胃癌根治切除聯合膽囊切除的效果分析

熊聰

胃癌根治切除聯合膽囊切除的效果分析

熊聰

目的探討胃癌根治切除聯合膽囊切除的效果。方法694例胃癌患者中614例胃癌患者（對照組）行胃癌根治切除術，80例胃癌合并膽囊疾病患者（觀察組）行胃癌聯合膽囊同時切除。比較兩組手術時間、術中出血量、術后3d引流量及住院時間等指標，比較兩組術后并發癥發生情況。結果觀察組手術時間較對照組長（P＜0.05），術中出血量、術后3d引流量及住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術后并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），5年生存率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論對于合并膽囊疾病的胃癌患者，行胃癌聯合膽囊同時切除是安全有效的，值得臨床推廣和應用。

胃腫瘤；癌；胃癌根治術；膽囊切除

胃癌是臨床最為常見的惡性腫瘤之一，目前主要采用手術治療方法［1］。標準胃癌根治術使患者的術后生存率顯著提高，術后生存時間明顯延長，而如何減少其遠期術后并發癥是目前臨床研究的熱點［2］。膽囊結石是胃癌根治術后常見的并發癥之一，發生率約為17.5%，大約6%的胃癌患者行根治術后因膽囊結石而需再次手術［3］，多次手術增加了患者的痛苦，并可能導致術后并發癥的發生率增高。本研究擬探討胃癌根治切除聯合膽囊切除的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年11月到2014年10月浙江衢化醫院收治的胃癌患者694例，術前均經胃鏡活檢確診為胃癌，均行腹部B超和CT評估膽囊情況，并排除腹部手術史、合并嚴重內科疾病患者。其中男452例，女242例；年齡26～83歲，平均（59.8±11.5）歲。

按手術方式的不同將694例患者分為觀察組及對照組。觀察組80例，其中男51例，女29例；年齡26～83歲，平均（57.8±12.3）歲；TNM分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期39例，Ⅲ期33例；合并膽囊結石24例，慢性膽囊炎56例；行胃癌根治切除聯合膽囊切除術。對照組614例，其中男411例，女203例；年齡26～83歲，平均（60.9±11.1）歲；TNM分期為Ⅰ期63例，Ⅱ期310例，Ⅲ期241例；行單純胃癌根治術。兩組除膽囊疾病分布外，其余一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情簽署同意書。

1.2手術方法兩組患者均行氣管插管麻醉，在全身麻醉下進行手術。觀察組行遠端胃癌根治術42例，近端胃癌根治術33例，全胃切除5例，術中同時切除膽囊。對照組行遠端胃癌根治術336例，近端胃癌根治術246例，全胃切除術32例。術后根據患者情況行常規化療［4］。

1.3觀察指標（1）觀察兩組手術時間、術中出血量、術后3d引流量及住院時間等圍手術期指標。（2）比較兩組術后并發癥（包括肺部并發癥、切口并發癥及術后胃腸功能紊亂等）發生情況。

1.4術后隨訪對兩組患者術后均進行隨訪，術后第1～2年每3個月隨訪1次，2年后每年隨訪2次。隨訪至患者死亡或截至2016年2月。

1.5統計方法數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1圍手術期觀察指標比較兩組手術時間差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量、術后3d引流量及住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1　兩組圍手術期觀察指標比較

2.2術后并發癥發生情況比較對照組術后發生肺部并發癥38例（6.2%），切口并發癥42例（6.8%），術后胃腸功能紊亂26例（4.2%），其他21例（3.4%）；觀察組術后發生肺部并發癥5例（6.3%），切口并發癥3例（3.8%），術后胃腸功能紊亂5例（6.3%），其他4例（5.0%）；兩組術后并發癥發生情況差異無統計學意義（X2=2.180，P＞0.05）。

2.3隨訪情況兩組694例患者中658例患者隨訪較好，隨訪率為94.8%；其中觀察組76例，對照組582例。截止2016年2月，觀察組5年生存率為47.5%，對照組5年生存率為49.2%，差異無統計學意義（X2=0.082，P＞0.05）。

3　討論

研究表明，胃癌根治術后膽囊結石發病率顯著增高，其原因為膽囊的神經纖維由迷走神經前干的交感纖維以及位于平滑肌肌層和黏膜下層的自主神經叢支配，胃癌根治術中需離斷迷走神經，導致膽囊收縮乏力，縮膽囊素的分泌減少，膽汁排空延緩［5］。并且胃癌根治術需行淋巴結清掃，可能會損傷支配膽汁分泌的神經纖維，使膽汁分泌更為困難。此外，胃癌根治術后需行消化道重建，如食管空腸Roux-en-Y吻合、畢Ⅱ氏吻合等，食物不再經過十二指腸，食物對十二指腸的刺激減少，無法刺激膽囊收縮素的分泌，膽囊收縮功能下降，膽囊結石的發病風險增高［6-7］。胃癌根治術后存在局部的炎性刺激，可能會導致膽囊周圍組織粘連，影響膽汁排泄。以上這些因素綜合作用加重了膽汁的淤積，最終導致膽囊結石、急慢性膽囊炎等膽囊疾病的發生。

相關文獻報道表明，大約6%的胃癌患者術后因膽囊結石需再次手術［3］，對于術前合并膽囊結石、膽囊炎的患者，胃癌根治術后因膽囊疾病需再次手術的患者高達30%［8］，再次手術的比例明顯升高。由于胃癌根治術行淋巴結清掃，致使纖維組織增生，局部粘連，再次手術膽囊三角游離較為困難，其手術風險是胃癌聯合膽囊同時切除的15倍，同時也會使患者承受更多的痛苦。故對術前合并膽囊結石、膽囊炎反復發作的胃癌患者行胃癌聯合膽囊同時切除是必要及合理的。Bemini等［9］研究多中心的隨機對照實驗發現，胃癌患者聯合膽囊同時切除并不會增加圍手術期的并發癥發生率及病死率，其遠期效果尚不明確。本研究結果表明，觀察組手術時間較對照組長，但術中出血量、術后3d引流量及住院時間差異無統計學意義（均P＞0.05），術后并發癥發生情況差異亦無統計學意義（P＞0.05）。本研究中觀察組5年生存率為47.5%，對照組為49.2%，與彭建軍等［10］報道的我國胃癌5年生存率相似。

筆者在行胃癌聯合膽囊切除術中總結了一些經驗：（1）對于胃癌未侵犯漿膜或病灶局限于胃壁時，可先切除膽囊或在清掃十二指腸韌帶周圍的淋巴組織時行膽囊切除；（2）對于胃癌侵犯漿膜或侵犯胃壁時，完成胃部手術后以蒸餾水沖洗腹腔再行膽囊切除。

綜上所述，對于合并膽囊疾病的胃癌患者行胃癌聯合膽囊同時切除是安全有效的，值得推廣和應用。

［1］高玉海，武健.膽囊疾病與胃癌發病的臨床分析［J］.瀘州醫學院學報，2014，37（2）:217-219.

［2］何磊，文剛，涂從銀，等.67例胃癌合并膽囊結石同期手術的可行性分析［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（2）:146-147.

［3］Gllen S，Michalski CW，Schuster T，et a1. SimultaneousIncidentalcholecystectomy during gastric esophageal resection:systematic analysis of risks and benefits［J］. World J Surg，2010，34（5）:1008-1014.

［4］Bao W，Fu HJ，Jia LT，et al.HER2-mediated upregulation of MMP-1 is involved in gastric cancer cell invasion［J］.Archives of Biochemistry and Biophysics，2010，499（1/2）:49-55.

［5］劉洪.膽結石及膽囊切除與胃癌發生的關系［J］.實用癌癥雜志，2014，（11）:1433-1435.

［6］WuH，Xue R，Tang Z，et al.Metabolomic investigationofgastriccancertissue using gas chromatography/mass spectrometry［J］. Analyticalandbioanalyticalchemistry，2010，396（4）:1385-1395.

［7］張國敬，李若彤，趙智成，等.胃癌根治切除聯合膽囊切除的可行性研究［J］.中華普通外科雜志，2016，31（1）:40-42.

［8］Laberge SL，Yang JC，Wu JM，et a1. Combinedcholeeystectomyingastriccancer surgery［J］.Int JSurg，2013，11（4）:305-308.

［9］Bemini M，Bencini L，Saechetti R，et a1. The cholegas study:safety of prophylactic cholecysteetomyduringgastreetomyforcancer:preliminary results of a muhicentric randomized clinical trial［J］.Gastric Cancer，2013，16（3）:370-376.

［10］彭建軍，吳愷明，袁玉杰，等.不同部位胃癌患者的臨床病理特點和預后［J］.中華普通外科雜志，2015，30（2）:92-95.

（本文編輯：鐘美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.025

R735.2

A

1671-0800（2016）09-1176-03

324002浙江省衢州，浙江衢化醫院

熊聰，Email：21967658@qq.com

2016-04-02