施而未懷孕的婦女；（2）精液質量檢查結果表明男方生育能力正常，排除男方因素造成的不孕；（3）排卵、輸卵管等常規檢查結果正常且伴有不孕的婦女；（4）近半年無使用激素類藥物的患者。排除標準：（1）伴有嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者；（2）患有嚴重的血液系統疾病者；（3）生殖器皰疹及盆腔感染活躍期者；（4）宮頸癌及宮體癌患者。

1.3陰道超聲方法檢查前排空膀胱，患者取截石位，將超聲探頭置入陰道，貼近宮頸表面或陰道穹窿，實施縱、橫、斜切等多個方位的檢查。探查子宮位置，對子宮上下徑，左右徑、前后徑進行測量，觀察子宮形態，肌壁回聲情況，同時對子宮內膜厚度進行測量，觀察內膜回聲和內膜走向，對可疑病變部位仔細檢查。

1.4宮腔鏡檢查方法采用直管式硬性宮腔鏡，膨宮液使用5%的葡萄糖溶液，膨宮時壓力為70～110 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），流速在200～300ml。宮腔鏡檢查時機一般選擇在月經干凈后3～7 d，對于月經周期不穩定者可在陰道流血量降低或停止時進行，閉經患者可在任何時間段進行檢測。具體檢查方法如下：患者檢查前排空膀胱內尿液，采用靜脈麻醉，采取膀胱截石體位，按手術常規消毒，鋪設創巾，經婦科內診確定子宮大致位置及子宮體積。之后以窺陰器使子宮頸部暴露，同時對陰道、宮頸進行消毒以免引起感染，再以宮頸鉗夾住宮頸，對宮頸較小無法置入檢查鏡的患者可使用擴宮棒，之后將將檢查鏡置入陰道，待膨宮達到滿意狀態后實施全面檢查。檢查時安裝先檢查子宮頸管，再依次檢查宮腔四壁、宮底、左側子宮角、左輸卵管開口，右子宮角等位置。在檢查過程中對發現的息肉、肌瘤以及其他病變組織進行標本采集，通過病理組織檢查確診。

1.5不同宮腔病變的宮腔鏡治療方法

所有患者均取膀胱截石體位，麻醉后鋪設無菌創巾，采用TCRis等離子雙極宮腔電切鏡在膨宮下實施手術，（1）宮腔鏡子宮肌瘤電切術（TCRM）：對于體積較小的有蒂黏膜肌瘤，可采用電凝電極切斷瘤蒂，然后取出瘤體即可；而對于直徑在3 cm以上的較大肌瘤要使用環形電極分多次對瘤體進行片狀切割以使肌瘤體積得到縮小，然后再將瘤蒂切斷夾出；對于無蒂的黏膜下肌瘤，則需在B超監護下通過電切，逐步完整修復宮腔。（2）宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）：對于息肉較少的患者，在宮腔鏡直視下以環狀電極切除即可；而對于多發息肉或合并有內膜肥厚的患者，則要首先實施清宮術，再以環狀電極進行切除，并在手術完畢后于宮腔內放置金屬圓環以免造成宮腔黏連，三月后取出即可。（3）宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA），在B超TCRM監控下，首先使用宮頸擴張器鈍性分離黏連組織，再使用針狀、環狀電極分離宮腔，切除黏連帶和瘢痕組織，恢復宮腔至正常形態。術后根據病情選擇是否放置金屬圓環，采用雌激素、孕激素人工周期治療約3個周期后取環。（4）經宮頸子宮縱隔切除術（TCRS），在B超監護下采用環形電極切除，恢復宮腔形態，放置金屬環約3個月后取出即可。（5）宮腔鏡異物取出術（TCRF），在宮腔鏡直視下對宮內異物具體位置進行探查，對宮內節育器殘留或嵌頓可在宮腔鏡直視下取出；對胚物殘留則采用環狀電極電切，直視下取出，總體原則為修復宮腔正常形態。

1.6觀察指標（1）觀察陰道超聲及宮腔鏡對各類宮腔病變的檢出情況，包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔黏連、子宮縱膈和宮內異物。（2）觀察治療后不同病因婦女妊娠情況及妊娠結局，包括足月妊娠、早產以及流產等。（3）觀察宮腔鏡診斷、治療引起的陰道流血、子宮穿孔及水中毒等并發癥的發生情況，評估安全性。

1.7統計方法采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般診斷結果所有患者經陰道超聲、宮腔鏡檢查及病理檢查確定80例不孕不育患者中因宮腔病變造成的74例，其中宮腔黏連者21例，子宮內膜息肉33例，粘膜下肌瘤8例，宮腔形態異常14，宮內異物殘留8例。

2.2宮腔鏡檢查結果宮腔鏡和陰道超聲子宮內膜息肉，黏膜下肌瘤、宮腔形態異常以及異物殘留等宮腔病變的檢出率雖有差異，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。宮腔鏡對宮腔黏連的檢出率顯著高于經陰道超聲（X2=7.471，P＜0.05）。見表1。

表1　宮腔鏡和陰道超聲對不同宮腔病變診斷結果比較

2.3宮腔鏡治療后妊娠情況分析治療后，不同病因導致的不孕不育患者妊娠率從高至低依次為子宮內膜息肉患者妊娠率為57.6%，宮腔黏連患者妊娠率為52.38%，宮腔形態異?；颊呷焉锫蕿?2.9%，黏膜下肌瘤患者妊娠率為37.5%，異物殘留妊娠率為28.5%。見表2。

表2　宮腔鏡治療后妊娠情況分析

2.4宮腔鏡治療并發癥發生情況在宮腔鏡診治后，陰道多量流血，重復宮腔術，子宮穿孔，妊娠后流產，異位妊娠以及水中毒等并發癥的發生率分別為1.25%（1例）、3.75%（3例）、1.25%（1例）、2.50%（2例）、8.75%（7例）和0。

3　討論

近年來，不孕不育逐漸成為困擾婦科臨床的難題，由于其病因復雜，診斷、治療難度大，患者往往長期治療卻收不到滿意的臨床療效，對患者的身心健康和家庭幸福都造成了嚴重的不良影響［4-5］。目前，臨床對女性不孕癥的診治重點集中于排卵功能以及輸卵管通暢度等兩個方面，而對于缺乏典型癥狀，病因復雜的宮腔病變造成的不孕未能給予足夠重視，從而造成一些不明原因的不孕患者的最佳治療時機延誤，影響了臨床治療效果［6-7］。而關于宮腔內造成的不孕不育的病變的診斷，盡管B超，子宮輸卵管造影檢查等傳統輔助檢查能夠在一定程度上幫助確診，但均為間接檢查，對宮腔內出現的異常不能全面準確的進行診斷，且無法進行病理診斷［8-9］。對子宮內膜息肉，輕度的宮腔黏連以及宮腔異物等造成不孕卻不明顯的病變極易漏診。宮腔鏡是近年來興起的具有微創，可直視，操作方面，安全性高的一種新型診斷方法，其在婦科的應用逐漸增多。尤其是其能夠準確的觀察宮頸至宮腔以及輸卵管開口的整體情況，能夠發現細微的病灶，從而明確不孕原因［10］。本研究旨在探討宮腔鏡對宮腔內病變導致的不孕不育癥患者的診斷與治療價值，為臨床提供參考。

本研究結果表明宮腔鏡和陰道超聲子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔形態異常以及異物殘留等宮腔病變的檢出率雖有差異，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。宮腔鏡對宮腔黏連的檢出率顯著高于經陰道超聲（P＜0.05）。這一結果提示宮腔鏡檢查對宮內病變的檢出率與陰道超聲檢查結果基本，在某些病變的診斷上較陰道超聲具有更高的臨床應用價值。此外，本研究結果表明在引起不孕的宮腔因素中以宮腔黏連和子宮內膜息肉所占比例較大，與相關報道基本一致［11］。

此外，本研究對在宮腔鏡下治療的患者術后妊娠情況及并發癥發生情況進行統計，結果表明子宮內膜息肉患者妊娠率為58.3%，宮腔黏連患者妊娠率為51.2%，宮腔形態異常患者妊娠率42.9%，黏膜下肌瘤患者妊娠率為37.5%，異物殘留妊娠率為28.5%。上述結果提示宮腔鏡對于宮腔病變造成的不孕癥的治療具有較好的臨床療效，且不同病因引起不孕的預后存在較為明顯的差異。同時對并發癥發生情況進行統計，結果表明宮腔鏡診治引起并發癥發生率較低，經妥善處置后均未造成嚴重后果，安全性較高。

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（本文編輯：姜曉慶）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.044

R711.6

A

1671-0800（2016）09-1210-03

313000浙江省長興，長興縣婦幼保健院

潘曉平，Email：cxfypp@163.com

2016-08-14