雙Endobutton鋼板修復治療Rockwood III度及以上肩鎖關節脫位療效分析

俞沖

雙Endobutton鋼板修復治療Rockwood III度及以上肩鎖關節脫位療效分析

俞沖

目的探討雙Endobutton鋼板治療RockwoodIII度及以上肩鎖關節脫位的療效。方法56例RockwoodIII度及以上肩鎖關節脫位的患者，采用雙Endobutton鋼板進行喙鎖韌帶重建治療，觀察其療效。結果56例患者均獲隨訪，隨訪期為6～19個月，術前及末次隨訪結果顯示，Constant-Murley總評分及各分項評分手術前后差異均有統計學意義（均P＜0.01）。末次隨訪時采用Lazzcano評價療效，優40例，良14例，差2例，優良率96.4%。結論雙Endobutton鋼板固定修復治療RockwoodIII度及以上肩鎖關節脫位，術后關節功能恢復良好。

肩鎖關節脫位；Endobutton鋼板

肩鎖關節損傷是一類常見損傷，發病率為3‰～4‰，尤以年輕男性高發［1］；直接和間接暴力都會引起肩鎖關節損傷［2］。目前臨床上對于Rockwood I～II度肩鎖關節脫位損傷行保守治療的意見較為統一，而對于III度損傷應行保守還是手術治療仍存在爭議［3］。Steven［4］在2007年報道用雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，取得滿意效果。近年來，杭州市蕭山區中醫院采用雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶治療修復Rockwood III度及以上肩鎖關節脫位，效果滿意。報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2009年3月到2014年4月杭州市蕭山區中醫院收治肩鎖關節脫位患者56例，男26例，女30例；年齡34～52歲，平均（42.5±3.6）歲；損傷原因為車禍傷19例，墜落傷15例，跌傷22例。按照Rockwood分型，Ⅲ型33例，Ⅳ級及以上23例。所有患者均為閉合性骨折，受傷時間3～14d，平均7 d；均未合并血管神經損傷，受傷至手術時間4～19 d，平均7d?；颊咝g前常規均采用肩鎖關節Zanca位攝片［5］。

1.2手術方法患者采用全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，取沙灘椅位。用手術標記筆勾繪出肩鎖關節和喙突。將頭偏向健側，在鎖骨上分別取兩個小切口，取鎖骨喙突矢狀位垂線部長約1.5cm橫行切口及鎖骨肩峰部約2 cm切口。在喙突前方取2.0 cm縱行切口。先暴露肩鎖關節，可以觀察到肩鎖韌帶完全撕裂，清理肩鎖關節間隙破碎的軟骨盤。將肩鎖關節復位后，用2 mm直徑的克氏針從肩胛骨肩峰端至鎖骨肩峰端暫時固定。從喙突前方切口進入暴露喙突，用骨膜剝離子仔細將其周圍的軟組織推開，注意不要損傷喙突內側重要血管。以通過膝關節交叉韌帶瞄準器自鎖骨上向喙突基底部打入導針，電透后位置理想，用4.5 mm的空心鉆擴孔，然后用測深器測量從鎖骨表面到喙突底部的長度，據此選擇合適的袢鋼板。取2條跟腱縫合線穿過袢鋼板備用。袢一側用雙股跟腱縫合線線穿過作為牽引線。取硬膜外導針穿雙股直徑0.4 mm鋼絲從鎖骨和喙突預鉆的孔道進行引導，使鋼板橫于喙突的下表面。另取一不帶袢鋼板，將中間2孔用雙股跟腱線線穿過，然后將Endobutton鋼板橫穿過袢的下方。打結固定。在Endobutton鋼板外側1.0cm處鎖骨開孔將原預留在喙突下表面的雙股跟腱線分別從開孔處及其前方引出打結固定。然后再將該線與鎖骨上鋼板的第一條引導線打結。使修復后成為穩定的三角形形態。

1.3術后處理術后功能鍛煉可以采用口服或靜脈藥物等方法鎮痛，2周內給予頸腕吊帶懸吊保護。術后第2天疼痛緩解后開始進行肩關節鐘擺鍛煉；術后2周開始被動外展、前屈鍛煉，范圍不超過90°；2周后開始主動外展、上舉及旋轉功能鍛煉；6周內逐漸達到全范圍肩關節活動；術后8周內避免提拉重物。

1.4術后隨訪及觀察方法術后通過電話調查和門診復查進行隨訪。術后3d及6個月分別攝標準的Zanca位片。根據Constant-Murley［6］和Lazzcano標準評分［7］評價患者功能恢復情況，Constant-Murley評分包括疼痛、日?；顒?、患側手能達到位置、肩關節外展、肩關節前屈、肩關節外旋、肩關節內旋及力量測試8項。Lazzcano標準：優，肩部無疼痛，上肢有力，肩關節活動正常，恢復原工作；良，肩關節活動有輕度疼痛，患肢比較有力，肩關節活動接近正常，外展、上舉達不到180°；差，活動時疼痛，肩關節活動時明顯障礙、力量減弱。

1.5統計方法數據采用SPSS19.0統計軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

56例患者均獲隨訪，隨訪期為6～19個月，平均13個月。術前及末次隨訪結果顯示，Constant-Murley總評分及各分項評分手術前后差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表1。末次隨訪時采用Lazzcano評價療效，優40例，良14例，差2例，優良率96.4%。術后均未出現傷口感染，由于較早行功能鍛煉，所有患者均未出現肩關節粘連。

表1　手術前后Constant-Murley評分比較（=56）分

3　討論

肩鎖關節是一個微動而不穩定的關節，是一個平面關節，可做各方向的微動運動。Saier等［8］研究發現，重建肩鎖韌帶和喙鎖韌帶對肩關節的水平穩定性至關重要。Sewell等［9］研究發現，無論是輕微還是顯著應力移位，肩鎖韌帶都是對抗向后移位和向后軸向移位的有效力量，在切斷肩鎖關節囊后，鎖骨將發生100%前、后移位。Modi等［10］通過對比不同的手術方式治療肩鎖關節脫位的療效后認為，無論采用自體或人工材料，肩關節韌帶的解剖修復對手術效果至關重要，因為它對維持肩關節的水平和垂直穩定性起著重要作用。

目前肩鎖關節脫位手術治療的方法很多，但保持滿意復位的手術方法必須滿足以下條件：（1）清除肩鎖關節內的瘢痕組織及軟骨碎片，達到有效復位；（2）重建肩關節的縱向與水平穩定；（3）施行可靠的固定直至修復的韌帶牢固愈合。Rockwood發現上肢在完全或接近完全上舉時，鎖骨會有40°～50°的向上旋轉和肩胛骨的同步的下旋，這種現象被定義為鎖骨肩胛骨的節律運動［11］。克氏針、Bosworth螺釘或者是鉤鋼板等剛性固定，往往犧牲了肩鎖關節的活動。術后隨著上肢的反復上舉，內固定物在周期性載荷的作用下會出現很多并發癥，比如克氏針游走至頸部甚至胸腔、固定喙鎖的Bosworth釘松動退釘，鎖骨鉤鋼板則會引起肩關節僵硬、肩峰撞擊、骨溶解和應力骨折等一系列問題［12］。

筆者采用雙Endobutton鋼板錐狀韌帶與斜方韌帶重建固定，重建了肩關節的縱向與水平穩定，可靠的固定，修復的韌帶牢固愈合。在維持復位的同時，允許鎖骨和肩胛骨在上肢上舉的過程中存在節律性運動，更符合肩鎖關節的生理，患者早期就能進行關節功能鍛煉，大大降低了關節粘連等風險及并發癥。

綜上所述，雙Endobutton鋼板錐狀韌帶與斜方韌帶重建固定為肩鎖關節提供臨時的穩定，為瘢痕愈合提供時間，是治療新鮮肩鎖關節脫位的理想方法。

［1］Salter EG，Nasca R，ShelleyB.Anatomical observations on the acromioclavicular joint and supporting ligaments［J］.Am J Sports Med，1987，15（3）:199-206.

［2］Debski RE，Parsons IM，Fenwiek J，et a1.

Ligamentmechanicsduringthreedegreeof freedom motion at the acromioclavicular joint［J］.AnnBiomedEng，2000，28（6）:612-618.

［3］Nissen CW，Chatterjee A.Type III acromioclavicularseparation:Resultsofarecent surveyonitsmanagement［J］.AmJOrthop，2007，36（2）:89-93.

［4］Steven S.Double Endobutton technique for repair of complete acromio-clavicular jointdislocations［J］.TechniquesinShoulder &Elbow Surgery，2007，8（4）:175-179.

［5］Tauber M，Koller H，Hitzl W，et al.Dynamic radiologic evaluation of horizontal instabilityinacuteacromioclavicular joint dislocations［J］.Am J Sports Med，2010，38（6）:1188-1195.

［6］Constant CR，MurleyAH.A clinical methodof functional assessment of the shoulder［J］.ClinOahopRelatRes，1987，214:160-164.［7］Neviaser JS.Acromioelavicular dislocation treated by transference of the coracoacromial ligament:a long-term follow up in a series of 112 cases［J］.Clin Orthop Relat Res，1968，58:57-68

［8］Saier T，Venjakob AJ，Minzlaff P，et al. Valueofadditionalacromioclavicularcerclage forhorizontalstabilityincompleteacromioclavicular separation:a biomechanical study［J］.J KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2015，23（5）:1498-1505.

［9］Sewell MD，Al-Hadithy N，Le Leu A，et al.Instabilityof thesternoclavicular joint: current concepts in classification，treatmentandoutcomes［J］.BoneJointJ，2013，95（6）:721-731.

［10］Modi CS，Beazley J，Zywiel MG，et al. Controversiesrelatingtothemanagementof acromioclavicular joint dislocations［J］.Bone Joint J，2013，95（12）:1595-1602.

［11］Nissen CW，Chatterjee A.Type III acromioclavicular separation:Results of a recent survey on its management［J］.Am J Orthop，2007，36（2）:89-93.

［12］Athanasios K，Andreas M，Constantinos D，et al.Results using the AO hook plate for dislocation of the acromioclavicular joint［J］.Expert Rev Med Device，2008，5（5）: 567-572.

（本文編輯：鐘美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.029

R684.7

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2015-08-11