喉返神經顯露在甲狀腺手術中的臨床效果觀察

江蘇省張家港市中醫醫院(張家港215600)

顧瑞香 徐 鑫

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喉返神經顯露在甲狀腺手術中的臨床效果觀察

江蘇省張家港市中醫醫院(張家港215600)

顧瑞香 徐 鑫

目的：探討喉返神經顯露在甲狀腺手術中的臨床效果。方法：112例甲狀腺手術患者,根據術中喉返神經是否顯露分為顯露組(64例)和未顯露組(48例)；術中根據患者病變范圍的不同進行廣泛性切除手術或保守性切除手術。 結果：112例中術后發生暫時性喉返神經損傷9例(8.0%)，其中顯露組患者4例(44.4%)，未顯露組患者5例(55.6%)；術后發生永久性喉返神經損傷4例(3.6%)，均為未顯露組患者。未顯露組患者喉返神經損傷的發生率高于顯露組(P<0.05)。結論：喉返神經顯露在甲狀腺手術中具有較好的臨床效果，能夠顯著降低喉返神經損傷的風險。

喉返神經(RLN)損傷是甲狀腺手術中較為常見且嚴重的并發癥之一。為了盡可能地不損傷喉返神經，目前臨床上較為認可的是進行甲狀腺手術操作時顯露患者的喉返神經，但同時也有部分專家學者認為過度的顯露喉返神經會使其損傷加劇[1]。為此，我們對2013年1月至2015年9月期間收治的112例甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討喉返神經顯露在甲狀腺手術中的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 112例甲狀腺手術患者,男42例,女70例,年齡20～71歲,平均年齡42.1±8.6 歲。根據患者術中喉返神經是否顯露分為顯露組(64例)和未顯露組(48例),根據患者病變范圍的不同對患者進行廣泛性切除手術或保守性切除手術。兩組患者的性別、年齡和病情種類比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(例)

2 手術方法 112例患者均采用氣管內全身麻醉,根據病變范圍不同及結節腫塊大小不同選擇不同的切除方式。對于甲狀腺巨大的良性腫塊和惡性腫瘤等實施甲狀腺葉全切除術或者甲狀腺全切除術；對于單個甲狀腺小結節直徑小于3 cm的良性腫塊和甲狀腺峽部的良性腫塊實施次全切除或者部分切除。本次研究中凡甲狀腺全切除和近全切除以及甲狀腺葉切除均歸類為廣泛性甲狀腺切除術，而次全切除和部分切除則歸類為保守性甲狀腺切除術。對于64例顯露組患者選擇3種路徑顯露喉返神經，其中包括甲狀軟骨下角徑路和甲狀腺下動脈徑路以及甲狀腺下三角徑路[2]。對于48例非顯露組患者則根據常規實施甲狀腺手術,并盡可能地保護喉返神經不受損傷。

3 評估指標 甲狀腺手術之前48 h以及手術之后1周內對患者進行常規喉鏡檢查，凡術前雙側聲帶運動均正常且無聲音嘶啞現象而術后出現手術側聲帶固定于旁中位且聲音嘶啞的患者均診斷為喉返神經受到損傷[3-4]。喉返神經損傷患者中術后6月內恢復正常者歸類為暫時性損傷，凡手術后超過6月仍然未能恢復正常的患者則歸類為永久性損傷[5]。

4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統計學處理,計數資料之間對比采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

顯露組64例患者總共顯露喉返神經98條，發現2例喉不返神經。112例患者中術后發生暫時性喉返神經損傷9例，其中顯露組4例，未顯露組5例；術后發生永久性喉返神經損傷4例，均為未顯露組患者，未顯露組患者喉返神經損傷的發生率高于顯露組(P<0.05)。術后觀察發現，所有喉返神經損傷均發生于單側且均表現為程度不同的聲音嘶啞和飲水嗆咳，兩組患者均未出現呼吸困難和窒息的臨床表現。見表2。

表2 兩組患者及不同手術方式喉返神經損傷情況(例)

討 論

自從1938年有外國學者報道了在對患者行甲狀腺手術時顯露喉返神經可以有效降低喉返神經損傷的風險之后，關于臨床上是否需要常規顯露喉返神經的問題一直存在廣泛的爭議[6]。許多學者認為在對患者進行喉返神經顯露的操作過程中就有極大可能造成喉返神經損傷，因為過多的剝離喉返神經可能會增加手術之后的組織黏連和瘢痕的形成而牽拉或壓迫到喉返神經；但是大部分學者則認為臨床上喉返神經變異較多,在對患者進行手術時顯露喉返神經是對其最好的保護方法，因為手術操作可以在直視下進行,就可以大大地預防和減少喉返神經損傷的發生[7]。

本組112例行甲狀腺手術后13例出現了喉返神經損傷,損傷率為11.6%；所有損傷患者中顯露組患者占30.8%(4例),并且4例顯露組患者均為暫時性喉返神經損傷,未出現永久性損傷情況,而未顯露組喉返神經損傷患者則占總數的60.2%(9例)，其中暫時性喉返神經損傷5例(55.6%),永久性喉返神經損傷4例(44.4%)；兩組9例暫時性喉返神經損傷患者中,有6例(66.7%)是行廣泛性切除術,另外3例(33.3%)則行保守性切除術，而4例永久性損傷患者均行廣泛性切除術。周博等[8]認為：甲狀腺手術時顯露喉返神經能有效降低喉返神經的損傷率,并且隨著患者手術范圍的增大其喉返神經損傷的風險也將越大。對于顯露喉返神經仍然有損傷情況出現的患者,我們認為其原因可能為：①進行甲狀腺手術時分離過多，造成了營養神經的血管網損傷；②手術時對喉返神經的變異和異位認識不充分，盲目鉗夾或過分牽拉喉返神經；③手術后的積血形成和組織腫脹使得喉返神經被壓迫或者牽拉；④手術時超聲刀或電刀對神經造成熱力損傷等。故甲狀腺手術中應盡可能避免過度分離氣管食管溝，熟練掌握喉返神經的正確顯露位置以及甲狀腺的解剖層次，并且熟悉3條探查喉返神經的路徑，操作輕柔從容面對等，可減少喉返神經損傷的發生。

綜上所述，喉返神經顯露在甲狀腺手術中具有較好的臨床效果，能夠顯著降低喉返神經損傷的風險。

[1] 吳寶潮,金 良,王德志，等.甲狀腺術中顯露喉返神經的臨床價值[J].安徽醫藥,2014,32(12):2329-2330,2331.

[2] 張波濤,蔡嬋艷.甲狀腺手術中顯露喉返神經對預防喉返神經損傷的研究[J].局解手術學雜志,2015,33(5)：539.

[3] 胡木茍.甲狀腺手術中顯露喉返神經的臨床意義[J].醫學信息,2013,27：528-528.

[4] Domoslawski P,Lukienczuk T,Kaliszewski K. Safety and current achievements in thyroid surgery with neuromonitoring[J].Adv Clin Exp Med,2013,22(1)：336-369.

[5] 姚永庭.顯露喉返神經在高風險甲狀腺手術中對喉返神經保護作用[J].中國普通外科雜志,2015,24(5)：756.

[6] 蔡享道,彭家群,魏 東,等.顯露喉返神經在甲狀腺切除術中的臨床價值[J].浙江臨床醫學,2015,22(8)：1373-1375.

[7] 張 濱,連凌云,李小毅,等.甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷原因分析及功能保護[J].陜西醫學雜志,2013,42(3)：334-336.

[8] 周 博,陳妮娜,崔振英,等.甲狀腺手術中喉返神經的顯露與保護分析及個性化治療[J].陜西醫學雜志,2012,41(3)：316-318.

(收稿：2016-04-11)

甲狀腺疾病/外科學 甲狀腺切除術/方法 喉返神經損傷/預防與控制

R653

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.015