超聲定位與神經(jīng)刺激器在小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果觀察

吳天英

超聲定位與神經(jīng)刺激器在小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果觀察

吳天英

目的探討超聲定位和神經(jīng)刺激器對(duì)小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果及優(yōu)勢。方法選取上肢手術(shù)患兒36例，分為觀察組和對(duì)照組各18例。對(duì)照組在神經(jīng)刺激器定位下進(jìn)行麻醉，觀察組在超聲定位下進(jìn)行麻醉。比較兩組麻醉完成時(shí)間、麻醉效果及不良反應(yīng)等。結(jié)果觀察組麻醉完成時(shí)間及麻醉起效時(shí)間均較對(duì)照組明顯較短，觀察組用藥劑量較對(duì)照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組麻醉效果優(yōu)16例，良2例，優(yōu)良率100.00%；對(duì)照組優(yōu)11例，良3例，無效4例，優(yōu)良率77.78%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組血腫3例，毒性反應(yīng)1例，交感神經(jīng)阻滯1例，不良反應(yīng)發(fā)生率27.78%；觀察組無不良反應(yīng)發(fā)生；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲定位下行小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠明顯改善麻醉效果，減少麻醉完成時(shí)間、麻醉藥物用量及麻醉起效時(shí)間，降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣。

超聲定位；神經(jīng)刺激器；小兒；臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；麻醉效果

小兒上肢手術(shù)行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，由于患兒恐懼、哭鬧，大多不配合，一般先行基礎(chǔ)麻醉，然后進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。由于缺乏患兒的合作，傳統(tǒng)的盲探式臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯不全的發(fā)生率很高。本研究使用B超定位和神經(jīng)刺激器，在術(shù)前藥物的輔助下，不必患兒主觀配合，特別是B超定位在可視下完成臂叢神經(jīng)阻滯安全、準(zhǔn)確，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.l一般資料選取2014年7月至2015年11月浙江省常山縣人民醫(yī)院收治的36例行上臂和肩關(guān)節(jié)手術(shù)患兒。手術(shù)種類：手外傷和尺肱骨骨折13例，上臂取內(nèi)固定10例，取異物6例，上臂大清創(chuàng)7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡6～12歲；（2）經(jīng)臨床檢查證實(shí)需要實(shí)施手術(shù)者；（3）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分I～I(xiàn)I級(jí)。排除：（1）具有麻醉藥物過敏史者；（2）神經(jīng)阻滯禁忌者。本研究由當(dāng)?shù)貍惱韰f(xié)會(huì)批準(zhǔn)并全程跟蹤，患者及監(jiān)護(hù)人自愿參與，并簽寫知情同意書。根據(jù)麻醉方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各18例。觀察組男12例，女6例；年齡4～ 12歲，平均（6.2±2.1）歲；平均體質(zhì)量（21±3.2）kg。對(duì)照組男14例，女4例；年齡4～12歲，平均（6.8±2.5）歲；平均體質(zhì)量（22±2.2）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法兩組患兒常規(guī)術(shù)前肌注魯米那2mg/kg、阿托品0.02 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測血壓（BP）、脈搏（R）、心電圖（EKG）、氧飽和度（SPO2）。均肌注氯胺酮和咪達(dá)唑侖復(fù)合液0.13ml/kg（復(fù)合液配制：15 mg/3 ml咪達(dá)唑侖與100 mg/2 ml氯胺酮混合共5 ml）基礎(chǔ)麻醉，患兒入睡后再行臂叢阻滯。觀察組：患兒取仰臥體位，頭偏轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露患側(cè)的頸部，在美國GEVolusonE8型多功能彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)下，7.5～10Hz線陣探頭在患肢鎖骨上獲取臂叢神經(jīng)橫切面及縱切面的圖像，在此清晰定位神經(jīng)血管情況下，碘伏消毒，局部麻醉，穿刺針緩慢進(jìn)針，避開血管到達(dá)鞘內(nèi)，在確保未刺入血管的情況下，將麻藥少量分次注入，直至在超聲下顯示神經(jīng)完全浸潤。對(duì)照組連接德國貝朗公司生產(chǎn)的STIMUPLEX-DIG型神經(jīng)刺激儀，進(jìn)針點(diǎn)附近貼一普通電極，與刺激儀正極相連，用帶絕緣外套的一次性專用針頭聯(lián)于刺激儀負(fù)極，接好注射器。注射器內(nèi)先抽好局部麻醉藥物。根據(jù)體表標(biāo)志，在前斜角肌和中斜角肌之間進(jìn)針，進(jìn)針后調(diào)整刺激儀電流為1mA，頻率為50Hz，緩慢進(jìn)針，當(dāng)上肢肌肉（主要為三角肌、二頭肌）出現(xiàn)節(jié)律性收縮時(shí)，固定針頭，電流調(diào)低至0.4mA仍有肌肉收縮，回抽無血、無液，注射麻醉藥物（1%利多卡因和0.1%丁卡因混合液）1 ml/kg。

1.3觀察指標(biāo)（1）阻滯操作完成時(shí)間。（2）麻醉起效時(shí)間：以針尖刺皮膚無體動(dòng)為阻滯起效時(shí)間。（3）麻醉阻滯優(yōu)良率，優(yōu)：切皮及術(shù)中患兒安靜無痛，無任何體動(dòng)，順利完成手術(shù)；良：術(shù)中輕微體動(dòng)，靜脈追加部分配好的基礎(chǔ)麻醉藥后患兒安靜，可完成手術(shù)；無效：術(shù)中從切皮開始即體動(dòng)明顯，追加基礎(chǔ)麻醉藥無效，需改用全身麻醉，阻滯優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)患兒的臨床癥狀及臨床化驗(yàn)檢查記錄不良反應(yīng)（Honer綜合征、局部麻醉藥毒性反應(yīng)、血腫及氣胸）的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組麻醉完成時(shí)間及麻醉起效時(shí)間均較對(duì)照組明顯短，觀察組用藥劑量較對(duì)照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。觀察組麻醉效果優(yōu)16例，良2例，優(yōu)良率100.00%；對(duì)照組優(yōu)11例，良3例，無效4例，優(yōu)良率77.78%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.50，P＜0.05）。對(duì)照組血腫3例，毒性反應(yīng)1例，交感神經(jīng)阻滯1例，不良反應(yīng)發(fā)生率27.78%；觀察組無不良反應(yīng)發(fā)生；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.81，P＜0.05）。

3　討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在成人中具有麻醉效果確切、操作簡單等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。大多數(shù)上肢手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)部位和是否應(yīng)用止血帶可選擇不同路徑的臂叢神經(jīng)阻滯。上臂、肩部和肩關(guān)節(jié)主要由C5、C6脊神經(jīng)支配，單獨(dú)經(jīng)肌間溝臂叢阻滯可滿足手術(shù)要求。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯是盲探式操作，阻滯成功依賴于患者的合作及能否及時(shí)準(zhǔn)確敘說異感等因素。小兒患者由于恐懼、哭鬧及配合不佳等原因，難以準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)，也容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷和刺破血管致頸部血腫［1］，局部麻醉藥誤入血管引起局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及患兒生命。采用神經(jīng)刺激儀定位進(jìn)行臂叢麻醉，成功率高［2］，但其穿刺仍有盲目性，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的青年麻醉醫(yī)師免不了反復(fù)穿刺，也不能完全避免刺破血管。臨床中在神經(jīng)刺激儀定位下臂叢阻滯，仍有阻滯不全發(fā)生。神經(jīng)刺激儀的電流對(duì)神經(jīng)本身有損傷［2］，有實(shí)驗(yàn)已證實(shí)用20mA的電流直接刺激神經(jīng)引起外周神經(jīng)電損傷；刺激針直接刺入臂叢神經(jīng)也不能完全避免。

表1　兩組麻醉完成時(shí)間、麻醉藥用量及麻醉起效時(shí)間比較

相對(duì)而言，在彩色超聲設(shè)備定位下，能夠清晰顯現(xiàn)出血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對(duì)于肥胖或畸形患者也可以降低穿刺針損傷神經(jīng)、血管以及刺入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)，亦避免了麻醉藥物注入神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)，有效避免頭痛、頭暈及耳鳴等中樞神經(jīng)中毒癥狀及血壓異常、心率異常等外周系統(tǒng)中毒反應(yīng)［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)［5］，超聲定位運(yùn)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，能更加清楚的在麻醉時(shí)定位神經(jīng)及血管。B超在手術(shù)室的運(yùn)用為臂叢神經(jīng)阻滯定位提供了客觀依據(jù)，根據(jù)超聲引導(dǎo)隨時(shí)可調(diào)整進(jìn)針路徑，直視操作，穿刺針可避開血管，減少局部麻醉藥誤入血管引起的中毒反應(yīng)和局部血腫的發(fā)生。在直視下根據(jù)局部麻醉藥在臂叢神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，調(diào)整局部麻醉藥的用量，提高阻滯的成功率。作為護(hù)理人員，應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師做好患者的安撫，保證液體的通暢，并做好監(jiān)護(hù)工作。

本研究顯示，超聲定位下行小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠明顯改善麻醉效果，減少麻醉完成時(shí)間、麻醉藥物用量及麻醉起效時(shí)間，降低麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］蔣智東，吳新民.神經(jīng)刺激器在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（3）:132.

［2］孫廣運(yùn)，舒運(yùn)兵，周力平，等.神經(jīng)刺激器在110例小兒臂叢麻醉中的應(yīng)用［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，21（1）:51-52.

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［5］GeiserT，LangD，NeuburgerM，etal.Perivascular brachial plexus block.Ultrasound versusnervestimulator［J］.Anaesthesist，2011，60（7）:617-624.

（本文編輯：陳志翔）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.039

R614

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2016-01-10